●王 付

中藥“十八反”配伍禁忌之說(shuō)古已有之，如王懷隱和張子和分別在《太平圣惠方》《儒門(mén)事親》中闡述了中藥“十八反”屬于配伍禁忌，但其二者在臨床中卻使用中藥“十八反”配伍禁忌用藥進(jìn)行組方治病。這種前后自相矛盾的言論竟然被當(dāng)今諸多研究中藥配伍禁忌者視為準(zhǔn)則、視為法規(guī)、視為典范[1]。為此，筆者試從理論溯源及臨床經(jīng)方合方治驗(yàn)來(lái)探討“十八反”配伍禁忌的不合理性。

1 《神農(nóng)本草經(jīng)》論述“相反”的基本含義

研究中藥只有從最具有權(quán)威的著作《神農(nóng)本草經(jīng)》中深入研究與探索，才能得出正確的結(jié)論?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》雖然提出了“相反”一詞，但沒(méi)有明確論述“相反”用藥的基本概念。據(jù)考證，“相反”用藥包含寒熱藥相反、補(bǔ)瀉藥相反、升降藥相反、收散藥相反等。究竟《神農(nóng)本草經(jīng)》中所提出的“相反”的基本概念是什么？迄今為止，仍然沒(méi)有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)和結(jié)論。為何《神農(nóng)本草經(jīng)》中提出“相反”用詞？一般情況下，簡(jiǎn)單的常見(jiàn)病是不需要用“相反”藥就能取得預(yù)期治療效果的。若病僅僅是單一的熱證，就用清熱藥，沒(méi)有必要再用散寒藥；若病是單一的寒證就用散寒藥，沒(méi)有必要再用清熱藥；若病是單一的虛證就用補(bǔ)虛藥，沒(méi)有必要再用瀉實(shí)藥；若病是單一的實(shí)證就用瀉實(shí)藥，沒(méi)有必要再用補(bǔ)虛藥。然而，辨治復(fù)雜難治性疾病就必須用“相反”藥才能取得最佳治療效果，如病人既有嘔吐又有下利，選方用藥既要用降泄藥（即止嘔藥）又要用升舉藥（即止瀉藥)。再如單一的虛證比較少，而虛中夾實(shí)或?qū)嵵袏A虛者則比較多；單一的熱證比較少，熱證夾寒比較多；單一的寒證比較少，寒證夾熱比較多。這就要求在臨床中辨治復(fù)雜多變的病變只有選用“相反”藥物，才能取得最佳治療效果?？梢?jiàn)，《神農(nóng)本草經(jīng)》論述的“相反”是針對(duì)辨治常見(jiàn)病的基本知識(shí)，必須結(jié)合臨床全面研究、深入領(lǐng)會(huì)，才能學(xué)好用活中藥“十八反”配伍用藥，才能在臨床治病中取得最佳療效。

2 中藥“十八反”配伍禁忌的理論溯源及其荒謬之處

中藥“十八反”配伍禁忌的言論源于金元時(shí)期張子和的《儒門(mén)事親》。雖然早于張子和之前還有陶弘景、王懷隱等人提出相反用藥，但陶弘景和王懷隱都沒(méi)有明確提出中藥“十八反”用詞。

南北朝梁代陶弘景在《本草經(jīng)集注》中提出“烏頭反半夏、栝蔞、貝母、白蘞、白及，甘草反海藻、甘遂、大戟、芫花，藜蘆反細(xì)辛、芍藥、五參”。但陶弘景并沒(méi)有指明中藥“相反”的基本概念以及“相反”用藥在臨床中能否配伍應(yīng)用。因陶弘景研究中藥的重點(diǎn)是研究單味中藥治病的基本作用，故其并沒(méi)有全面而深入地從臨床治病中研究中藥配伍理論體系。至于陶弘景在臨床中是否用過(guò)烏頭配半夏、甘草配海藻、藜蘆配人參等，因相關(guān)書(shū)籍中沒(méi)有記載其臨床治病案例，所以無(wú)法得出準(zhǔn)確的結(jié)論。

北宋王懷隱既是理論研究者又是臨床實(shí)踐者。王懷隱于《太平圣惠方·卷第二·分三品藥及反惡·藥相反》中說(shuō)：“烏頭反半夏、栝蔞、貝母、白蘞，甘草反大戟、芫花、甘遂、海藻，藜蘆反五參、細(xì)辛、芍藥?！笨赏鯌央[于《卷第二·諸疾通用藥·嘔吐》中的治嘔吐方中既用半夏又用附子；更如《卷第五·治脾臟冷氣攻心腹疼痛諸方》中的肉豆蔻散方中既用半夏又用附子；《卷第七·治腎臟虛損多唾諸方》中的人參散方中既用半夏又用附子；《卷第二·諸疾通用藥》治痰飲方中既用半夏又用烏頭。

金元時(shí)期張子和亦既是理論研究者又是臨床實(shí)踐者。張子和在《儒門(mén)事親》中繼承王懷隱《太平圣惠方》“烏頭反半夏栝蔞貝母白蘞，甘草反大戟芫花甘遂海藻，藜蘆反五參細(xì)辛芍藥”之說(shuō)并編寫(xiě)了“本草明言十八反，半蔞貝蘞及攻烏，藻戟遂芫俱戰(zhàn)草，諸參辛芍叛藜蘆”。自此“十八反”配伍禁忌就有了理論依據(jù)，當(dāng)今許多中醫(yī)書(shū)籍及教材中基本上都將此用藥配伍禁忌奉為圭臬。但其在《儒門(mén)事親》中通氣丸的組成（海藻、海帶、昆布、木通、甘草，以上各一兩；訶子、薄荷，以上各半兩；杏仁少許，煮，浸去皮尖，用之）中既用了海藻又用了甘草。

王懷隱、張子和雖然強(qiáng)調(diào)“十八反”配伍禁忌的理論重要性，但其二者在臨床治病中仍用“十八反”配伍用藥?？梢?jiàn)，其二者對(duì)于“十八反”配伍禁忌僅僅是理論上的認(rèn)識(shí)，但在臨床治病中卻是絲毫不避諱使用“十八反”配伍禁忌的。

3 古醫(yī)籍中運(yùn)用“十八反”中藥配伍辨治各科雜病情況

3.1 “十八反”中藥配伍在《傷寒雜病論》中的運(yùn)用作為一個(gè)中醫(yī)教學(xué)、科研及臨床工作者，應(yīng)該思考一個(gè)問(wèn)題，自從張仲景撰寫(xiě)的《傷寒雜病論》問(wèn)世至今，歷經(jīng)了近2000年的學(xué)術(shù)研究與發(fā)展，然而迄今為止，還沒(méi)有哪一個(gè)中醫(yī)名家在理論研究和臨床應(yīng)用方面能夠超越張仲景所撰的《傷寒雜病論》。只要學(xué)習(xí)和研究《傷寒雜病論》，就不難發(fā)現(xiàn)書(shū)中所載經(jīng)方用藥屬于所謂的“十八反”配伍禁忌用藥的情況比比皆是，如赤丸用烏頭配半夏，甘遂半夏湯用甘遂配甘草，附子粳米湯用附子配半夏等。

（1）甘遂配甘草。如甘遂半夏湯，藥用：甘遂大者，三枚（5g），半夏以水一升，煮取半升，去滓，十二枚（8g），芍藥五枚（15g），甘草炙，如指大一枚（3g）。

（2）烏頭配半夏。如赤丸，藥用：茯苓四兩（12g），烏頭炮，二兩（6g），半夏洗，四兩（12g），細(xì)辛一兩（3g）。

（3）附子配栝樓根。如栝樓瞿麥丸，藥用：栝樓根二兩（6g），茯苓三兩（9g），薯蕷三兩（9g），附子炮，一枚（5g），瞿麥一兩（3g）。

（4）附子配半夏。如附子粳米湯，藥用：附子炮，一枚（5g），半夏半升（12g），甘草一兩（3g），大棗十枚，粳米半升（12g）。

還有如小青龍湯，藥用：麻黃去節(jié)，三兩（9g），芍藥三兩（9g），細(xì)辛三兩（9g），干姜三兩（9g），甘草炙，三兩（9g），桂枝去皮，三兩（9g），五味子半升（12g），半夏洗，半升（12g）。方中雖無(wú)附子，但仲景在煎藥服藥法中提出“……若噎者，去麻黃，加附子一枚，炮”，明確指出小青龍湯根據(jù)治病需要是完全可以用附子的[2]。

《傷寒雜病論》是臨床治病之典范，非用《傷寒雜病論》理論指導(dǎo)臨床治病則很難取得最佳效果?？伞秱s病論》中卻頻繁使用“十八反”配伍禁忌用藥，所以“十八反”配伍禁忌是沒(méi)有臨床之根據(jù)的。

3.2 “十八反”中藥配伍在《千金要方》《景岳全書(shū)》等書(shū)中的運(yùn)用歷代有諸多醫(yī)家如孫思邈、張景岳等在臨床治病過(guò)程中常常用“十八反”配伍用藥辨治各科雜病。

孫思邈《千金要方·卷十八》中設(shè)大五飲丸，方中既用人參、苦參、細(xì)辛、芍藥配藜蘆，又用半夏、貝母、栝樓根配附子，還用甘遂、大戟、芫花配甘草，一個(gè)方中用了“十八反”中的十二味藥。又在《千金翼方》中設(shè)大排風(fēng)散、大寬香丸，用烏頭配半夏、瓜蔞、貝母、白及、白蘞。

再者，張景岳在《景岳全書(shū)》中所設(shè)通氣散亦用藜蘆配玄參，還有諸多例子不再一一例舉。

4 從經(jīng)方合方治病中研究應(yīng)用中藥“十八反”配伍辨治各科雜病

《傷寒雜病論》理論是指導(dǎo)臨床治病用方的典范，而經(jīng)方治病的關(guān)鍵在于合方。對(duì)于復(fù)雜性疾病，運(yùn)用經(jīng)方合方中的“十八反”配伍進(jìn)行組方用藥是提高療效的核心。研究經(jīng)方合方中“十八反”配伍用藥必須從經(jīng)方配伍以及經(jīng)方合方中去研究，尤其是從經(jīng)方合方中提煉“十八反”用藥組方，形成四位一體的研究思維應(yīng)用方法，才能把研究及應(yīng)用經(jīng)方合方“十八反”用藥提高到新的里程碑、新的高度和新的視野。

所謂“十八”，即中醫(yī)治病配伍用藥的特有用語(yǔ)，并非數(shù)字局限于“十八”；所謂“反”，即從寒熱相反中思考問(wèn)題、從虛實(shí)相反中思辨問(wèn)題、從對(duì)立相反中分析問(wèn)題、從病藥相反中研究問(wèn)題、從正邪相反中解決問(wèn)題。研究“十八反”的核心是從特殊用藥中解決治病組方的特有思路與方法，是提高臨床治病水平、掌握其核心技術(shù)的關(guān)鍵。

4.1 從經(jīng)方用藥中研究“十八反”用藥《傷寒雜病論》260首方中既有“十八反”用藥，又有非“十八反”用藥。“十八反”用藥屬于特殊用藥，非“十八反”用藥屬于基本用藥?；居盟幨轻槍?duì)疾病采取的一般治療思維方法；特殊用藥是針對(duì)疾病采取的優(yōu)化治療思維方法。深入研究經(jīng)方合方中的“十八反”用藥，對(duì)提高臨床治病效率將起到舉足輕重的作用。

4.2 從經(jīng)方配伍中研究“十八反”用藥《傷寒雜病論》中甘遂半夏湯、赤丸、附子粳米湯、栝樓瞿麥丸以及小青龍湯加附子等方中均選用了“十八反”配伍用藥。對(duì)此張仲景是以舉例的形式闡述“十八反”配伍用藥是辨治常見(jiàn)病、多發(fā)病和疑難病的最佳選擇，為臨床治病組方用藥提供了基本準(zhǔn)則和最佳典范，為臨床治病選用“十八反”配伍組方用藥指明了方向。

4.3 從經(jīng)方合方中研究“十八反”用藥筆者在臨床治病過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，諸多常見(jiàn)病、多發(fā)病、疑難病若僅僅用一個(gè)經(jīng)方往往有其局限性，欲提高療效必須要重視經(jīng)方合方，而在經(jīng)方合方使用的過(guò)程中常常發(fā)現(xiàn)“十八反”用藥配伍能夠明顯提高治療效果。如辨治肌肉筋脈骨節(jié)病變用半夏瀉心湯與烏頭湯合方中既用半夏又用川烏；辨治心腦神經(jīng)血管病變用小柴胡湯與藜蘆甘草湯合方中既用人參又用藜蘆；辨治胸腔腹腔積液水氣病變用十棗湯與小柴胡湯合方中既用大戟、甘遂、芫花又用甘草；辨治糖尿病病變用半夏瀉心湯與腎氣丸合方中既用半夏又用附子。經(jīng)過(guò)臨床中數(shù)以萬(wàn)計(jì)的病例驗(yàn)證，發(fā)現(xiàn)運(yùn)用“十八反”用藥配伍能夠明顯提高治療效果，并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)“十八反”配伍用藥出現(xiàn)不良反應(yīng)[3-11]。

在臨床中單用一個(gè)經(jīng)方治病只是治病的基本思路和方法，選擇經(jīng)方合方則是提高臨床療效的最佳思路和方法，而實(shí)現(xiàn)運(yùn)用經(jīng)方治病取得最佳療效的核心是經(jīng)方合方中的“十八反”配伍用藥。如小柴胡湯與藜蘆甘草湯合方（方中人參配藜蘆）是辨治寒熱虛夾風(fēng)夾痰的最佳選擇；半夏瀉心湯與十棗湯合方（方中大戟、芫花、甘遂配甘草）是辨治寒熱虛夾水夾痰的最佳選擇；牡蠣澤瀉散與苓桂術(shù)甘湯合方（方中海藻配甘草）是辨治寒熱虛夾濕夾痰的最佳選擇；小青龍湯與四逆加人參湯合方（方中半夏配附子）是辨治心肺虛脫夾寒夾熱的最佳選擇；半夏瀉心湯與烏頭湯合方（方中半夏配烏頭）辨治肌肉關(guān)節(jié)寒熱虛夾痰夾瘀的最佳選擇。可見(jiàn)，在臨床中選擇經(jīng)方合方中的“十八反”配伍用藥是辨治各科常見(jiàn)病、多發(fā)病和疑難病的最佳方案。

4.4 從經(jīng)方合方中提煉“十八反”用藥組方治病組方用藥關(guān)鍵是擁有療效，提高療效的核心是經(jīng)方合方，而優(yōu)化經(jīng)方合方必須以提煉“十八反”用藥組方為切入點(diǎn)。根據(jù)臨床辨治常見(jiàn)病、多發(fā)病和疑難病選擇經(jīng)方合方“十八反”用藥治病的特殊性、針對(duì)性、切入性和療效性，以此組建藜蘆人參湯、藜蘆芍藥湯、藜蘆細(xì)辛湯、半夏烏頭湯、貝母烏頭湯、白斂烏頭湯、白及烏頭湯、栝樓烏頭湯、甘草甘遂湯、甘草大戟湯、甘草芫花湯、甘草海藻湯等，實(shí)現(xiàn)運(yùn)用經(jīng)方合方中“十八反”用藥組方取得最佳療效的目的，達(dá)到全面提升運(yùn)用經(jīng)方合方中“十八反”用藥組方的診治水平和診治技能。

5 客觀認(rèn)識(shí)“十八反”用藥中的毒性及運(yùn)用毒性藥治病

歷代很多人在解釋“相反”用藥時(shí)基本上都是通用“兩種藥物同用時(shí)發(fā)生劇烈的毒性反應(yīng)或副作用，稱(chēng)之為相反”。對(duì)此我們必須深入思考一個(gè)問(wèn)題，甘草是解百藥之毒的首選要藥，甘草的基本作用之一是可用于解大戟、甘遂、芫花之毒。結(jié)合當(dāng)今研究數(shù)據(jù)證實(shí)，服用任何毒性藥品都會(huì)進(jìn)入肝臟，肝臟一旦識(shí)別到藥品有毒性即在較短時(shí)間內(nèi)將肝臟中糖元轉(zhuǎn)換為葡萄糖醛酸與藥品中毒性相中和以達(dá)到解毒的目的，甘草酸水解后分解為葡萄糖醛酸，可用于解所有毒性之藥品。再則，海藻本身即無(wú)毒，與甘草相配伍怎么也不會(huì)產(chǎn)生劇烈毒性或副作用，由此得知“十八反”中解說(shuō)的“藻戟遂芫俱戰(zhàn)草”，既缺乏理論依據(jù)又不符合臨床客觀實(shí)際。

筆者在長(zhǎng)期的臨床工作中體會(huì)到，凡是沒(méi)有毒性的中藥，其治療效果都是一般的，凡是合理地用毒性藥治病其療效都是十分顯著的。如半夏、烏頭、大戟、甘遂、芫花本身就有毒，半夏與烏頭配伍肯定會(huì)增加毒性，正因?yàn)樵黾恿硕拘圆拍芴岣咧尾⌒Ч?。?dāng)然，對(duì)此還必須做到凡是在用毒性藥治病時(shí)都必須合理配伍解毒藥，以達(dá)到用毒性藥更好地治病而對(duì)人體則無(wú)傷害的目的。辨治臨床各科雜病的最佳基本點(diǎn)和切入點(diǎn)就是合理地選用經(jīng)方合方中“十八反”配伍用藥。筆者經(jīng)過(guò)數(shù)十年臨床運(yùn)用“十八反”配伍用藥治病并取得更佳療效之后，對(duì)“十八反”歌訣作了相應(yīng)修正，即：“本草明言十八反，相反相乘妙中言，半蔞貝蘞及喜烏，藻戟遂芫俱愛(ài)草，諸參辛芍盼藜蘆，辨治雜病效非凡。”

可見(jiàn)，研究“十八反”配伍用藥，只有打破陳舊觀念和僵局困惑，才能更新觀念，才能擁有中醫(yī)藥全新理論以更好地指導(dǎo)臨床。作為中醫(yī)藥事業(yè)的傳承者、守護(hù)者、發(fā)展者，理應(yīng)責(zé)無(wú)旁貸地從理論溯源和臨床實(shí)踐兩個(gè)方面打破王懷隱、張子和所提出的中藥“十八反”配伍禁區(qū)，讓更多優(yōu)秀的臨床工作者能夠充分地、合理地運(yùn)用“十八反”配伍用藥辨治臨床各科常見(jiàn)病、多發(fā)病、疑難病，在最大程度上減輕病人痛苦，用最佳治療效果消除病人疾患。