●張登本

《黃帝內(nèi)經(jīng)》（簡(jiǎn)稱《內(nèi)經(jīng)》）中“痹”之涵義甚廣。就痹病而言，是指人體營(yíng)衛(wèi)氣血失調(diào)，感受風(fēng)寒濕等邪氣，久留體內(nèi)，致使經(jīng)絡(luò)、肌膚、血脈、筋骨氣血運(yùn)行不暢，乃至由淺入深，累及五臟六腑，氣血閉塞不通，氣滯血凝，出現(xiàn)肢體疼痛酸楚、麻木沉重、活動(dòng)受限為特點(diǎn)的一類病證的總稱?！秲?nèi)經(jīng)》除有兩篇專論“痹病”之外，還有40 多篇有所論及，而且以“痹”為名之病證多達(dá)50 余種，足見其對(duì)這一病種的重視。

1 《內(nèi)經(jīng)》中“痹”之涵義

縱覽《內(nèi)經(jīng)》所論之痹，其內(nèi)涵有四：一為病在陰分的總稱，如“病在陰者為痹”（《靈樞·壽夭剛?cè)帷罚┘词瞧淅?；二是專指閉塞不通之病機(jī)，如“一陰一陽(yáng)結(jié)，為之喉痹”（《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》），及“食痹而吐”（《素問(wèn)·至真要大論》），原文中的“痹”，是病機(jī)意涵，故張介賓認(rèn)為“是指閉塞之義”（《類經(jīng)·卷十七·疾病類》）；三是指頑麻不仁的癥狀，如“痹……不痛不仁者”（《素問(wèn)·痹論》）；四是指痛風(fēng)歷節(jié)病，即今之風(fēng)濕病、關(guān)節(jié)肌肉疾病類。此正是丹波元簡(jiǎn)所謂“《經(jīng)》中痹有四義：有為病在于陰之總稱者，見于《壽夭剛?cè)崞?；有專為閉塞之義者，如食痹、喉痹是也；有為麻痹之‘痹’，王（王冰）注云‘?痹’者是也；有為痛風(fēng)、歷節(jié)之義，如本篇行痹、痛痹、著痹之類是也”（《素問(wèn)識(shí)·卷五》）。總之，痹的涵義不離乎閉塞、不通之義，臨證時(shí)應(yīng)多多細(xì)究。

2 “痹病”的發(fā)生機(jī)理

若要全面認(rèn)識(shí)《內(nèi)經(jīng)》所論之“痹病”的發(fā)生機(jī)理，就得運(yùn)用“縱橫聯(lián)系”的讀經(jīng)方法，整合其中相關(guān)篇論，才能對(duì)此疾病的發(fā)病機(jī)理有一深刻理解和辨識(shí)。如果將《靈樞·賊風(fēng)》之論，與“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也……以冬遇此者為骨痹，以春遇此者為筋痹，以夏遇此者為脈痹，以至陰遇此者為肌痹，以秋遇此者為皮痹”（《素問(wèn)·痹論》）的論述，以及“風(fēng)寒濕氣，客于外分肉之間，迫切而為沫，沫得寒則聚，聚則排分肉而分裂也，分裂（擠壓）則痛”（《靈樞·周痹》）等原文結(jié)合分析之后不難發(fā)現(xiàn)，《內(nèi)經(jīng)》所論之痹病是一個(gè)既有外感，又有內(nèi)傷，有諸多因素疊加的復(fù)合式發(fā)病機(jī)理的病變[1-2]。

2.1 素體有“故邪”藏伏體內(nèi)《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為，患者素體有“故邪”藏伏體內(nèi)，是痹病產(chǎn)生的內(nèi)在基礎(chǔ)。

2.1.1 體質(zhì)因素 人雖“有剛有柔，有弱有強(qiáng)，有短有長(zhǎng)，有陰有陽(yáng)”（《靈樞·壽夭剛?cè)帷罚┑炔煌捏w質(zhì)類型，但在臨床發(fā)病學(xué)中，有的人易生“病在陽(yáng)”之“風(fēng)”類疾病；有的人則容易罹患“病在陰”之“痹”類疾病。即使同樣是罹患了“痹病”，也可因患者的體質(zhì)差異，產(chǎn)生諸如“或痛，或不痛，或不仁，或寒，或熱，或燥，或濕”等不同類型的臨床表現(xiàn)，這是因?yàn)椤瓣?yáng)氣少，陰氣多，與病相益，故寒也。其熱者，陽(yáng)氣多，陰氣少，病氣勝，陽(yáng)遭陰，故為痹熱。其多汗而濡者，此其逢濕甚也，陽(yáng)氣少，陰氣盛，兩氣相感，故汗出而濡也”（《素問(wèn)·痹論》）。所以，人的體質(zhì)因素對(duì)是否罹患該病以及病后的表現(xiàn)類型具有重要的、不可忽視的作用。

2.1.2 不良的環(huán)境因素 人類的生存環(huán)境對(duì)機(jī)體健康有很大的影響，如果居住環(huán)境陰冷潮濕，也會(huì)成為感染風(fēng)寒濕邪而發(fā)生“痹病”的潛在因素，例如“有所傷于濕氣，藏于血脈之中，分肉之間，久留而不去……則為寒痹”（《靈樞·賊風(fēng)》）。

2.1.3 季節(jié)氣候因素 如果氣候惡劣，人體難以適應(yīng)“寒溫不時(shí)”（《靈樞·賊風(fēng)》）的氣候變化，也是發(fā)生該病的潛在原因，故有“痹者，各以其時(shí)重感于風(fēng)寒濕之氣也”（《素問(wèn)·痹論》）之論。臨床流行病學(xué)發(fā)現(xiàn)，但凡氣候寒冷潮濕環(huán)境，發(fā)生此類疾病的概率明顯高于其它地區(qū)，而且病情也相對(duì)較重。

2.1.4 情志因素 如果有“喜怒不節(jié)……腠理閉而不通”的潛在原因，又“遇風(fēng)寒，則血?dú)饽Y(jié)，與故邪相襲，則為寒痹”（《靈樞·賊風(fēng)》）。可見，平素情志不遂，氣郁不舒，必會(huì)引起氣滯血瘀之“故邪”藏匿，又逢“風(fēng)寒濕”之邪侵襲，“新故”之邪疊加，此疾發(fā)生往往在所不免。而且，情志所傷還容易使病情加重、蔓延擴(kuò)散，使內(nèi)臟受到累及，演變成“五臟痹”，如“陰氣者，靜則神藏，躁則消亡”（《素問(wèn)·痹論》）就是針對(duì)五臟痹病發(fā)生機(jī)理的表述。

2.1.5 飲食因素“飲食不適”等因素藏匿體內(nèi)，再逢“風(fēng)寒濕”致痹之邪相襲，就會(huì)導(dǎo)致人體“血?dú)饽Y(jié)”，“則為寒痹”。尤其是致痹之邪“客于六腑”而致六腑痹證，則更是如此，故有“此亦其食飲居處，為其病本也。六腑亦各有俞，風(fēng)寒濕氣中其俞，而食飲應(yīng)之，循俞而入，各舍其腑也”（《素問(wèn)·痹論》）之論。

2.1.6 外傷因素 任何外傷之后，機(jī)體都能留下不同程度的氣血瘀滯，雖然沒有明顯的后遺癥或者相關(guān)癥狀，但卻可能成為致痹的隱匿因素，正如“若有所墮墜，惡血在內(nèi)而不去……遇風(fēng)寒，則血?dú)饽Y(jié)，與故邪相襲，則為寒痹”（《靈樞·賊風(fēng)》）所述。如當(dāng)今之膝關(guān)節(jié)炎的成因之一就是外傷，正應(yīng)了經(jīng)文之論。

以上諸種因素都是導(dǎo)致痹病的潛在因素，在《內(nèi)經(jīng)》中被稱為“故邪”，或使人“氣血凝結(jié)”，或使人“營(yíng)衛(wèi)失調(diào)”，一旦與人體新感“風(fēng)寒濕之氣”疊加相遇，就會(huì)發(fā)生痹病。

2.2 人體新感“風(fēng)寒濕”致痹邪氣《素問(wèn)·痹論》曰“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”，又曰“榮衛(wèi)之氣亦令人痹乎……逆其氣則病，從其氣則愈。不與風(fēng)寒濕氣合，故不為痹”。原文認(rèn)為風(fēng)寒濕邪氣與營(yíng)衛(wèi)失調(diào)病機(jī)相合時(shí)就可成為痹證，其中“榮衛(wèi)之氣，亦令人痹”以及“逆其氣則病”就肯定了營(yíng)衛(wèi)失調(diào)與新感風(fēng)寒濕邪相互疊加是痹證發(fā)生的重要機(jī)理。而引起“營(yíng)衛(wèi)失調(diào)”或“氣血凝結(jié)”的原因，不外就是上述諸種因素，這也是痹病發(fā)生之機(jī)理所在。

綜上所述，《內(nèi)經(jīng)》所論痹病發(fā)生的核心機(jī)理為“新故相襲”“因加而發(fā)”[2]。

3 “痹病”的臨床辨證與分類

根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》相關(guān)原文，“痹病”的臨床辨識(shí)應(yīng)當(dāng)抓臨床主癥，在對(duì)主癥分析的基礎(chǔ)上，予以辨證分型?！秲?nèi)經(jīng)》對(duì)此證有以下四種分類。

3.1 病因分類痹病的病因分類，就是根據(jù)所感風(fēng)寒濕邪的比例的高低進(jìn)行臨床辨識(shí)的分類方法。如因“其風(fēng)氣勝”“濕氣勝”“寒氣勝”（即感染“風(fēng)寒濕三氣雜至”而為痹病時(shí)，風(fēng)、寒、濕邪各自所占比率較大時(shí)），所罹患之病分別命名為風(fēng)痹、寒痹、濕痹。

3.2 病性分類痹病的病性分類，是依據(jù)所患痹病的寒熱屬性進(jìn)行臨床辨識(shí)的分類方法?；颊叩捏w質(zhì)類型常會(huì)影響病變性質(zhì)，如“陽(yáng)氣少，陰氣多，與病相益，故寒也……陽(yáng)氣多，陰氣少，病氣勝，陽(yáng)遭陰，故為痹熱”（《素問(wèn)·痹論》）。痹病的寒熱屬性辨識(shí)分類有多重角色，還可歸之于“病因分類”，也可歸之于“癥狀分類”。

3.3 癥狀分類痹病的癥狀分類，就是依據(jù)所患痹病臨床癥狀特點(diǎn)進(jìn)行臨床辨識(shí)的分類方法。如“行痹”“痛痹”“著痹”“周痹”“眾痹”等。

3.4 病位分類痹病的部位分類，就是依據(jù)痹病發(fā)生的具體病位而進(jìn)行臨床辨識(shí)的分類方法。《內(nèi)經(jīng)》在這一分類辨識(shí)的理念之下，將痹病分為三種類型。

3.4.1 五體痹 五體，是指人之形體橫斷面的皮、肉、筋、脈、骨五層次，在整體觀念之下，分別隸屬于肺、脾、肝、心、腎五臟，這就是所謂的“五臟合五體”理論。當(dāng)致痹之邪在不同時(shí)令氣候之下傷及形體不同層次而致相應(yīng)部位之痹病時(shí)，就會(huì)罹患有相應(yīng)不同臨床癥狀特點(diǎn)的皮痹、肌痹、筋痹、脈痹、骨痹之痹病。

2.4.2 五臟痹 若五體痹遷延日久不愈，在五臟相應(yīng)的主氣之時(shí)又復(fù)感痹邪，再有情志不遂，內(nèi)臟先傷的“故邪”潛在因素，就會(huì)使五體之痹內(nèi)傳與之相合之臟而形成相關(guān)的內(nèi)臟痹病，如“骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎”（《素問(wèn)·痹論》）而成腎痹即是其例。這就是“病久而不去者，內(nèi)舍于其合也”（《素問(wèn)·痹論》）的結(jié)果，也是由于五臟外合五體，而五體又內(nèi)合于五臟的相互聯(lián)系而決定的。其它如肺痹、心痹、脾痹、肝痹皆如此。

3.4.3 六腑痹“夫胃、大腸、小腸、三焦、膀胱……名曰傳化之府”（《素問(wèn)·五臟別論》），主管飲食的消化。如果體內(nèi)有飲食失調(diào)而致腸胃機(jī)能受損的隱匿“故邪”，再有“風(fēng)寒濕三氣雜至”的痹邪感染，于是邪氣就會(huì)沿著六腑的經(jīng)脈傳之于“故邪”藏匿之處而患相關(guān)之痹病。此即所謂“六腑亦各有俞，風(fēng)寒濕氣中其俞，而食飲應(yīng)之，循俞而入，各舍其腑”（《素問(wèn)·痹論》）之義。

4 痹病的辨治

對(duì)于外感體痹的治療，根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》以降各家的治療經(jīng)驗(yàn)，行痹、風(fēng)痹者，當(dāng)用防風(fēng)湯、和血散痛湯等方藥；痛痹、寒痹者，當(dāng)用十味羌活湯等方；濕痹、著痹者，可治以羌活除濕湯；熱痹者，用四味舒筋湯、虎潛丸等；后世將體痹而有骨節(jié)變形者稱為尪痹，然后按發(fā)病初期、遷延日久、病變晚期三個(gè)階段，以補(bǔ)腎祛寒治尪湯（藥用川斷、補(bǔ)骨脂、淫羊藿、獨(dú)活、桂枝、制附片、白芍、牛膝、蒼術(shù)、威靈仙、骨碎補(bǔ)、知母、防風(fēng)、伸筋草、熟地、麻黃、松節(jié)、炙山甲、自然銅、尋骨風(fēng)）為基礎(chǔ)方，分別予以化裁用藥。

明代秦景明是中醫(yī)痹病臨床辨治的大家，他對(duì)此病的臨床治療經(jīng)驗(yàn)?zāi)塾凇栋Y因脈治》之中。秦氏將內(nèi)臟痹統(tǒng)稱為“內(nèi)傷痹”病，這一歸類命名，既符合《內(nèi)經(jīng)》論痹旨意，也契合內(nèi)臟痹發(fā)生機(jī)理。根據(jù)臨床脈癥，肺痹相當(dāng)于慢性阻塞性肺疾病、矽肺、肺纖維化病變等，秦氏用瀉白散、人參平肺散化裁；心痹包括風(fēng)濕性心臟瓣膜病、心肌病、冠心病等心功能障礙性疾病，秦氏常用導(dǎo)赤各半湯、天王補(bǔ)心丹等治療；肝痹包括慢性肝炎肝功能損害、肝纖維化、肝硬化等，秦氏用瀉青丸、補(bǔ)肝散之類方藥治療；腎痹包括慢性腎功能損害等，秦氏用河車封髓丹、家秘滋腎丸治療；脾痹相當(dāng)于慢性消化不良癥，秦氏用五味異功散、枳術(shù)丸等治療；腸痹相當(dāng)于慢性結(jié)腸炎、腸息肉、腸息室、應(yīng)激性腸炎、腸癌術(shù)后綜合征等，秦氏用知母石膏湯、青皮飲等方藥治療；胞（膀胱）痹相當(dāng)于膀胱炎、慢性泌尿系感染、泌尿系統(tǒng)術(shù)后綜合征等，秦氏用八正散、蓮子清心飲等治療。

5 痹病的預(yù)后評(píng)價(jià)

痹病是一種外感與內(nèi)傷多因素疊加的復(fù)合式病變，因此，要多角度評(píng)價(jià)其預(yù)后轉(zhuǎn)歸。就《內(nèi)經(jīng)》旨意而言，對(duì)于痹病的預(yù)后評(píng)價(jià)主要涉及以下四方面的內(nèi)容。一是推測(cè)預(yù)后趨勢(shì)，如原文“諸痹不已,亦益內(nèi)也”，昭示肢體痹的的發(fā)展可以引起病情加重而致臟腑痹。二是復(fù)雜綜合病因之偏勝比例之不同也會(huì)影響其預(yù)后，如“風(fēng)氣勝者，其人易已”，緣于風(fēng)為陽(yáng)邪，其性清揚(yáng)，故而臨床易于治療而使其痊愈；經(jīng)文此處隱含著，若寒濕屬陰之邪，具有黏滯、收引、傷陽(yáng)、重濁的特性，臨床用藥難于消除，故而寒濕之邪偏勝之痹，往往病情纏綿、持久、反復(fù)、難愈。三是病位影響預(yù)后：認(rèn)為“留皮膚間者易已”，提示病位表淺者易愈；“留連筋骨間者疼久”，提示病位深，病情纏綿、持久；“其入臟者死”，提示內(nèi)臟痹病難治，預(yù)后差。四是患者的體質(zhì)影響預(yù)后：若青壯年患者，其陽(yáng)氣旺盛，痹病易治；若年邁體衰，陽(yáng)氣不足，痹病持久難療[1]。

綜上，《內(nèi)經(jīng)》所論之“痹”，涵義豐富，所涉及之病證涵蓋廣泛。就其發(fā)病機(jī)理而言，痹病為多因素疊加的綜合性機(jī)理而致，所以臨床辨證施治時(shí)應(yīng)當(dāng)拓寬思路，要像秦景明這樣的臨床醫(yī)學(xué)家那樣，遵從病人的臨床特征而靈活辨治。