王曉晴 王文輝 盧曉燕 劉石堅

1.廣東省東莞市中醫(yī)院治未病科，廣東東莞 523000；2.廣東省東莞市中醫(yī)院特診區(qū)，廣東東莞 523000

多發(fā)性抽動癥（tourette's syndrome，TS）是一類起病于兒童和青少年時期的慢性、復(fù)雜性精神障礙疾病，其特征表現(xiàn)為突發(fā)的、速度較快的、不可克制的、反復(fù)的、無節(jié)律性的多部位、多形式的運動性抽動[1]?；純阂壮霈F(xiàn)精神緊張、睡眠障礙、注意力不集中等情況[2]。男性兒童比女性兒童更易發(fā)病，不同的流行病學(xué)研究提示本病的男女比例為3∶1～9∶1[3]，發(fā)病高峰期為4～12歲[4]。既往我國普遍不夠重視本病，認(rèn)為TS屬于罕見疾病。近年來，大量流行病學(xué)調(diào)查研究顯示TS的患病率為0.05%～0.10%[5]，且有研究提示抽動障礙患兒門診就診比例有上升趨勢[6]。有部分醫(yī)生認(rèn)為TS是自愈性疾病，然而一項由22個國家參與的研究中發(fā)現(xiàn)，在接受治療的情況下，仍有接近1/5的兒童在16歲后仍沒有自愈的傾向，其中難治性TS往往與診斷及治療的延誤有關(guān)，所以本病應(yīng)該盡早診斷、盡早治療[7]。

西醫(yī)治療包括應(yīng)用精神類藥物、心理調(diào)適、飲食及環(huán)境調(diào)整[8]。最常用的精神類藥物為氟哌啶醇。但是由于個體療效差異大，且有一定的副作用，如口干、乏力、便秘等癥狀，藥物使用劑量較大時還會出現(xiàn)手顫、頭暈等不良反應(yīng)，部分兒童可出現(xiàn)嚴(yán)重的過敏反應(yīng)，長期使用甚至可能出現(xiàn)惡性綜合征[9-10]。TS往往持續(xù)時間長，常合并學(xué)習(xí)困難、品行障礙、心境障礙、焦慮等情況，有的兒童甚至因此無法適應(yīng)學(xué)校生活而停學(xué)，對兒童的成長及其家庭帶來了極大的精神和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[11-12]。國內(nèi)多位學(xué)者通過辨證運用中醫(yī)藥擴充TS的治療方法，臨床效果顯著，為患兒及其家庭帶來了希望[13-16]。本文就劉石堅教授采用平肝健脾搜風(fēng)法治療小兒TS的經(jīng)驗進行述評。

1 TS病因病機

TS主要責(zé)之于肝、脾兩臟。小兒肝常有余，脾常不足。肝為剛臟，體陰而用陽，主筋，主藏血。精神受激，情志抑郁，感受外邪均可引起肝失條達疏泄，一則氣機不暢，郁而化火，火旺灼傷陰血，肝血不足，筋脈失養(yǎng)；二則肝主風(fēng)屬木，肝陽化風(fēng)，肝風(fēng)內(nèi)動，《素問》中提到：“風(fēng)勝則動”“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。所以，TS患兒可表現(xiàn)出眨眼、聳肩、甩臂等肌肉群抽動的動作。另外“風(fēng)性善行而數(shù)變”，故患兒可出現(xiàn)多組肌肉群無規(guī)律性抽動的情況。肝主情志，郁怒傷肝，故患兒在情緒激動時TS癥狀會更加明顯。

另外，小兒脾常不足。TS往往持續(xù)時間長，部分患兒病程可持續(xù)1年，甚至持續(xù)終生[17]。久病多虛，脾胃乃后天之本，氣血生化之源?！秲?nèi)經(jīng)》說：“胃者五臟六腑之海也”“五臟六腑皆稟氣于胃”“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也”。只有脾胃功能正常，水谷精微才能正常輸送至全身各臟腑組織，為患兒的生長發(fā)育打下堅實基礎(chǔ)。其次，小兒臟器嬌嫩，形氣未充，脾胃功能尚未完全發(fā)育健全，此時的小兒正處于旺盛的生長發(fā)育期，對水谷精微的需求較大，常易吃食不知饑飽，一旦喂養(yǎng)不當(dāng)或飲食不節(jié)就會使脾胃運化功能失職，造成食積，從而進一步損傷脾胃。而《小兒藥證直訣》曰“脾虛生風(fēng)”，脾虛可引動內(nèi)風(fēng)，臨床可表現(xiàn)為抽動等癥狀。

2 治療經(jīng)驗

本病主要責(zé)之于肝、脾兩臟，基本病機是風(fēng)陽內(nèi)動。針對此病機，劉石堅教授在治療上強調(diào)平肝潛陽、柔肝熄風(fēng)，健脾益氣、消食化積，使用蟲類中藥搜風(fēng)通絡(luò)以及隨證靈活加減治療。

2.1 平肝潛陽，柔肝熄風(fēng)

劉教授常用天麻、鉤藤、蒺藜、白芍、羚羊角等辨證治療TS。天麻、鉤藤乃取天麻鉤藤飲之意，此方為平肝降逆之劑，《本草綱目》曰：“天麻入厥陰之經(jīng)而治諸病。按羅天益云：……天麻乃定風(fēng)之草，故為治風(fēng)之神藥”。《本草新編》：“鉤藤，去風(fēng)甚速，有風(fēng)癥者必宜用之”。肝風(fēng)內(nèi)動是本病的主要病機，二者合用能起到平肝熄風(fēng)的作用。蒺藜味辛、苦，性微溫，可平肝、解郁、疏風(fēng)?！侗静萁?jīng)疏》中提及白芍：“手足太陰引經(jīng)藥，入肝、脾血分”。白芍可養(yǎng)肝血、斂肝陰、柔肝熄風(fēng)。羚羊角味咸，性寒，《本草綱目》稱其能：“平肝舒筋，定風(fēng)安魂”?，F(xiàn)代研究亦表示其有鎮(zhèn)靜的作用[17]。

2.2 健脾益氣，消食化積

針對小兒脾常虛，易食積的情況，劉教授常用太子參、茯苓、麥芽、稻芽、山楂、神曲、雞內(nèi)金、獨腳金等治療。太子參與茯苓合用有四君子湯之意，可益氣健脾，提高脾胃受納及健運功能。劉教授強調(diào)使用太子參而非人參、黨參等。太子參又名孩兒參、童參，性平和，味甘潤，《江蘇植藥志》提及太子參：“治胃弱消化不良，神經(jīng)衰弱”，其藥力較人參、黨參緩和，更適合小兒使用。茯苓性平，味甘淡，可益脾和胃、寧心安神。麥芽、稻芽、山楂、神曲、雞內(nèi)金、獨腳金均有消積功能，但稍有差異。山楂善消肉食油膩之積；神曲消導(dǎo)之力較強，且能解表；麥芽善消米、面、薯、芋等淀粉類食積；稻芽消食和中、健脾開胃，功似麥芽而力緩；雞內(nèi)金消食力強，各種食積均可；獨腳金清熱消積。

2.3 蟲類中藥搜風(fēng)通絡(luò)

古人認(rèn)為蟲類中藥能走能行，有搜風(fēng)、熄風(fēng)的作用。尤其是“搜風(fēng)”，葉天士曾說“風(fēng)邪流于經(jīng)絡(luò)，須以蟲蟻搜剔”。劉教授臨床治療中喜用蟬蛻、地龍、僵蠶。蟬蛻味甘，性寒，具有祛風(fēng)止痙的作用；地龍味咸，性寒，平肝熄風(fēng)、通經(jīng)活絡(luò)；《本草備要》提到僵蠶能“治風(fēng)化痰，散結(jié)行經(jīng)”。三者均能搜風(fēng)通絡(luò)。由于小兒臟器比較嬌嫩，故不用全蝎、蜈蚣等毒性較大的蟲類中藥。

2.4 隨癥加減

肺熱型咽喉部抽動加用桑白皮、北杏仁、枇杷葉等，三者合用有清肺利咽之效；咽喉不適加用薄荷，薄荷性涼，味辛，除了利咽喉，前賢王好古還認(rèn)為其能“搜肝氣”，針對TS有肝陽風(fēng)動的病機亦有一定療效；肢體抽動明顯加用絲瓜絡(luò)，《本草便讀》：“絲瓜絡(luò)，入經(jīng)絡(luò)”，絲瓜絡(luò)有通經(jīng)活絡(luò)之功；小兒心煩夜啼加用燈芯草，燈芯草性微寒，味甘淡，是治療小兒心煩夜啼的常用藥物，平時泡茶飲亦可；肝火明顯加用夏枯草，其性寒，味苦辛，《滇南本草》認(rèn)為夏枯草可以“祛肝風(fēng)，行經(jīng)絡(luò)”。

3 驗案舉隅

呂某，男，10歲。初診：2019年9月7日。主訴：反復(fù)不自主搖頭、聳肩、伴大叫3年。患兒3年前無明顯誘因下出現(xiàn)不自主搖頭、聳肩、伴大叫，平素心煩氣躁，飲食不節(jié)，自覺腹脹，胃納一般，睡眠可，二便尚調(diào)；舌紅，苔黃，脈弦。外院行腦電圖提示正常。西醫(yī)診斷：TS；中醫(yī)診斷：小兒抽動證（肝風(fēng)內(nèi)動、脾虛食積）。治宜平肝熄風(fēng)、健脾消食。處方：天麻 5g，鉤藤 8g，地龍 10g，白芍 20g，蒺藜 15g，夏枯草 8g，甘草 5g，茯苓 15g，蟬蛻 5g，麥芽 20g，山楂10g。7劑，每日1劑，水煎至400mL，早晚分服。

二診：2019年9月17日，服上方后，大叫減少，仍有搖頭、聳肩，腹部稍脹，舌脈大致同前。上方頗合，加絲瓜絡(luò)10g、神曲10g。

三診：2019年9月24日，服藥后搖頭、聳肩等次數(shù)減少，脾氣煩躁情況好轉(zhuǎn)，無明顯大叫，但偶有清嗓情況，次數(shù)不多。守方加減，去絲瓜絡(luò)，加薄荷葉5g。后期隨訪已無明顯抽動癥狀。

按語：本病為多發(fā)性抽動癥，病史較長，其病機為肝風(fēng)內(nèi)動、脾虛食積。故中藥治以平肝熄風(fēng)、健脾消食。予天麻、鉤藤、地龍、白芍、蒺藜、夏枯草、蟬蛻等平肝熄風(fēng)，并予茯苓、甘草、麥芽、山楂之品健脾消食。二診時仍有搖頭、聳肩，故加用絲瓜絡(luò)祛風(fēng)通絡(luò)，且患兒仍有腹脹，加神曲加強消積之力。三診時偶有清嗓情況，故加薄荷葉利咽清肝。