王帥穎 劉 琴 韓 媛 張 楠 欒 濤

1.昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院胃與小腸外科，云南昆明 650118；2.昆明市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，云南昆明 650224；3.昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，云南昆明 650101

在人類健康需求日益俱增而醫(yī)療資源普遍相對(duì)不足的情況下，如何提高患者生活質(zhì)量，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，成為醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域重點(diǎn)關(guān)注的問題。而有著高質(zhì)量和低成本優(yōu)點(diǎn)的延續(xù)性護(hù)理是醫(yī)療衛(wèi)生保健改革的重點(diǎn)，更是醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域解決這一問題的重大事件之一[1]。國(guó)外的延續(xù)性護(hù)理起步較早，已形成完整體系，而國(guó)內(nèi)延續(xù)性護(hù)理正處于起步階段。4C延續(xù)性護(hù)理模式由王少玲[2]以循證為基礎(chǔ)建立，通過病房護(hù)士和社區(qū)護(hù)士密切配合，保證患者從醫(yī)院返回社區(qū)、家庭時(shí)仍能夠獲得持續(xù)性的健康照顧，具備全面性、合作性、協(xié)調(diào)性和延續(xù)性的特點(diǎn)，已被證實(shí)在臨床、功能、成本和滿意度方面均獲得護(hù)理成效。目前，4C延續(xù)性護(hù)理模式在我國(guó)臨床實(shí)踐中取得了良好的臨床效果，但在應(yīng)用的過程中仍存在些許不足，本文對(duì)該模式進(jìn)行綜述，為開展護(hù)理工作提供經(jīng)驗(yàn)和啟示，以探索適合我國(guó)發(fā)展的4C延續(xù)性護(hù)理模式。

1 4C延續(xù)性護(hù)理模式的起源和框架

4C延續(xù)性護(hù)理模式源于美國(guó)的奧馬哈系統(tǒng)，以該系統(tǒng)為理論框架發(fā)展而來[3]。20世紀(jì)70年代，因?yàn)槊绹?guó)社區(qū)護(hù)理及家訪護(hù)理任務(wù)的增多，由美國(guó)奧馬哈家訪護(hù)士協(xié)會(huì)研發(fā)制定，為社區(qū)護(hù)士和其他醫(yī)務(wù)工作者全面評(píng)估患者和及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理問題提供了指引[4]。形成初期，奧馬哈系統(tǒng)應(yīng)用于美國(guó)的社區(qū)護(hù)理中，真正實(shí)現(xiàn)患者從醫(yī)院到社區(qū)、家庭的延伸。MalyszkoJ等[5]對(duì)居家老年患者訪視時(shí)使用奧馬哈系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估記錄，結(jié)果顯示患者的行為、認(rèn)知、健康狀態(tài)評(píng)分均有所改善。80年代中期，奧馬哈系統(tǒng)被應(yīng)用于美國(guó)的護(hù)理學(xué)校教育[6]。Eardley[7]運(yùn)用奧馬哈系統(tǒng)指導(dǎo)護(hù)理本科生繪制電子病歷圖表，有效提高了學(xué)生對(duì)內(nèi)容的掌握程度和學(xué)習(xí)積極性。隨著研究的不斷深入，奧馬哈系統(tǒng)已被廣泛應(yīng)用于護(hù)理研究、臨床護(hù)理等多個(gè)領(lǐng)域，并得到多國(guó)護(hù)士的認(rèn)可[8]。目前，奧馬哈系統(tǒng)已在多個(gè)國(guó)家的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)學(xué)院校等廣泛應(yīng)用，且被證明其具有可靠性、有效性和易用性。4C延續(xù)性護(hù)理模式的框架主要包括全面性，即通過奧馬哈系統(tǒng)綜合評(píng)估患者的健康問題，并預(yù)見患者的健康需求；合作性，即加強(qiáng)健康服務(wù)提供者及接受者之間的溝通、協(xié)作；協(xié)調(diào)性，即多專業(yè)不同層次照護(hù)內(nèi)容的協(xié)調(diào)與對(duì)接；延續(xù)性，即患者出院后提供規(guī)律、主動(dòng)、持續(xù)性地護(hù)理跟蹤。

2 4C延續(xù)性護(hù)理的應(yīng)用策略

2.1 全面性

全面性是對(duì)患者的生理、心理、健康行為和社會(huì)環(huán)境4個(gè)維度綜合評(píng)估，為進(jìn)一步干預(yù)提供指引。羅惠蘭等[9]運(yùn)用奧馬哈系統(tǒng)評(píng)估肛瘺術(shù)后的患者4個(gè)維度的健康問題，指導(dǎo)患者功能鍛煉，并在社區(qū)建立了涵蓋問題系統(tǒng)、干預(yù)系統(tǒng)、效果評(píng)價(jià)的個(gè)人健康管理隨訪檔案，結(jié)果顯示，患者焦慮、抑郁情緒得到有效緩解，希望水平和應(yīng)對(duì)能力顯著提高。姚林英等[10]對(duì)腦卒中患者進(jìn)行4個(gè)領(lǐng)域的健康評(píng)估，根據(jù)奧馬哈系統(tǒng)的評(píng)估結(jié)果給予康復(fù)鍛煉、營(yíng)養(yǎng)支持等，建立個(gè)案延續(xù)性護(hù)理電子檔案，較好地滿足了患者的需求，有益于提高其康復(fù)水平。彭易等[11]證實(shí)，奧馬哈系統(tǒng)的應(yīng)用方式主要是驗(yàn)證其作為一種標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語言對(duì)疾病的描述吻合度，引導(dǎo)護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行全面性評(píng)估，正確診斷患者的健康問題，并針對(duì)問題實(shí)施護(hù)理干預(yù)，有利于提高護(hù)理質(zhì)量。在我國(guó)，奧馬哈系統(tǒng)多被用于慢性疾病。林秀芝等[12]做過將奧馬哈系統(tǒng)應(yīng)用于哮喘患兒護(hù)理的可行性研究，比較96例患兒的臨床護(hù)理記錄單與奧馬哈系統(tǒng)之間的吻合程度，結(jié)果顯示完全吻合的占總記錄數(shù)的80.28%，部分吻合占15.26%，不吻合僅占4.46%，由此可見，奧馬哈系統(tǒng)的條目可為哮喘患兒的全面性評(píng)估及護(hù)理干預(yù)提供有效指引，體現(xiàn)了護(hù)理工作的全面性。

2.2 合作性

合作性既指多學(xué)科領(lǐng)域的配合[2]，又包括醫(yī)護(hù)人員、患者或其家屬之間的互動(dòng)協(xié)作，從而持續(xù)不斷的改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。Gentene等[13]組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對(duì)慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者進(jìn)行綜合干預(yù)，該團(tuán)隊(duì)由醫(yī)生、藥劑師、呼吸治療師、護(hù)理協(xié)調(diào)員、藥房技術(shù)人員和藥物使用人員組成，結(jié)果表明藥劑師的加入對(duì)減少COPD再入院起著至關(guān)重要的作用。Depesa等[14]建立由醫(yī)生、護(hù)士、病例管理員、物理治療師和職業(yè)治療師組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，對(duì)急性護(hù)理手術(shù)的患者進(jìn)行綜合干預(yù)，結(jié)果顯示多學(xué)科合作可減少患者的住院時(shí)間。但目前在我國(guó)的護(hù)理實(shí)踐中，團(tuán)隊(duì)成員多由醫(yī)師、護(hù)士組成，營(yíng)養(yǎng)師參與程度較低，物理治療師和職業(yè)治療師寥寥無幾[2]。在后續(xù)的研究中應(yīng)豐富團(tuán)隊(duì)成員，加強(qiáng)多領(lǐng)域、多學(xué)科人員的協(xié)作。Dovey等[15]證實(shí)心理學(xué)家在多學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中同樣發(fā)揮著重要作用。鄭夏玲[16]在研究中重視患者干預(yù)前后的心理狀況變化，但團(tuán)隊(duì)成員缺少心理咨詢師的加入，在今后類似應(yīng)用中應(yīng)加以完善。行動(dòng)計(jì)劃手冊(cè)可作為護(hù)患溝通合作的媒介[2]。吳明英等[17]的研究中，醫(yī)護(hù)人員通過行動(dòng)計(jì)劃手冊(cè)記錄患者實(shí)施情況，及時(shí)匯報(bào)給個(gè)案護(hù)士，保證及時(shí)、動(dòng)態(tài)評(píng)估患者[18]。隨著網(wǎng)絡(luò)信息化的發(fā)展，部分學(xué)者開始將互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)引入4C護(hù)理模式，迎合了患者需求，增進(jìn)患者與醫(yī)護(hù)人員的溝通交流[19]。

2.3 協(xié)調(diào)性

Sockolow等[20]強(qiáng)調(diào)，醫(yī)護(hù)人員做好出院患者護(hù)理信息的協(xié)調(diào)與交接則有利于老年人醫(yī)院向社區(qū)或家庭順利轉(zhuǎn)介。Giraud等[21]為出院患者的轉(zhuǎn)介工作制定醫(yī)院-社區(qū)的聯(lián)絡(luò)表，并進(jìn)行評(píng)估，確保轉(zhuǎn)介服務(wù)的流動(dòng)性。楊文華等[22]在患者出院前由個(gè)案管理護(hù)士填寫轉(zhuǎn)介記錄單，負(fù)責(zé)幫患者聯(lián)系即將轉(zhuǎn)往的基層醫(yī)院；如患者需要回歸家庭，則告知患者與就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系的方式。通過多方協(xié)調(diào)，做好出院轉(zhuǎn)介工作，可顯著提高患者的自我管理能力及社會(huì)功能，這與葉日春等[23]的研究結(jié)論一致。

2.4 延續(xù)性

患者出院后接受持續(xù)性的專業(yè)護(hù)理指導(dǎo)及社區(qū)隨訪服務(wù)，有利于提高患者自理能力、社會(huì)角色[24]。張麗等[25]對(duì)出院當(dāng)天的壓力性損傷患者進(jìn)行壓瘡評(píng)分，在出院后第1個(gè)月家庭訪視時(shí)再評(píng)分，根據(jù)新評(píng)分結(jié)果制定下一次的隨訪內(nèi)容，該方式患者易于接受，有利于提高患者掌握與接受能力。隨著互聯(lián)網(wǎng)的普及，各類社交平臺(tái)等正成為隨訪的新手段。國(guó)外醫(yī)護(hù)人員常借助Twitter、Facebook、YouTube等社交軟件開展術(shù)后患者延續(xù)性護(hù)理服務(wù)[26]，國(guó)內(nèi)主要以微信、QQ、網(wǎng)站等社交媒體為主流。Abedin等[27]研究表明，醫(yī)護(hù)人員用Facebook社交軟件來為糖尿病病人和其照顧者傳播糖尿病足護(hù)理知識(shí)，取得令人滿意的效果。應(yīng)雪琴等[28]對(duì)急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）患者出院后每周進(jìn)行視頻隨訪，在微信群內(nèi)每日在線答疑、通過“患者管理信息平臺(tái)”傳送AIS相關(guān)知識(shí)和視頻，組織網(wǎng)上俱樂部活動(dòng)，患者的依從性得到顯著提高。這與施燕芬[29]的基于微信平臺(tái)推送健康教育信息，有效提高患者的遵醫(yī)行為基本一致。

3 4C延續(xù)性護(hù)理模式的應(yīng)用領(lǐng)域

3.1 4C延續(xù)性護(hù)理模式在慢性疾病患者中的應(yīng)用

我國(guó)學(xué)者最早對(duì)COPD患者開展4C護(hù)理模式的實(shí)踐[17]，之后陸續(xù)在冠心病、腦卒中、糖尿病、高血壓等患者中應(yīng)用，經(jīng)研究證實(shí)4C護(hù)理模式對(duì)提高生活質(zhì)量有顯著作用。周小英等[30]對(duì)急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）術(shù)后患者實(shí)施“醫(yī)護(hù)人員一患者一家庭成員”的4C護(hù)理模式，顯著提高了患者的生活質(zhì)量。黃一濤等[31]為糖尿病視網(wǎng)膜病的患者建立個(gè)性化的健康檔案，有效連接護(hù)士和患者家屬的聯(lián)系，促使患者改變不良生活習(xí)慣，提高視力水平。目前，在慢性病患者的研究中僅關(guān)注癥狀或體征的延續(xù)管理，未涉及患者負(fù)性情緒的管理，因此存在一定的局限性。

3.2 4C延續(xù)性護(hù)理模式在癌癥患者中的應(yīng)用

Choi等[32]研究表明，癌癥的預(yù)后與患者出院后的心理狀態(tài)有緊密關(guān)聯(lián)，4C延續(xù)性護(hù)理模式彌補(bǔ)了傳統(tǒng)護(hù)理模式忽視患者心理狀態(tài)的缺陷。劉慧等[33]針對(duì)宮頸癌患者出現(xiàn)的不良心理狀況，給予心理疏導(dǎo)，包括性生活指導(dǎo)、生活指導(dǎo)等，并通過社區(qū)為患者提供社會(huì)支持，結(jié)果顯示干預(yù)組患者的焦慮、抑郁評(píng)分明顯低于對(duì)照組。目前，4C護(hù)理模式多應(yīng)用于宮頸癌、食管癌中，其他惡性腫瘤的研究幾乎為空白，后續(xù)可加深此方面的研究。

3.3 4C延續(xù)性護(hù)理模式在產(chǎn)科中的應(yīng)用

4C護(hù)理模式可有效促進(jìn)母嬰健康。張愛橋[34]的研究中，通過建立產(chǎn)婦個(gè)人健康檔案、系統(tǒng)隨訪、在線平臺(tái)答疑、專家門診等“一對(duì)一”的護(hù)理流程，給予患者全面指導(dǎo)，結(jié)果表明，產(chǎn)婦乳脹、乳頭皸裂情況顯著改善，產(chǎn)婦對(duì)母乳喂養(yǎng)、產(chǎn)后護(hù)理知識(shí)的掌握情況有效提高。現(xiàn)關(guān)于產(chǎn)婦的研究被證實(shí)可提高產(chǎn)后哺乳技能和母乳喂養(yǎng)率，但關(guān)于嬰兒健康的相關(guān)研究較少，后續(xù)應(yīng)進(jìn)一步探索。

4 4C延續(xù)性護(hù)理模式的優(yōu)勢(shì)和不足

4.1 4C延續(xù)性護(hù)理模式的優(yōu)點(diǎn)

4C延續(xù)性護(hù)理模式強(qiáng)調(diào)以患者為中心的一體化健康管理，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，提高了醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者護(hù)理問題判斷的準(zhǔn)確性和對(duì)問題干預(yù)的有效性。建立了醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院的無縫對(duì)接，避免了患者從醫(yī)院返回家庭時(shí)出現(xiàn)的脫節(jié)現(xiàn)象，解決了患者因出院后護(hù)理支持不足和知識(shí)缺乏等問題[35]。

4.2 4C延續(xù)性護(hù)理模式的不足之處

4C延續(xù)性護(hù)理模式雖已推廣到臨床護(hù)理中，但是在實(shí)施質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)化方面還需進(jìn)一步的研究。此外，4C護(hù)理模式在傳染科、兒科、骨科等患者中的應(yīng)用研究幾乎為空白，護(hù)理同行可結(jié)合4C護(hù)理模式在這些領(lǐng)域展開研究，以深入探討其應(yīng)用效果。

5 小結(jié)

4C延續(xù)性護(hù)理作為一種新型的護(hù)理模式，遵循全面性、合作性、協(xié)調(diào)性及延續(xù)性原則，有效彌補(bǔ)了傳統(tǒng)延續(xù)性護(hù)理的缺陷，提高患者的自我管理能力。目前在國(guó)內(nèi)，4C延續(xù)性護(hù)理模式多用于慢性疾病，未來可進(jìn)一步擴(kuò)大其應(yīng)用范圍，推動(dòng)醫(yī)院一社區(qū)一家庭的合作模式，保障患者得到全方位的護(hù)理服務(wù)。