辛禧瑞 蔡青 汪漢池 周延民

吉林大學(xué)口腔醫(yī)院種植中心，長春 130021

目前上頜竇底提升技術(shù)是臨床上解決上頜后牙區(qū)骨量不足比較成熟可靠的方法。上頜竇底提升技術(shù)是將上頜竇黏膜從竇底分離后提升，并在竇底黏膜與竇底骨之間植入骨移植材料，從而增加骨高度的一種方法。臨床上主要有兩種上頜竇底提升方式：穿牙槽嵴上頜竇底提升和側(cè)壁開窗技術(shù)。然而上頜竇底提升技術(shù)的應(yīng)用也延長了治療周期，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，加重了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥所帶來的嚴(yán)重不良反應(yīng)也屢見不鮮[1]，主要包括上頜竇黏膜穿孔、出血、感染等。近年來出現(xiàn)的傾斜種植技術(shù)，逐漸展現(xiàn)了其巨大優(yōu)勢。本文將對該技術(shù)在上頜后牙游離端的應(yīng)用進(jìn)展作一綜述。

1 傾斜種植技術(shù)的概念及優(yōu)勢

廣義上來講，傾斜種植是相對于軸向種植的一種帶有傾斜角度（與咬合面間通常大于15°）的種植方式[2]。通過傾斜植入可以避開重要解剖結(jié)構(gòu)，如上頜竇、下牙槽神經(jīng)等，進(jìn)而簡化手術(shù)方式，降低風(fēng)險(xiǎn)。早在1999年，傾斜種植就被證明是在頜骨嚴(yán)重萎縮條件下替代植骨的一種方案。而Maló于2003年提出的All-on-Four種植即刻修復(fù)概念[3]，作為骨量不足無牙頜患者種植修復(fù)的一種可選方案，也包含了傾斜種植的形式[4]。此外，傾斜種植還應(yīng)包括穿上頜竇傾斜種植體（trans-sinus tilted implants）以及顴種植體，但是顴種植體需要在全麻下進(jìn)行，增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和難度，故患者的接受度相對較低[5]。針對上頜后牙區(qū)游離端應(yīng)用傾斜種植的方式，主要是采用向上頜竇近、遠(yuǎn)中及前壁傾斜，向上頜竇遠(yuǎn)中傾斜時通常植入上頜結(jié)節(jié)，有時也聯(lián)合使用頰顎向傾斜種植，以解決上頜后牙缺失后可利用骨高度不足的難題[2,6]。其臨床主要優(yōu)勢如下。

1.1 避免植骨，縮短治療周期

在經(jīng)上頜竇底提升種植方案中，可分為同期種植和分期種植兩種。同期種植是指上頜竇底提升與種植體完成于同一期的手術(shù)中，分期種植則是上頜竇底提升與種植分階段進(jìn)行。在國際口腔種植學(xué)會（ITI）第四屆共識研討會紀(jì)要中建議上頜竇底同期植入的一般原則是種植位點(diǎn)的余留骨高度≥5 mm，且要求考慮余留骨的密度等因素。而在上頜后牙缺失的條件下，由于廢用性萎縮、上頜竇氣化等原因造成了余留骨高度不足很難滿足同期植入的條件，選擇分階段種植時，基于擴(kuò)增的骨量、上頜竇解剖結(jié)構(gòu)及骨移植方案，經(jīng)3～12個月愈合期后才能植入植體[7]，大大延長了治療周期。在一項(xiàng)同期和分期植入的對比研究[8]中，也認(rèn)為同期植入的失敗風(fēng)險(xiǎn)更高。相比之下，傾斜種植的方法充分利用了余留骨，避免了植骨手術(shù)，縮短了治療周期。而Po zzi等[9]在上頜后牙區(qū)引導(dǎo)手術(shù)下傾斜種植后采用即刻修復(fù)的方式，更是為患者極大節(jié)約了治療時間，3年種植體成活率達(dá)到了96.3%，并且所有修復(fù)體均穩(wěn)定，功能良好，具有傳統(tǒng)上頜竇提升方式無法比擬的優(yōu)勢。

1.2 低風(fēng)險(xiǎn)，高接受度

上頜竇提升術(shù)目前被認(rèn)為是上頜后牙區(qū)可靠有效的骨增量技術(shù)，但術(shù)中和術(shù)后有出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中并發(fā)癥包括黏膜出血、穿孔以及種植體進(jìn)入上頜竇，術(shù)后并發(fā)癥包括植骨的感染、上頜竇炎、移植物的暴露或植骨材料不足等[10]。另有學(xué)者[11]報(bào)道了上頜竇提升術(shù)后發(fā)生黏膜穿孔及囊腫。這些并發(fā)癥的出現(xiàn)，可能導(dǎo)致一部分患者對術(shù)式產(chǎn)生恐懼心理，同時一些高齡患者或有全身系統(tǒng)性疾病的患者也不適合接受上頜竇底提升術(shù)。在上頜后牙游離端，采用傾斜種植可以避開上頜竇區(qū)域，有效降低了以上并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，充分利用現(xiàn)有的骨條件從而避免了植骨，擴(kuò)大了上頜后牙種植的適應(yīng)證，給患者節(jié)省時間的同時也減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，所以臨床的接受度高。Pommer等[12]研究表明，臨床上患者更傾向于選擇創(chuàng)傷小、不植骨的方案，且接受傾斜種植后患者的滿意度高達(dá)94%。

2 傾斜種植的臨床方法及評價研究

2.1 傾斜種植的生物力學(xué)評價及植入角度

生物力學(xué)的穩(wěn)定性對于種植體及修復(fù)體的長期成功至關(guān)重要[13]。由于傾斜種植的方式和天然牙的軸向角度不同，故其生物力學(xué)的安全性格外引人關(guān)注。很多學(xué)者在這方面做了研究。Bellini等[14]通過三維有限元分析方法研究傾斜種植體骨界面應(yīng)力分布，發(fā)現(xiàn)傾斜種植體周圍的壓應(yīng)力數(shù)值較低。傾斜種植通過增加種植體間距離來減小懸臂長度，這可能會產(chǎn)生更好的載荷分布，結(jié)果表明，傾斜種植更具有生物力學(xué)優(yōu)勢。另有學(xué)者[15]通過計(jì)算機(jī)生成三維模型，模擬傾斜植入方式的受力情況，發(fā)現(xiàn)傾斜植體模型在垂直向的受力時表現(xiàn)出較低的應(yīng)力值，但受到側(cè)向力時卻表現(xiàn)出高應(yīng)力值。

植體的生物力學(xué)表現(xiàn)也可能與植入角度相關(guān)。Sannino[16]發(fā)現(xiàn)，當(dāng)傾斜角度在 0°～30°時，對種植體應(yīng)力分布的影響不大。植體傾斜角度不超過45°時，應(yīng)力主要集中于根尖，使種植體頸部應(yīng)力分布減少，從而減少了植體頸部周圍骨組織的吸收，這種情況對遠(yuǎn)中懸臂傾斜種植體極為有利；而當(dāng)種植體傾斜角度超過45°時，其在種植體-骨結(jié)合界面的應(yīng)力分布會較為明顯地增加。Ho等[17]的研究也支持了這一論證，他們認(rèn)為傾斜種植體的傾斜角度在保證不損傷上頜竇解剖結(jié)構(gòu)的情況下盡量控制在45°以內(nèi)，以利于二期修復(fù)后延緩種植體周圍骨組織的吸收。但董樹君等[18]認(rèn)為在上頜后牙區(qū)可利用骨高度不足時，應(yīng)采用長度較長、直徑較粗的種植體，盡量以小的角度傾斜植入，可使應(yīng)力分布更合理。而黃建生[2]認(rèn)為，出于安全考慮，建議把這類種植體的傾斜角度控制在20°以內(nèi)。故目前對于傾斜種植安全角度，尚無統(tǒng)一說法。

2.2 傾斜種植的修復(fù)設(shè)計(jì)方式

后牙區(qū)多牙傾斜種植時由于各種植體軸向不一致，不易取得共同的就位道，使得后期的修復(fù)變得困難。單冠修復(fù)時，就位道易得，但固位差，易出現(xiàn)種植體旋轉(zhuǎn)，基臺折斷，故一般后牙區(qū)傾斜種植往往需要多顆種植體聯(lián)合修復(fù)，而常規(guī)基臺并不能滿足傾斜種植修復(fù)角度的要求。張卉卉等[19]應(yīng)用個別定制基臺矯正非平行角度，完成聯(lián)冠修復(fù)并取得了良好的效果，他們認(rèn)為，在傾斜種植聯(lián)冠或固定橋的修復(fù)中使用的個別定制基臺角度應(yīng)控制在40°以內(nèi)，且制作個別定制基臺時應(yīng)相互調(diào)節(jié)以盡量使角度合理化，使應(yīng)力能均勻分布到每顆種植體。此外，還可通過減徑、優(yōu)化齒面設(shè)計(jì)等方式避免單個植體負(fù)荷過大。朱保民[20]研究表明牙尖斜度在25°以內(nèi)Von Mises應(yīng)力最小，且不會引起骨結(jié)合界面的破壞。而聯(lián)冠修復(fù)得益于兩個種植體間的剛性連接，可抵消部分側(cè)向力，也可降低種植體周圍骨應(yīng)力，更有利于種植體穩(wěn)定[2]。鐵朝榮等[21]通過兩年的隨訪，發(fā)現(xiàn)連冠修復(fù)可分散應(yīng)力，且可避免較長的懸臂梁。Agliardi等[22]研究進(jìn)一步指出，懸臂梁不應(yīng)超過15 mm，延伸過長會相應(yīng)增加機(jī)械和生物并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

而對于修復(fù)時機(jī)，從時間成本上講即刻或早期修復(fù)無疑是最佳選擇。Calandriello等[23]在上頜后牙區(qū)傾斜植入植體后，對患者進(jìn)行即刻或早期修復(fù)，并對患者進(jìn)行了隨訪，研究結(jié)果表明針對上頜后牙余留骨高度不足的患者，進(jìn)行傾斜種植后進(jìn)行即刻或者早期負(fù)重是可行的。目前在All-on-four中行傾斜種植的即刻修復(fù)技術(shù)已比較成熟[3]，而在上頜后牙區(qū)游離端行單純傾斜種植的即刻修復(fù)仍需更多臨床證據(jù)。

2.3 存留率和骨吸收

Casar-Espinosa等[24]在一篇兩年的回顧性研究中對比了傾斜和軸向植入的植體，研究認(rèn)為兩者的存留率及周圍骨吸收并無差別，傾斜植入物周圍的邊緣骨吸收取決于它們的位置，種植體的存活率和種植體邊緣骨丟失均不受種植體傾斜角度的影響。Chrcanovic等[25]對2014年7月以前的文獻(xiàn)做meta分析，共5 029顆傾斜種植體（98.37%留存率）和5 732顆垂直種植體（98.19%留存率）納入分析，隨訪時間3～12個月，最后得出結(jié)論：傾斜種植不會增加種植體失敗率和骨吸收程度，短期來看傾斜種植臨床效果很好。Barnea等[26]追蹤了29例患者1、3、5年后，發(fā)現(xiàn)種植體角度與骨吸收量無顯著相關(guān)性。

3 傾斜種植的數(shù)字化趨勢

傾斜種植的關(guān)鍵是精準(zhǔn)植入，由于術(shù)區(qū)通常視野條件不佳，故具有較高技術(shù)敏感性[27]，但隨著近年來數(shù)字化種植的普及和推廣，使傾斜種植難度降低，避免了損傷重要解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)程序也得到了簡化。Geng等[28]的研究認(rèn)為計(jì)算機(jī)外科導(dǎo)板可以有助于簡化種植體植入的手術(shù)操作，提高手術(shù)的精準(zhǔn)性。郭磊等[29]評價了采用數(shù)字化手術(shù)導(dǎo)板進(jìn)行上頜后牙傾斜種植的準(zhǔn)確性，術(shù)前采用錐形束CT掃描頜骨標(biāo)本，通過上頜石膏模型掃描獲得上頜數(shù)字化模型，然后完成導(dǎo)板的設(shè)計(jì)和制作。術(shù)后再次收集錐形束CT數(shù)據(jù)，并與以前收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，分析設(shè)計(jì)的植體位置與實(shí)際種植體位置的差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在上頜后牙區(qū)傾斜種植應(yīng)用外科導(dǎo)板可降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和難度，減少手術(shù)創(chuàng)傷，同時節(jié)省手術(shù)時間。但即使在外科導(dǎo)板下，實(shí)際種植體位置和計(jì)劃植入位置也存在明顯的偏差，所以今后在數(shù)字化傾斜種植方面仍有很長一段路要走。

4 展望

近年來傾斜種植技術(shù)在臨床工作中逐漸得到認(rèn)可，在上頜后牙游離端應(yīng)用傾斜種植的方式相對于上頜竇提升來說，展現(xiàn)出諸多優(yōu)勢。但目前在上頜后牙區(qū)應(yīng)用傾斜種植是否能完全替代上頜竇提升仍有爭議[26]。筆者相信隨著數(shù)字化技術(shù)的發(fā)展和人們認(rèn)識水平的不斷提高，未來傾斜種植技術(shù)將在口腔種植領(lǐng)域發(fā)揮更大作用。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。