桂吟哲，季東方，華 榮

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000； 2.廣東省中醫(yī)院腦病中心，廣東 廣州 510120)

華榮為廣東省中醫(yī)院主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，國(guó)醫(yī)大師學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，李振華大師的入室弟子。華榮老師從事中醫(yī)急診學(xué)和中醫(yī)內(nèi)科學(xué)臨床、教學(xué)、科研工作30年，近年來(lái)從事名醫(yī)流派傳承研究工作。華師認(rèn)為脾是機(jī)體氣血之本，氣機(jī)升降的樞紐，內(nèi)傷脾胃，百病由生，擅長(zhǎng)從調(diào)理脾胃，調(diào)和肝脾、氣血陰陽(yáng)論治內(nèi)科疾病，尤其在治療脾胃病、頭痛、眩暈、失眠、中風(fēng)及內(nèi)科疑難雜癥等多種內(nèi)科病積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。外感咳嗽是內(nèi)科常見病，西醫(yī)學(xué)中的過(guò)敏性咳嗽、感染后咳嗽、急性支氣管炎、咳嗽變異性哮喘等多歸屬于此范疇。治療上西醫(yī)學(xué)多以止咳、化痰、抗感染、抗過(guò)敏等對(duì)癥治療為主，臨床部分患者治療不及時(shí)常演變?yōu)槁钥人院蛠喖毙钥人訹1]。筆者師從華榮老師多年，感其醫(yī)德淳樸，學(xué)風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn)，臨證辨證思維縝密，用方用藥精當(dāng)，療效卓著。現(xiàn)總結(jié)華師論治外感咳嗽經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 外感咳嗽，詳審病因

外感咳嗽為六淫之邪，從口鼻或皮毛而入，侵襲肺系，導(dǎo)致肺氣被郁，宣降失司，導(dǎo)致咳嗽。故《河間六書·咳嗽論》謂：“寒、暑、燥、濕、風(fēng)、火六氣，皆令人咳?！蓖飧锌人耘R床多見風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)濕、風(fēng)燥相合為病，皆因風(fēng)為“六淫之首”“百病之長(zhǎng)”，善行而數(shù)變，其他外邪可夾風(fēng)邪侵襲機(jī)體，故外感咳嗽常以風(fēng)為先導(dǎo)。六淫邪氣不同，咳嗽特點(diǎn)各異，治法亦隨之改變。

華榮老師在急診科工作期間總結(jié)分析了急性上呼吸道感染發(fā)熱咳嗽患者2 502例，其中感風(fēng)熱夾濕證1 132例(占45.24%)、外感風(fēng)寒夾濕證528例(占21.10%)、風(fēng)邪外襲夾濕證842例(占33.65%)[2]。風(fēng)寒咳嗽臨床多表現(xiàn)為咳嗽聲重，氣急，咽癢，鼻塞，咳痰稀薄、色白，治宜疏風(fēng)散寒、宣肺止咳，方用止嗽散加減；若兼寒飲可酌情合用小青龍湯或苓甘五味湯加減，用藥多選用前胡、蘇子、桔梗、杏仁、陳皮、半夏、茯苓、干姜、五味子、細(xì)辛等。此外，為防止過(guò)燥劫傷肺陰，疏風(fēng)散寒中可加用少量黃芩、炙枇杷葉等清肺之品。風(fēng)熱咳嗽臨床常表現(xiàn)為咳嗽聲頻劇，氣粗，聲音嘶啞，喉燥咽痛，痰多黏稠或黃，治宜疏風(fēng)清熱、宣肺止咳，方用桑菊飲合瀉白散加減；高熱患者可用加柴胡、葛根、黃芩，這3味藥對(duì)風(fēng)熱型發(fā)熱退熱效果較好；咽喉癢聲嘶患者，加用蟬蛻，有祛風(fēng)利咽的效果。風(fēng)燥咳嗽臨床常表現(xiàn)為干咳，喉癢，咽干痛，無(wú)痰或痰少質(zhì)黏，或痰中可見血絲，治宜疏風(fēng)清肺、潤(rùn)燥止咳，仿桑杏湯之意，宣散與清潤(rùn)相伍為用，常用藥為蟬蛻、桑葉、薄荷、菊花、杏仁、牛蒡子、天花粉、蘆根。有肺竅閉塞及陰傷肺燥重者，癥見鼻塞不通，咽紅作痛，口燥咽干，舌紅者，可加玄參、麥冬、生地黃滋陰養(yǎng)液，并加蒼耳子以清熱通竅，菊花疏風(fēng)清熱。清、宣、潤(rùn)3法并施是華師治療風(fēng)燥咳嗽的特點(diǎn)。治療中要辨證外感咳嗽的虛實(shí)變化，老年或肺、脾胃、氣虛易感人群，在內(nèi)因氣虛或胃腸內(nèi)熱蘊(yùn)積時(shí)易感六淫邪氣，因此，治療外感咳嗽，明辨致六淫病邪的性質(zhì)及證候的虛實(shí)是關(guān)鍵。

2 四診相參，臟腑經(jīng)絡(luò)相合辨治咳嗽

臨證要詳細(xì)詢問(wèn)患者病情，通過(guò)望、聞、問(wèn)、切四診收集患者信息，了解目前疾病情況。外感咳嗽應(yīng)分清寒、熱、燥邪。肺為嬌臟，呼之則虛，吸之則滿，只能受本臟之氣，惡熱亦惡寒。風(fēng)寒所致多見痰白稀薄，鼻塞聲重，舌苔薄白，舌質(zhì)淡紅，脈多弦或緊；風(fēng)熱咳嗽則多伴見咯黃黏痰，咽喉干痛，口渴欲飲，舌苔薄黃，舌質(zhì)紅，脈弦浮數(shù)；風(fēng)燥咳嗽多見干咳少痰，或見痰中帶血絲，鼻燥咽干痛，舌苔薄黃缺津，舌質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù)。若有患者訴突然咳嗽，且連聲咳，喉間有痰，舌淡苔滑，脈濡者，應(yīng)考慮為肺脾氣虛夾風(fēng)，因風(fēng)性“善行而數(shù)變”，說(shuō)明“風(fēng)”有突然發(fā)生，或突然改變的性質(zhì)。所以突然發(fā)生癥狀應(yīng)首先考慮為“風(fēng)”邪。喉間有痰則說(shuō)明患者素體痰濕，所謂“脾為生痰之源，肺為儲(chǔ)痰之器”，素體有痰濕，皆因脾虛不能運(yùn)化水液而生痰，可用三子養(yǎng)親湯合二陳湯并加祛風(fēng)類藥物治療，起到標(biāo)本兼治的效果。臨床特別強(qiáng)調(diào)四診相參要結(jié)合患者的體質(zhì)，葉天士在《臨癥指南》中提到“凡論病，先論體質(zhì)，形色，脈象，以病乃外加于身也”，體質(zhì)不同，對(duì)不同病邪的易感性和感邪之后的病理變化亦不相同，故臨床切不可單純見痰化痰，見咳止咳。

華師在臨證時(shí)發(fā)現(xiàn)外感咳嗽的患者常有便秘的情況，乃因外邪襲肺，肺氣郁閉宣發(fā)肅降失常，故從臟腑經(jīng)絡(luò)角度考慮肺與大腸的關(guān)系，有研究表明：腸道微生物群通過(guò)啟動(dòng)肺泡巨噬細(xì)胞在宿主防御肺炎鏈球菌誘導(dǎo)的肺炎方面發(fā)揮保護(hù)作用[3]；同時(shí)腸道細(xì)菌發(fā)酵產(chǎn)物通過(guò)調(diào)節(jié)免疫功能，可預(yù)防過(guò)敏性氣道炎性反應(yīng)的發(fā)生[4]。故在臨床上宣肺、瀉肺、通大腸用瓜蔞仁、杏仁往往收到良好療效。手太陰肺經(jīng)屬肺絡(luò)大腸，手陽(yáng)明經(jīng)屬大腸絡(luò)肺，通過(guò)經(jīng)脈的相互絡(luò)屬，肺與大腸構(gòu)成表里關(guān)系。正常情況，肺氣清肅下降，氣機(jī)調(diào)暢，并布散精液，促進(jìn)大腸傳導(dǎo)，有利于糟粕排出。大腸傳導(dǎo)正常，亦有利于肺氣的肅降。若大腸實(shí)熱，傳導(dǎo)不降，腑氣阻滯，亦可影響到肺氣肅降。故宣肺止咳的同時(shí)注意清大腸之熱，防止由于大腸邪氣的影響導(dǎo)致咳嗽反復(fù)難愈，常加用火麻仁、草決明潤(rùn)腸通便以利于肺氣肅降。

3 因時(shí)因地辨治咳嗽

“人以天地之氣生”，人的病理變化必然受諸如時(shí)令氣候、地域環(huán)境等因素的影響?？人圆∫驈?fù)雜，因發(fā)病季節(jié)和患者體質(zhì)不同而臨床表現(xiàn)各異[5]。華師在長(zhǎng)期臨床中認(rèn)識(shí)到外感咳嗽在嶺南地區(qū)有其特殊的臨床表現(xiàn)，正如《醫(yī)門法律·熱濕暑三氣門》所言：“天之熱氣下,地之濕氣上,人在氣交之中,受其炎熱,無(wú)隙可避?！遍L(zhǎng)期處于濕熱環(huán)境易致脾胃升降運(yùn)化功能失常，易聚濕生痰，痰隨氣生，上逆于肺，故見咳嗽。此時(shí)咳嗽除有一般外感癥狀如惡寒發(fā)熱，頭痛等表現(xiàn)之外，還伴咯痰量多；熱重者多為黃痰，惡心欲嘔；濕重者痰涎黏膩，全身困重；痰濕困阻中焦之證候需要辨別濕熱孰輕孰重，此時(shí)在宣肺止咳基礎(chǔ)上酌加健脾運(yùn)濕化痰之品，可用外感方合香砂六君子湯加味治療，若為痰熱方用麻杏石甘湯加味。常用藥物：白術(shù)、茯苓、木香、厚樸、枳殼、砂仁、蘇子、桔梗、杏仁。痰熱壅盛可加生石膏清瀉肺熱，桑白皮養(yǎng)陰清肺，葶藶子瀉肺下氣行水，知母、川貝母、瓜蔞仁清化痰熱。

4 治療慢性咳嗽宣肺降氣為要，健脾化痰為本

外感咳嗽如遷延失治，邪傷肺氣，更易反復(fù)感邪，演變?yōu)閮?nèi)傷咳嗽。臨床常見此類慢性咳嗽，治療頗為棘手，據(jù)華師多年臨證經(jīng)驗(yàn)，此時(shí)治療當(dāng)祛風(fēng)宣肺、降氣治標(biāo)，重視“風(fēng)邪”的致病因素，選用防風(fēng)、荊芥穗、蟬蛻、枇杷葉、桔梗、紫蘇子等；健脾化痰治本，重視“痰濕”的因素，華師自擬宣肺降氣湯，藥物組成：白術(shù)、陳皮、茯苓、法半夏、桔梗、紫蘇子、前胡、蟬蛻、荊芥穗、枇杷葉、桑白皮、防風(fēng)、甘草片組成?？梢赃x用香砂六君子湯、二陳湯等善后固本。

5 病案舉例

患者，女，24歲，2013年1月6日初診。主訴：間斷晨起咳嗽2個(gè)月余。2個(gè)月前，患者不慎受涼后出現(xiàn)咳嗽，自服感冒藥后咳嗽稍減輕，吸入冷空氣及晨起咳嗽明顯，現(xiàn)癥見：晨起咳嗽，輕度咽癢，吸入冷空氣后咽癢明顯，咯少量白痰，近幾日鼻塞，納眠可，二便調(diào)；舌質(zhì)稍淡，舌體胖大，苔白微膩，脈緩。西醫(yī)診斷：感染后咳嗽 。中醫(yī)診斷：咳嗽，證屬風(fēng)寒束表，痰濕蘊(yùn)肺。治宜祛風(fēng)散寒，化痰止咳。處方：炙麻黃8 g，杏仁10 g，蘇子10 g，法半夏9 g，橘紅12 g，浙貝母12 g，荊芥9 g，蟬蛻12 g，生姜3片，甘草片6 g。5劑，1 d 1劑，水煎400 mL，早晚兩次空腹溫服。2013年1月13日二診：晨起咳嗽明顯減輕，咽癢緩解，遇涼或出汗后咳輕，無(wú)鼻塞，故守上方去生姜?；颊哂鰶龊钩龊笕杂形⒖?，為肺氣虛，衛(wèi)表不固，易感外邪，加黃芪益氣固表。處方：黃芪15 g，炙麻黃8 g，杏仁10 g，蘇子10 g，法半夏9 g，橘紅12 g，浙貝母12 g，荊芥9 g，蟬蛻6 g，生姜3片，甘草片6 g。5劑，煎服方法同前。2013年2月3日隨訪一切正常。

按 華師治療咳嗽首先明辨外感與內(nèi)傷。本例患者為外感咳嗽遷延導(dǎo)致內(nèi)傷咳嗽?；颊叻螝獗静蛔悖又?dāng)z生失調(diào)，外邪入里，致肺失宣肅，脾虛水液不歸正化，聚濕生痰，痰濁內(nèi)生，上貯于肺，故見咳嗽咯白痰。風(fēng)為百病之長(zhǎng)，風(fēng)邪是咳嗽不可忽視的因素，《諸病源候論·咳嗽病諸候》以風(fēng)咳為十咳之首。肺為嬌臟，上居華蓋，風(fēng)邪侵襲，首當(dāng)其沖，邪氣內(nèi)侵自口鼻而入，上擾于肺，宣降失調(diào)，則見咳嗽。該患者吸入冷空氣后咽癢咳嗽明顯，考慮為風(fēng)寒之邪所致，外感后咳嗽遷延不愈，外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)濕。故治以宣肺降氣，祛風(fēng)化痰。方中炙麻黃、杏仁一宣一降，宣降合法，肺氣通調(diào)，炙麻黃宣肺不過(guò)汗；蘇子、杏仁、半夏、橘紅降氣化痰，半夏、橘紅均入脾經(jīng)，脾健濕去，痰化氣機(jī)暢，咳嗽自除；荊芥、蟬蛻祛風(fēng)止癢；浙貝母潤(rùn)肺化痰止咳，杏仁配浙貝母一潤(rùn)一降，痰氣并治，氣利痰消；生姜溫中散寒。病久肺氣虛，故復(fù)診加黃芪補(bǔ)肺益氣固表。諸藥合用，寒散風(fēng)去痰消，病告痊愈。