上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院(上海，000) 唐人彥 周阿高 何 方 陸瑞峰 李朝衡 史永奮 顧偉威

慢性萎縮性胃炎(CAG)是一種常見病、多發(fā)病，其病理變化特征為胃黏膜的慢性炎癥和固有腺體的萎縮，同時常伴有胃黏膜上皮和腺體的化生。世界衛(wèi)生組織(WHO)將慢性萎縮性胃炎列為癌前疾病[1]。積極治療慢性萎縮性胃炎，在胃癌的防治中起到重要的作用[2]。治萎方是上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院周阿高教授治療慢性萎縮性胃炎(伴或不伴腸化)的經(jīng)驗方，有較好的臨床療效，現(xiàn)介紹如下。

治萎方介紹

組成：黃芩、鐵樹葉、蒲公英、苦參、綠萼梅、佛手、黃芪、石斛、丹參、陳皮、六神曲。

加減：濕重者，加蒼術(shù)、蔻仁、藿香、佩蘭；熱毒重者，加藤梨根、野葡萄藤；血瘀者，加莪術(shù)；嘈雜、泛酸者，加烏賊骨、鳳凰衣、瓦楞子、虎杖；消化不良者，加山藥、谷麥芽、炙雞內(nèi)金；脹滿者，去黃芪。

方解：黃芩、蒲公英、苦參、鐵樹葉清熱燥濕，四者共為君藥；陳皮、佛手、綠萼梅調(diào)暢氣機(jī)，調(diào)和脾胃，共為臣藥；丹參涼血化瘀，黃芪、六神曲、石斛健脾養(yǎng)胃和胃，共為佐使之藥。

臨床療效

診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國慢性胃炎共識意見(2012，上海)》[3]。療效評定參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[4]。治愈：胃鏡活檢組織病理(腺體萎縮、腸上皮化生、異型增生)恢復(fù)正常，臨床癥狀消失。顯效：胃鏡活檢組織病理減輕達(dá)兩個級度，癥狀積分較前減少≥2/3。有效：胃鏡活檢組織病理減輕一個級度，癥狀積分較前減少≥1/3。無效：胃鏡活檢組織病理無減輕，癥狀積分較前減少≤1/3。

40例慢性萎縮性胃炎患者分為治療組和對照組。其中治療組20例，對照組20例。兩組患者性別、年齡，治療前萎縮、腸化生、異型增生程度以及7個方面的中醫(yī)癥狀積分(胃脘脹滿、胃脘疼痛、胃脘灼熱、嘈雜、口苦、噯氣、飲食減少)，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(p>0.05)，具有可比性。

治療方法：治療組服用治萎方，每日1劑，分2次溫服。對照組口服胃復(fù)春片(杭州胡慶堂藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字Z2004003)，4片/次，3次/日，溫開水送服。療程均為24周。

治療結(jié)果：(1)兩組胃鏡活檢組織病理療效比較：①治療組萎縮者20例，其中治愈12例，顯效1例，有效3例，無效4例，總有效率為80.0%；對照組萎縮者20例，治愈1例，顯效0例，有效7例，無效12例，總有效率為40.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。②治療組伴有腸化生者16例，治愈8例，顯效0例，有效6例，無效2例，總有效率為87.5%；對照組伴有腸化生者10例，治愈1例，顯效0例，有效3例，無效6例，總有效率為40.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。(2)兩組臨床癥狀積分比較：①與治療前比較，兩組患者治療后各癥狀積分均明顯下降(P<0.05)。②組間比較，治療組在胃脘疼痛、胃脘灼熱、嘈雜、口苦、飲食減少5個方面的臨床癥狀積分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療組胃脘脹滿、噯氣的臨床癥狀積分也明顯低于對照組，但由于兩組均有較好的療效，故差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

驗案舉例

丁某，男，43歲。初診日期：2018年1月13日。主訴：反復(fù)胃脘疼痛伴噯氣?；颊呶覆《嗄辏磸?fù)胃脘疼痛，伴噯氣，痞滿不適，無惡心嘔吐。納食一般，夜寐安，二便調(diào)。既往曾經(jīng)服用過中、西藥，但效果不明顯。既往史：慢性胃炎。過敏史：否認(rèn)藥食過敏史。體格檢查：神清，心肺(-)，腹軟，上腹壓之不適，無反跳痛。舌淡紅苔薄黃膩，舌下靜脈稍粗大，脈細(xì)。輔助檢查：2017年11月22日胃鏡檢查示：慢性萎縮性胃炎，胃竇息肉。病理報告：(胃竇)黏膜慢性萎縮性胃炎伴腸化，炎癥(++)，萎縮(+)，腸化生(+)；(胃竇息肉)淺表黏膜慢性炎癥。中醫(yī)診斷：胃痞證。證候診斷：脾胃濕熱，氣滯血瘀。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎伴腸化生。治則：清熱化濕、理氣化瘀、養(yǎng)胃和胃。處方：黃芩15g，鐵樹葉15g，蒲公英30，苦參9g，佛手18g，八月札9g，藿香9g，厚樸9g，半夏9g，莪術(shù)9g，藤梨根30g，石斛9g，白芍15g，生甘草3g，陳皮9g，六神曲15g。14劑。每日1劑，水煎2次，溫服。

二診:2018年1月27日。藥后癥減，上午無不適癥狀，下午4點(diǎn)左右出現(xiàn)胃脘嘈雜不適感。舌淡紅苔薄黃膩，舌下靜脈稍粗大，脈細(xì)。處方：上方加鳥賊骨15g，鳳凰衣9g，虎杖15g，14劑。

三診：2018年3月3日。藥后胃已舒。舌淡紅苔薄黃，舌下靜脈稍粗大，脈細(xì)。處方：去白芍、生甘草、鳳凰衣，加野葡萄藤30g，丹參15g，14劑。

以后每2周復(fù)診一次，守上法加減，以鞏固療效,共24周。2018年6月5日復(fù)查胃鏡示：慢性胃炎(++)，活動(+)。原胃鏡病理所見萎縮、腸化生均消失。

按：此案患者胃病多年，反復(fù)發(fā)作，胃鏡病理檢查已見胃黏膜炎癥、萎縮和腸上皮化生。臨床癥狀可見反復(fù)胃痛，噯氣，脹滿不適，舌苔黃膩，其濕熱實證之象明顯。濕熱之毒痞結(jié)于脾胃，熱腐絡(luò)萎，釀成此病?；颊甙l(fā)病多年，病程纏綿，“久病必瘀”“久病入絡(luò)”，舌下靜脈粗大，其血瘀之象可見。濕熱、血瘀交結(jié)，氣機(jī)不暢，故痞滿不適，時有噯氣、胃脘疼痛。治擬清熱燥濕、理氣化瘀。方以黃芩、鐵樹葉、蒲公英、苦參、藤梨根清化濕熱之毒邪，莪術(shù)行氣化瘀，佛手、八月札、陳皮、砂仁、蔻仁燥濕理氣，蒼術(shù)燥濕健脾，半夏、厚樸燥濕消痞，藿香醒脾化濁，車前子清熱滲濕。慢性萎縮性胃炎，病久傷胃，加石斛益胃生津，白芍止痛，六神曲健脾養(yǎng)胃和胃，生甘草調(diào)和諸藥，共為佐使之藥。藥后疼痛、胃脹、噯氣均好轉(zhuǎn)。二診加烏賊骨、鳳凰衣、虎杖，止酸止痛、修復(fù)黏膜。再劑后胃已舒。鑒于病程日久，濕熱、瘀毒之邪久留，故加野葡萄藤清化濕熱之毒，丹參涼血化瘀，進(jìn)一步增強(qiáng)療效。全方以清熱化濕為主，輔以理氣化瘀，佐以健脾和胃，攻補(bǔ)兼施，標(biāo)本兼治，故能取得良好的療效。

討論與分析

慢性萎縮性胃炎是胃癌的癌前疾病，伴有腸化生的患者，其胃癌發(fā)病率比普通人群高25倍[5]。胃癌在我國是最常見的惡性腫瘤之一，據(jù)統(tǒng)計，2014年全國新確診胃癌病例410，400例，約占全球所有胃癌新發(fā)病例的40.0%，發(fā)病率為30.0/10 萬，占我國全部癌癥發(fā)病的11.0%，死亡率為21.48/10萬[6]。目前廣泛認(rèn)可胃癌的發(fā)生不是一蹴而就的，而是非萎縮性胃炎→萎縮性胃炎→腸上皮化生→上皮內(nèi)瘤變→胃癌，這樣一個漸進(jìn)的質(zhì)變過程[7]。阻止和逆轉(zhuǎn)胃黏膜萎縮和腸化是防治胃癌的關(guān)鍵之一。

西醫(yī)認(rèn)為不良的生活方式(諸如飲食不規(guī)律、嗜食煙、酒[8]或高鹽食物[9])、遺傳因素、年齡、長期的胃部炎癥、膽汁反流[10]、十二指腸潰瘍、幽門螺旋桿菌感染[11]等都可能是引發(fā)CAG的致病因素。其中幽門螺旋桿菌被認(rèn)為是主要的致病因素[12]。西醫(yī)多用抗幽門螺旋桿菌感染阻止CAG的進(jìn)一步發(fā)展[13]。但抗幽門螺旋桿菌用“三聯(lián)”“四聯(lián)”療法，需用大劑量抗生素，且幽門螺旋桿菌耐藥性高，患者易反復(fù)感染。慢性萎縮性胃炎病程纏綿，反復(fù)難愈，目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無確切有效的治療方法[14]。

中醫(yī)[15]認(rèn)為慢性萎縮性胃炎主要?dú)w屬于中醫(yī)“痞滿”“胃(脘)痛”“反胃”“吐酸”等范疇。該病病位在胃，但多涉及肝、脾兩臟。病因多與脾胃素虛、飲食不當(dāng)、情志所傷、濕熱蘊(yùn)結(jié)等有關(guān)。病機(jī)為本虛標(biāo)實，本虛為脾胃虛弱、脾胃虛寒、胃陰不足，標(biāo)實為肝胃不和、脾胃濕熱、氣滯血瘀。

治萎方是周阿高教授治療慢性萎縮性胃炎的經(jīng)驗方，長期以來用于治療慢性萎縮性胃炎(伴或不伴腸化生)，顯示了良好的臨床療效。周阿高教授認(rèn)為慢性萎縮性胃炎的形成多以稟賦不足、脾胃素虛為內(nèi)在基礎(chǔ)，再與幽門螺旋桿菌感染有關(guān)。主要病理特征為炎癥、萎縮、腸化。來就診的患者大多舌苔黃膩，舌下靜脈粗大、瘀紫或舌有瘀斑、紫黯，脘腹痞滿，消化不良等，故中醫(yī)辨證多屬脾胃濕熱，氣滯血瘀，脾胃不和。在治療上強(qiáng)調(diào)標(biāo)本兼治，攻補(bǔ)皆備。治萎方清中有補(bǔ)，燥中有潤?？嗪鍩岵煌欁o(hù)脾胃，燥濕行氣不忘避免傷陰，諸藥同用，起到清熱化濕、理氣化瘀、健脾和胃之功，從而收到較好的治療慢性萎縮性胃炎的效果，可供臨床使用參考。

(致謝：謹(jǐn)向所有支持、參與本研究工作的同道表示衷心的感謝！)