張冰玉，高倩，孫臻，鄧紅都，王傳升，張瑞嶺

（新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，新鄉(xiāng) 453002）

1 臨床資料

患者，男，26 歲，無(wú)業(yè)，已婚，?？?。以“飲酒史6 年，停飲后軀體不適、夜眠差4 年?！睘橹髟V于2017 年4 月16 日—5 月28 日在我院住院治療。6 年前開(kāi)始間斷飲酒，初聚飲，偶醉酒，后飲酒次數(shù)及飲酒量漸增多。近4 年發(fā)展為固定飲酒模式，每日飲白酒約150 ml，常飲百泉春、老村長(zhǎng)、散酒等，酒精度數(shù)為42° ～52° 不等。

有晨飲行為，酒后興奮、話多、發(fā)脾氣、打罵人、毀物，停酒后出現(xiàn)惡心、嘔吐、手抖、出虛汗，伴強(qiáng)烈的飲酒欲望，復(fù)飲后上述癥狀緩解。曾于2013—2015年先后5 次在我院住院治療，均診斷“酒精性精神和行為障礙”，給予奧沙西泮片替代及抗精神病藥控制精神癥狀等治療，均以“好轉(zhuǎn)”出院。院外給予奧沙西泮45 mg/d，丙戊酸鎂緩釋片0.5 g/d，但依從性差且家屬管理困難，不愿堅(jiān)持服藥，1 個(gè)月內(nèi)便恢復(fù)到以往飲酒模式，不聽(tīng)勸阻，沖家人發(fā)脾氣，常以“心煩、情緒低落”為由飲酒，入院前患者無(wú)法正常工作，與人相處困難、不愿與人溝通，在家情緒不穩(wěn)、沖動(dòng)、易怒，難以管理。家屬為求進(jìn)一步診治送入我院，門診以“多種藥物和特指精神活性物質(zhì)精神和行為障礙”收入。末次飲酒時(shí)間為入院前2 小時(shí)，飲酒量約100 ml。病后飲食、夜眠差，大小便無(wú)異常，體重?zé)o明顯改變，日常生活可自理，病史中無(wú)消極言語(yǔ)，存在沖動(dòng)、毀物行為。既往史：平素體健，對(duì)破傷風(fēng)抗毒素過(guò)敏。個(gè)人史、婚姻史、家族史無(wú)特殊。查體：神志清，心肺聽(tīng)診未聞及異常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)陽(yáng)性體征。精神檢查：意識(shí)清，接觸交談可，對(duì)答切題，時(shí)間、地點(diǎn)定向力準(zhǔn)確，否認(rèn)幻覺(jué)、妄想，注意力欠集中，近記憶力明顯減退，情感反應(yīng)適切，情緒顯焦慮，易激惹有強(qiáng)烈覓酒欲望，承認(rèn)飲酒史，停止飲酒后煩躁、易怒，打人、罵人、毀物，對(duì)酒精危害無(wú)認(rèn)識(shí)。入院查谷丙轉(zhuǎn)氨酶 47 U/L，稍偏高，暫觀察。余血常規(guī)、尿常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能、心肌酶、血糖、血脂等均在正常范圍內(nèi)。腹部彩超、心臟彩超、胸部正側(cè)位片、心電圖、頭顱核磁均未見(jiàn)異常。。

治療經(jīng)過(guò) 患者入院后主要表現(xiàn)為明顯的焦慮、煩躁、夜眠差、情緒不穩(wěn)，考慮為長(zhǎng)期飲酒停飲后出現(xiàn)中重度戒斷綜合征，給予奧沙西泮135 mg/d 替代治療，奧氮平10 mg/d 控制戒斷癥狀，2 周內(nèi)逐漸將奧沙西泮減量至30 mg/d，丁螺環(huán)酮30 mg/d 緩解煩躁、易怒等情緒，佐匹克隆7.5 mg/d 改善睡眠，因患者夜眠差，多次要求臨時(shí)給予阿普唑侖0.8 mg、氯硝西泮2 mg 對(duì)癥處理。自2017 年4 月28 日患者情緒逐漸穩(wěn)定，焦慮、煩躁、夜眠差等癥狀逐漸緩解。

2017 年5 月18 日訴牙痛，查體見(jiàn)雙側(cè)第三磨牙牙周紅腫，無(wú)發(fā)熱等不適，暫給予布洛芬緩釋膠囊對(duì)癥處理并安排家屬于2017 年5 月22 日及5 月25 日先后兩次帶患者去綜合醫(yī)院診治，給予阿莫西林膠囊抗炎治療，末次外出后于2017 年5 月26 日5：00 返院，在外診期間曾偷飲酒，具體情況不詳，返回病房后出現(xiàn)嗜睡，喚之能醒，可簡(jiǎn)短對(duì)話，血壓90/70 mmHg，心率 75 次/min，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常。給予葡萄糖注射液靜脈滴注促排泄等對(duì)癥治療后癥狀緩解。

2017 年5 月27 日家屬來(lái)院探視，患者稱病房?jī)?nèi)有蚊子要求其父親外購(gòu)六神驅(qū)蚊花露水（塑料瓶、 180 ml）2 瓶帶入病房。

2017 年5 月28 日 07：14 患者訴胃部不適、惡心，嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)腹痛、腹瀉，伴有頭痛、抽搐、胸悶、胸痛等癥狀，否認(rèn)不潔食物攝入史。查體：心肺腹檢查未見(jiàn)明顯異常，暫予西咪替丁0.2 g 口服對(duì)癥治療。10：16 患者自訴頭暈明顯，查體未見(jiàn)明顯異常，急查心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速，心率101 次/min；葡萄糖 6.33 mmol/L 偏高，D3 羥丁酸 0.96 mmol/L 偏高；鉀 5.43 mmol/L，鈉 134 mmol/L 偏低，暫給予“地芬尼多片、倍他司汀氯化鈉注射液”對(duì)癥治療。10：19 仍訴頭暈，伴隨乏力、多汗（量約310 ml）、呼吸急促，反復(fù)多次詢問(wèn)患者后訴昨晚因看到花露水包裝上成分含有酒精便自行飲用2 瓶花露水（具體時(shí)間不詳）。查體：神志清，體溫36.6 ℃，脈搏104 次/min，呼吸30 次/min，血壓100/60 mmHg，呼吸急促，大汗淋漓，雙側(cè)瞳孔等大等圓5 mm，對(duì)光反射稍顯遲鈍。立即將患者移入搶救室，給予持續(xù)吸氧，建立靜脈通道，、并通知我院內(nèi)科會(huì)診，給予吸氧、補(bǔ)液、升壓等處理，以及胃黏膜保護(hù)劑保護(hù)胃腸道。后續(xù)繼續(xù)給予大量液體補(bǔ)液促進(jìn)排泄。11：25 急查心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速，心率146 次/min。11：30 分患者全身大汗淋漓，測(cè)血壓80/60 mmHg，心率95 次/min，雙側(cè)瞳孔等大等圓，大小約6 mm，對(duì)光反射遲鈍，呼之不應(yīng)，立即給予多巴胺60 mg 靜脈滴注升壓治療，11：38 新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院急診科醫(yī)生來(lái)我院。外院急診醫(yī)師查體：雙側(cè)瞳孔等大等圓6 mm，雙側(cè)對(duì)光反射遲鈍、呼之不應(yīng)。11：40 患者突然出現(xiàn)四肢抽搐，肌張力增高，給予壓舌板保護(hù)，以及地西泮注射液 20 ml，11：43 抽搐癥狀緩解，查體：血壓90/60 mmHg，雙側(cè)瞳孔等大等圓，大小約6 mm，對(duì)光反射遲鈍。11：48 測(cè)瞳孔大小約4 mm，對(duì)光反射遲鈍。11：50 心率 90 次/min，呼吸20 次/min，血壓103/61 mmHg，再次出現(xiàn)四肢抽搐，持續(xù)約5 秒自行緩解。11：55 從我院轉(zhuǎn)出，由新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院急診科接診。轉(zhuǎn)出我院后追蹤患者病情：新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院行頭顱CT 排除腦出血，立即給予洗胃治療，同時(shí)給予氣管插管、機(jī)械通氣，并急查血生化：肌酐191.8 μmol/L、鉀8.39 mmol/L，為緊急血液凈化治療轉(zhuǎn)入新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院ICU 治療，入院體格檢查：T：36.1 ℃，P：134 次/min，R：18 次/min（呼 吸機(jī)），BP：130/80 mmHg，神志呈深昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約6 mm，對(duì)光反射消失；口唇無(wú)發(fā)紺；頸軟，無(wú)抵抗，雙肺聽(tīng)診呼吸音粗糙，可聞及少量痰鳴音，心率135 次/min，律齊，四肢肌張力降低，肌力0 級(jí)，雙側(cè)巴氏征陰性，輔助檢查：WBC：21.7×109/L，N 87.7%。初步診斷：①急性腎功能不全；②高鉀血癥；③重度酸中毒；④花露水中毒？治療：①監(jiān)測(cè)生命體征變化； ②增強(qiáng)肝臟的代謝及排泄功能；③試用鹽酸納美芬注射液等藥物促醒、興奮呼吸中樞，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞；④對(duì)癥支持治療；⑤進(jìn)一步完善各項(xiàng)檢查；⑥連續(xù)性腎臟替代治療排鉀糾正酸中毒；⑦維持基本生命體征穩(wěn)定。患者存在嚴(yán)重腦損傷，反復(fù)腦電圖監(jiān)測(cè)可見(jiàn)腦電活動(dòng)微弱，始終無(wú)自主呼吸，且出現(xiàn)嚴(yán)重感染、膿毒癥、電解質(zhì)紊亂、肝功能受損、營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥，于轉(zhuǎn)院后的第16 天家屬放棄治療自動(dòng)出院，出院后患者死亡。第一人民醫(yī)院出院診斷：①急性腎功能不全；②電解質(zhì)紊亂；③重度酸中毒；④花露水中毒？⑤缺氧性腦??；④肺部感染（重癥）。

2 討論

酒精（乙醇，ethyl alcohol）是早已公認(rèn)的成癮物質(zhì)，我國(guó)的酒精飲料消費(fèi)增長(zhǎng)速度也已高于其他任何國(guó)家和地區(qū)。酒濫用和酒依賴是當(dāng)今世界嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題和醫(yī)學(xué)問(wèn)題[1]。因此，對(duì)于酒精相關(guān)疾病患者的治療與管理應(yīng)引起重視。本文基于1 例酒依賴患者在院治療期間私自飲用花露水后死亡病案，探討此病案為廣大醫(yī)療工作者帶來(lái)的警示，以饗同道。

酒精在體內(nèi)代謝主要依靠肝臟乙醇脫氫酶（alcohol dehydrogenase，ADH），長(zhǎng)期大量飲酒也可激活其他代謝途徑[2]。細(xì)胞色素P450（cytochrome P450，P450）參與人體微粒體乙醇氧化系統(tǒng)，其中CYP2E1 在高劑量乙醇代謝中起主要作用，CYP1A2 同時(shí)也發(fā)揮了重要作用[3]。因苯二氮類藥物的藥理作用與酒精相似，因此常用來(lái)緩解酒依賴患者停飲后的戒斷癥狀。苯二氮類藥物代謝主要依靠P450 家族中的CYP3A4 以及CYP2C9 經(jīng)過(guò)羥基化、去甲基化等過(guò)程[4]。酒精與苯二氮類藥物間的相互作用機(jī)制復(fù)雜，同時(shí)服用會(huì)增加中毒風(fēng)險(xiǎn)甚至危及生命，因此在服用苯二氮類藥物期間應(yīng)禁止飲酒。有學(xué)者認(rèn)為兩者聯(lián)合使用時(shí)有協(xié)同作用，可增加中毒風(fēng)險(xiǎn)。也有相關(guān)實(shí)驗(yàn)結(jié)果[5]表明大量飲酒后，苯二氮的代謝時(shí)間被延長(zhǎng)，這可能是因?yàn)橐掖几?jìng)爭(zhēng)性抑制了P450 苯二氮復(fù)合酶的形成，導(dǎo)致藥物在體內(nèi)蓄積。國(guó)外有關(guān)致死病例顯示，酒精與苯二氮類藥物聯(lián)用時(shí)確實(shí)比單一使用酒精或苯二氮更容易致死[6-7]。除苯二氮類藥物外，酒精依賴患者常使用的藥物還有抗精神病藥物、抗驚厥藥物以及抗抑郁劑等，此種類藥物與酒精同時(shí)攝入也會(huì)因相互作用造成嚴(yán)重不良反應(yīng)甚至危及生命。因此，酒依賴患者在戒酒期間應(yīng)嚴(yán)格避免接觸酒精及含酒精制品。

本案例中患者服用的花露水含有70%的酒精，總飲用量為360 ml，由此可估算出該患者攝入酒精量約為199 g [乙醇液體密度是0.789 g/cm3（20 ℃），360×0.7×0.789=198.828 g ]，接近平均乙醇成人致死量[8]。除酒精外，花露水中通常會(huì)添加約4.5%的避蚊胺或驅(qū)蚊酯[9]（均為微毒物質(zhì)），總攝入量約為13.66 g，避蚊胺（N，N-二乙基間甲苯甲酰胺，DEET）是目前廣譜性驅(qū)避劑，是國(guó)內(nèi)外最廣泛使用的蚊蟲(chóng)驅(qū)避劑[10]目前國(guó)內(nèi)飲用花露水中毒或攝入DEET 尚缺乏相關(guān)文獻(xiàn)的報(bào)道，國(guó)外有少數(shù)關(guān)于攝入DEET 的相關(guān)個(gè)案報(bào)道。已知DEET 有明確的神經(jīng)毒性[11]和心臟毒性[12-14]，可引起癲癇和昏迷以及心動(dòng)過(guò)緩和低血壓[15]。

該患者飲用花露水后其臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為胃腸道不適、癲癇、低血壓、心動(dòng)過(guò)速、昏迷直至最后死亡。上述表現(xiàn)可能是酒精的醛反應(yīng)、藥物與酒精的協(xié)同作用、也有可能是DEET 和酒精共同效應(yīng)所致。因患者發(fā)病前接觸多種藥物，且入院、入院期間及發(fā)現(xiàn)飲用花露水后均未查酒精濃度，無(wú)法明確其臨床癥狀是否僅與某一成分有關(guān)，更可能是各種化學(xué)成分相互作用的結(jié)果。

如同本文中的患者，酒依賴患者在入院時(shí)除表現(xiàn)為明顯的戒斷癥狀外，通常存在藏酒、偷酒、酒渴求以及特征性尋求飲酒行為，其不擇手段、不計(jì)后果的飲酒行為嚴(yán)重影響了治療過(guò)程的安全性。因此在緩解患者戒斷癥狀的同時(shí)也要注重降低患者的酒渴求，完善對(duì)酒依賴患者酒渴求程度的評(píng)估與監(jiān)測(cè)體系，例如量表、電生理等手段。此外，建立健全酒精濃度檢查有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，了解患者酒精代謝情況，為治療提供指導(dǎo)以及為日后臨床工作、學(xué)習(xí)提供參考和依據(jù)。同時(shí)，在成癮病房中也更應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)管理，切斷其接觸到酒精和含酒精制品的一切可能。例如病房中常見(jiàn)的醫(yī)用酒精、手消毒液、消毒凝膠等，此類物品應(yīng)存放于患者接觸不到的位置，以免其服用后導(dǎo)致不良后果；此外，也應(yīng)加強(qiáng)對(duì)含有酒精藥品的管理，如各種藥酒、藿香正氣水、消腫止痛酊、十滴水、硼酸滴耳液、姜酊等，此類藥物中含有20%～88%不等的酒精，若患者誤服同樣會(huì)造成安全隱患；除醫(yī)院外，日常生活中也存在大量含酒精制品，如漱口水、香水、花露水、護(hù)膚品、化妝品等，這就需要加強(qiáng)對(duì)患者家屬的宣教，讓家屬充分了解酒依賴患者的覓酒行為以及生活中常見(jiàn)的含酒精制品，并告知家屬嚴(yán)格控制，避免患者接觸此類物品。護(hù)理過(guò)程中也應(yīng)對(duì)“危險(xiǎn)物品”嚴(yán)格監(jiān)管，控制探視物品進(jìn)入病房。醫(yī)護(hù)人員也應(yīng)充分了解“中毒”相關(guān)臨床表現(xiàn)，掌握急救措施，一旦發(fā)生意外能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)并給予正確的處理，盡最大可能挽救患者生命。