黃定鳳，楊潔，雷莉，宋愛(ài)梅

0 引言

湖北省腫瘤醫(yī)院放療中心由放療機(jī)房和7個(gè)病區(qū)組成，正常情況下開(kāi)放406張床位。疫情期間，為了不影響腫瘤放療患者的正常治療進(jìn)程，放療中心從2020年1月27日開(kāi)始著手策劃，在醫(yī)院感控辦指導(dǎo)下，成立了院級(jí)及科級(jí)防控小組，對(duì)放療機(jī)房和病房進(jìn)行全面消殺，對(duì)放療中心全體工作人員采取線上培訓(xùn)和線下考核相結(jié)合的學(xué)習(xí)模式，對(duì)放療中心7個(gè)病區(qū)進(jìn)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化空間區(qū)域劃分及半封閉式防控管理模式，建立人力資源整合機(jī)制，探索科學(xué)機(jī)動(dòng)輪班模式，制定并不斷優(yōu)化工作流程，由病房醫(yī)護(hù)人員與放療機(jī)房的物理師和技師共同形成閉環(huán)管理，對(duì)患者行程進(jìn)行可跟蹤式防控，重視患者及工作人員的身心健康及后勤保障等。在確保安全的情況下，于2020年1月30日開(kāi)始收治接受放射治療的腫瘤患者，截至2020年4月6日，共收治患者300余例，并實(shí)現(xiàn)了放療患者和醫(yī)務(wù)人員零感染，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 新冠肺炎流行病學(xué)特征

自新冠肺炎流行開(kāi)始，中國(guó)疾控中心立即開(kāi)展了流行病學(xué)和病因調(diào)查[1]。隨后，世界衛(wèi)生組織將其命名為2019年新型冠狀病毒（2019-nCoV），由其引發(fā)的疾病命名為2019冠狀病毒?。–orona Virus Disease-9,COVID-19），國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)將其引起的肺炎命名為新型冠狀病毒肺炎（新冠肺炎,NCP），并將新型冠狀病毒感染引起的肺炎納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，采取甲類傳染病的預(yù)防及控制措施[2]。經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播是新冠肺炎主要的傳播途徑，在相對(duì)封閉的環(huán)境中長(zhǎng)時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠情況下，存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能，人群普遍易感。從收治的病例情況看，多數(shù)患者預(yù)后良好，少數(shù)患者病情危重。老年人和有慢性基礎(chǔ)疾病者預(yù)后較差[3]。

2 腫瘤患者新冠肺炎易感特征

我國(guó)學(xué)者報(bào)道了癌癥患者比非癌癥患者具有更高的嚴(yán)重事件風(fēng)險(xiǎn)（39% vs.8%,P=0.000.3），癥狀惡化更為迅速[4]?？梢钥闯?，在新冠肺炎疫情期間，癌癥患者是易感人群，且預(yù)后差。其主要原因有：（1）大部分腫瘤患者年齡偏大，對(duì)疫情防范意識(shí)和能力較差。同時(shí)老年患者常伴有基礎(chǔ)疾病，一旦感染，嚴(yán)重程度及預(yù)后比正常人差；（2）腫瘤的發(fā)生與發(fā)展，與患者的免疫功能缺陷存在著密切聯(lián)系，也稱為免疫功能紊亂，故抵抗疾病的能力較差。腫瘤治療會(huì)對(duì)患者的免疫功能造成不同程度的損傷，使腫瘤患者對(duì)各種病原體感染的防御能力顯著降低；（3）腫瘤患者需多次到醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查，暴露于車站、地鐵及醫(yī)院等人員集聚場(chǎng)所的機(jī)會(huì)多，感染風(fēng)險(xiǎn)大；（4）放療患者需要每天往返于病房與機(jī)房之間，不能完全實(shí)施封閉式管理，增加管理難度及患者感染機(jī)會(huì)。武漢大學(xué)中南醫(yī)院報(bào)道，新冠肺炎患者院內(nèi)感染率超過(guò)43%[5]，因此，腫瘤醫(yī)院放療中心院內(nèi)感染的防控管理是一項(xiàng)重要任務(wù)。

3 腫瘤放射治療中心病房防控管理

3.1 員工培訓(xùn)與考核

腫瘤?？漆t(yī)院許多醫(yī)護(hù)人員未參加過(guò)系統(tǒng)的災(zāi)害應(yīng)急培訓(xùn)，缺乏應(yīng)對(duì)突發(fā)性傳染病事件的經(jīng)驗(yàn)。在醫(yī)院感控辦及新冠疫情防控小組指導(dǎo)下，護(hù)士長(zhǎng)及科室內(nèi)感控督導(dǎo)員采取線上培訓(xùn)和線下考核相結(jié)合的方式對(duì)工作人員進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)。線上及時(shí)通過(guò)醫(yī)院OA系統(tǒng)、科室醫(yī)護(hù)微信群發(fā)布和更新國(guó)家、省級(jí)及醫(yī)院工作制度、工作流程、應(yīng)急預(yù)案及防護(hù)用品規(guī)范使用視頻，線下由科主任、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)科室成員進(jìn)行抽查考核政策及流程的掌握情況?？剖以O(shè)立院感督導(dǎo)員崗位，每日督導(dǎo)檢查工作人員防護(hù)用品使用及防范措施是否規(guī)范?？苾?nèi)保潔人員更是本次培訓(xùn)重點(diǎn)，院感督導(dǎo)護(hù)士安排一天時(shí)間，全程督導(dǎo)和檢查保潔員自我防護(hù)、科室分區(qū)、消毒液配置等院感防控措施是否正確實(shí)施，并及時(shí)給予指導(dǎo)。確保全科醫(yī)護(hù)人員、物業(yè)及保潔人員對(duì)新型冠狀病毒肺炎及防控知識(shí)的掌握率、手衛(wèi)生達(dá)標(biāo)率、口罩等防護(hù)用品的正確使用率均達(dá)到100%。

3.2 人力資源整合及人文關(guān)懷

自2020年2月4日起，我院先后派出5支醫(yī)療隊(duì)支援雷神山醫(yī)院及方艙醫(yī)院，同時(shí)還有部分醫(yī)務(wù)人員因不可抗力因素不能到崗，人力資源不能滿足病房接診需求。院內(nèi)在做好防控的同時(shí)，為了最大限度減少對(duì)腫瘤患者治療的影響，開(kāi)始整合人力資源，將7個(gè)病區(qū)按頭頸部腫瘤、胸部腫瘤及腹部腫瘤合并成三個(gè)病區(qū)進(jìn)行收治。在外地醫(yī)務(wù)人員不斷返崗、病房患者人數(shù)達(dá)到預(yù)定人數(shù)時(shí)，報(bào)告醫(yī)院醫(yī)務(wù)部審核批準(zhǔn)，再逐漸分科收治?？剖夜芾碚哌€應(yīng)關(guān)注醫(yī)護(hù)人員的心理健康狀況，倡導(dǎo)正能量，對(duì)心理反應(yīng)較重的醫(yī)護(hù)人員，定期進(jìn)行疏導(dǎo)，必要時(shí)給予適當(dāng)?shù)男菹6]。針對(duì)人員不足的實(shí)際情況，科室主任和護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)患者收治數(shù)量及病情，結(jié)合醫(yī)護(hù)人員意愿進(jìn)行彈性排班，同時(shí)加強(qiáng)后勤保障工作，保證醫(yī)護(hù)人員有足夠的防護(hù)設(shè)備、衣食住行安全，最大限度地體現(xiàn)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的人文關(guān)懷，提升整體工作滿意度，增強(qiáng)職業(yè)認(rèn)同感和獲益感[7-8]。確保工作正常運(yùn)行的同時(shí)，最大程度保障醫(yī)護(hù)人員身心健康。

3.3 各病區(qū)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化空間區(qū)域劃分

消毒隔離是傳染性疾病護(hù)理的主要工作要求，為了使病區(qū)更利于新冠肺炎疫情期間的院感防控管理，放療中心對(duì)各病區(qū)進(jìn)行物理空間整合和區(qū)域劃分：（1）對(duì)7個(gè)病區(qū)進(jìn)行模式化布局劃分，分為：清潔區(qū)、緩沖區(qū)、潛在污染區(qū)、污染區(qū)；（2）以護(hù)士站為中心，劃定警戒線，將病區(qū)劃分為工作區(qū)域、生活區(qū)域和患者收治區(qū)域。工作人員使用職工通道及職工電梯進(jìn)入生活區(qū)域?；颊呒凹覍俪俗鴮Ｓ棉D(zhuǎn)運(yùn)電梯進(jìn)入病房收治區(qū)，患者收治區(qū)域盡頭為污物轉(zhuǎn)運(yùn)通道及污物轉(zhuǎn)運(yùn)電梯。（3）病房盡量安排一人一間，每間病房收治患者數(shù)不超過(guò)2人，以保障患者間的交往距離，減少交叉感染概率；（4）科室設(shè)立一間“過(guò)渡病房”（設(shè)在患者收治區(qū)走廊末端）備用，發(fā)現(xiàn)疑似患者可暫時(shí)隔離，短期內(nèi)避免與其他住院患者近距離接觸。7個(gè)病區(qū)全部實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化、模式化布置及防控管理，為后期的科室人力資源整合打下基礎(chǔ)，使放療中心每一位工作人員在支援其他病區(qū)時(shí)能快速投入工作，提高效率。

3.4 物資準(zhǔn)備

科室準(zhǔn)備階段，護(hù)士長(zhǎng)對(duì)目前科室現(xiàn)有防護(hù)用具儲(chǔ)備數(shù)量進(jìn)行清點(diǎn)，根據(jù)科室情況確定可能需要的防護(hù)用品，由科務(wù)會(huì)討論通過(guò)，科主任向物資供應(yīng)中心提出書面申請(qǐng)，物資供應(yīng)中心核實(shí)后為病區(qū)發(fā)放備用物資。后期物資供應(yīng)中心每周根據(jù)病區(qū)患者人數(shù)及風(fēng)險(xiǎn)程度、病區(qū)工作人員數(shù)，按照分級(jí)防護(hù)的原則[9]，定量向科室發(fā)放?？茖W(xué)合理使用醫(yī)用防護(hù)用品，既能保證工作人員有效防護(hù)，又可避免浪費(fèi)。

3.5 規(guī)范收治流程

3.5.1 所有患者采取網(wǎng)上預(yù)約制，減少人員聚集。預(yù)約時(shí)，值班醫(yī)生需仔細(xì)詢問(wèn)患者及陪護(hù)有無(wú)近期發(fā)熱史、疫區(qū)居住/旅行史及相關(guān)接觸史。叮囑患者及陪護(hù)要做好自我防護(hù)，固定陪護(hù)，減少人員接觸，盡量乘坐私家車來(lái)院。

3.5.2 入院前患者及陪護(hù)均需在預(yù)檢臺(tái)測(cè)量體溫，如體溫≥37.3℃，需轉(zhuǎn)往發(fā)熱門診就診。無(wú)發(fā)熱即可掛號(hào)，接診醫(yī)生再次詢問(wèn)新冠病史及接觸史（是否發(fā)熱、是否為疑似、確診新冠病毒感染者或新冠病毒感染密切接觸者），了解患者腫瘤病情，判斷是否需要住院治療。如果需住院治療，患者及其陪護(hù)必須進(jìn)行肺部CT平掃、血常規(guī)、核酸及核酸抗體檢查，查看結(jié)果正常后告知患者及陪護(hù)疫情期間住院的相關(guān)注意事項(xiàng)，患者簽署《疫情期間住院患者告知書》后，開(kāi)具入院證，辦理住院手續(xù)。

3.5.3 病房患者收治區(qū)入口處設(shè)立預(yù)檢臺(tái)，有專班護(hù)士值守，并在入口處醒目位置張貼“患者及陪護(hù)告知書”。患者持入院證到病房預(yù)檢臺(tái)，護(hù)士對(duì)患者及陪護(hù)進(jìn)行體溫及血氧飽和度監(jiān)測(cè)，查看患者及陪護(hù)檢查報(bào)告單，均無(wú)異常，請(qǐng)主管醫(yī)生核查無(wú)誤并簽名后，方可進(jìn)入病房。進(jìn)入病區(qū)前，所有人員必須進(jìn)行手消毒，護(hù)士用含氯消毒液對(duì)其攜帶物品進(jìn)行消毒。辦理入院手續(xù)、為患者佩戴手腕帶、陪護(hù)憑身份證及檢查結(jié)果辦理陪護(hù)證。

3.6 病房可跟蹤式防控管理

3.6.1 每日至少兩次為患者及陪護(hù)監(jiān)測(cè)體溫及血氧飽和度，除治療及檢查需要外出，其他時(shí)間均不可隨意外出，所有患者及陪護(hù)憑手腕帶及陪護(hù)證外出檢查或進(jìn)行放療，護(hù)士登記外出及返回時(shí)間，并進(jìn)行交班，嚴(yán)格掌握患者及陪護(hù)去向。

3.6.2 為解決患者及陪護(hù)的就餐及購(gòu)買生活用品等問(wèn)題，科室建立醫(yī)護(hù)患微信群，由主班護(hù)士每天定時(shí)在群里公布科室防護(hù)注意事項(xiàng)、醫(yī)院便民超市及訂餐等生活信息，及時(shí)匯總。聯(lián)系便民超市和食堂定時(shí)將生活用品及一日三餐送至病房門口，解決患者及陪護(hù)生活上的困難，減少其外出暴露風(fēng)險(xiǎn)，也拉近了醫(yī)護(hù)患之間的關(guān)系。

3.6.3 COVID-19疫情和腫瘤病情作為疊加性壓力源，會(huì)誘發(fā)身心的種種應(yīng)激反應(yīng)[10]。在腫瘤放療全病程中應(yīng)給患者提供一般性心理支持，包括主動(dòng)關(guān)心患者，認(rèn)真傾聽(tīng)患者主訴，了解患者的感受和需求，并予以共情反應(yīng)。提供腫瘤專業(yè)的信息和知識(shí)，幫助患者客觀、真實(shí)、全面理解腫瘤疾病及腫瘤治療，糾正對(duì)腫瘤認(rèn)知的偏差，減輕其不確定感。用愛(ài)心和周全的照顧，讓腫瘤患者在疫情期間仍然擁有心理溫暖和抗癌的希望[11]。特殊時(shí)期減少社交的管理模式，限制了大家的自由，患者及陪護(hù)易出現(xiàn)煩躁情緒，護(hù)士及時(shí)做好安撫工作，對(duì)無(wú)理滋事者及時(shí)聯(lián)系醫(yī)院應(yīng)急處理組協(xié)助，避免不良情緒擴(kuò)散。

3.6.4 優(yōu)化放療流程。患者放療前，由科室建立文件袋，將患者及陪護(hù)的CT、血常規(guī)、核酸及核酸抗體檢查結(jié)果報(bào)告單、放療通知單及放療中心專用陪護(hù)證、疫情期間告患者書、放療流程指導(dǎo)等資料進(jìn)行收納管理。放療通知單及陪護(hù)證上均注明病區(qū)、床號(hào)、患者姓名、住院號(hào)、身份證號(hào)碼，陪護(hù)證在此基礎(chǔ)上還需注明陪護(hù)姓名、性別、與患者關(guān)系及身份證號(hào)碼。放療通知單及陪護(hù)證上均有放療前生命體征監(jiān)測(cè)表、管床醫(yī)生簽名并蓋科室印章。每日放療前由護(hù)士為患者及陪護(hù)監(jiān)測(cè)體溫及血氧飽和度，在放療通知單及陪護(hù)證上記錄并簽名?；颊邞{手腕帶及裝有資料的文件袋，按照預(yù)約時(shí)間準(zhǔn)時(shí)前往放療機(jī)房進(jìn)行放療，避免人員集中。由物理師和技師在患者放療前后認(rèn)真核查信息，填寫放療時(shí)間并簽名。放療結(jié)束回病房，由值守護(hù)士檢查患者手腕帶、陪護(hù)證、文件袋內(nèi)資料，并用免洗手消毒液洗手，用含氯消毒液消毒文件袋及隨身物品?；颊唠x開(kāi)病房——機(jī)房放療——返回病房全程由病房醫(yī)生、護(hù)士及放療機(jī)房物理師和技師共同做好患者治療可跟蹤式管理，行程無(wú)縫監(jiān)護(hù)，確?；颊呒芭阕o(hù)安全。

3.7 健康指導(dǎo)

做好入院患者的健康宣教是減少患者之間及醫(yī)患之間人際傳播的重要措施，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委出臺(tái)的關(guān)于新型冠狀病毒肺炎防控診治指南規(guī)范[3]，我院放療中心通過(guò)微信交流群及視頻授課等形式，在常規(guī)放療宣教的基礎(chǔ)上增加了新型冠狀病毒感染防治的相關(guān)健康指導(dǎo)：（1）入院后患者及陪護(hù)請(qǐng)自覺(jué)佩戴口罩；（2）避免或減少家屬探視，如需陪護(hù)人員，則需固定一位，除檢查及放療外不能隨意外出；（3）住院期間不能離開(kāi)自己的病房到其他病房走動(dòng)，與其他患者及家屬保持一定距離，不要碰觸其他患者及家屬的物品和病床；（4）咳嗽或者打噴嚏時(shí)用紙巾遮掩口鼻、接觸呼吸道分泌物后應(yīng)當(dāng)及時(shí)使用流動(dòng)水洗手；（5）住院期間勤洗手、勤洗臉、勤更衣，多飲水，房間定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)；（6）保證足夠休息及清淡、高蛋白飲食，提高免疫力；（7）配合護(hù)士監(jiān)測(cè)體溫，若有發(fā)熱、咳嗽、腹瀉等不適，及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。

4 小結(jié)

隨著新型冠狀病毒感染的暴發(fā)，醫(yī)院成為抗擊感染的主戰(zhàn)場(chǎng)，我院放療中心及時(shí)采取相關(guān)措施，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員及保潔員院感防護(hù)培訓(xùn)，做好防護(hù)用具儲(chǔ)備及使用管理，標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)劃空間區(qū)域劃分，規(guī)范患者收治流程，實(shí)施病房半封閉式管理及醫(yī)、護(hù)、物、技閉環(huán)管理，并實(shí)時(shí)整合人力資源和人文關(guān)懷等措施。經(jīng)過(guò)一系列的防控管理措施，在保障患者正常治療的同時(shí)，確?；颊呒肮ぷ魅藛T安全，實(shí)現(xiàn)了放療患者和醫(yī)務(wù)人員零感染，取得較好成效，為腫瘤?？漆t(yī)院放療中心在傳染病疫情期間安全收治患者提供參考。