錢鳳文，李志剛，崔如眾

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院濱海醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，天津 300480

肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合癥的總稱，包括血栓栓塞，脂肪栓塞，腫瘤栓塞，空氣栓塞及羊水栓塞等。 其中肺血栓栓塞是臨床最常見的類型［1］，占肺栓塞的絕大部分，通常我們所稱的肺栓塞即指肺血栓栓塞，由于其發(fā)病過程隱匿，癥狀缺乏特異性，確診需特殊的檢查技術(shù)，使肺栓塞檢出率偏低，臨床上仍存在較嚴(yán)重的漏誤診，對此應(yīng)給予充分的重視。 但是由于其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，在臨床工作中極易出現(xiàn)誤診及漏診。 本文回顧性分析了52 例肺栓塞患者的臨床資料，加強(qiáng)對本病的認(rèn)識和關(guān)注。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年1月—2019年1月于天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院濱海醫(yī)院住院確診的肺栓塞患者52例，其中男38例，女14 例，年齡41～78 歲，平均年齡（62.0+2.0）歲。 納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會肺栓塞與肺血管病學(xué)組等制定的《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》及2014 版歐洲心臟病學(xué)會(ESC)急性肺血栓栓塞診斷治療指南，同時所有病例經(jīng)肺動脈 CT 造影(computed tomo- graphic pulmo-nary angiography， CTPA)確診。

1.2 方法

按序收集肺栓塞患者的危險(xiǎn)因素，臨床表現(xiàn)、D-二聚體檢驗(yàn)、心電圖表現(xiàn)、超聲心動圖、雙下肢血管超聲及肺動脈增強(qiáng)CT造影檢查等，分析其特征。

2 結(jié)果

2.1 肺栓塞的主要危險(xiǎn)因素

52例肺栓塞患者的主要危險(xiǎn)因素是臥床不能活動。主要基礎(chǔ)病包括，肺癌18例(占34.6%)、腦血管意外10例(占19.2%)， 下 肢 骨 折 9 例 (占 17.3%)， 心 臟 疾 患 7 例 (占13.5%)、及手術(shù)治療之后8例(占13.4%)。

2.2 肺栓塞的主要首發(fā)癥狀

52 例肺栓塞患者的主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難23例(占44.2%)、胸痛 6 例(占 11.5%)、右上腹痛 1 例(占 1.9%)、咯血 5 例(占 9.6%)、咳嗽咳痰 4 例(占 7.7%)、胸悶 5 例(占9.6%)、暈厥3例(占5.7%)。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

所有肺栓塞患者均做了D-二聚體血標(biāo)本化驗(yàn)，年齡矯正后的 D-二聚體陽性 48例(占92.3%) ，D-二聚體陰性4例(占7.7%)，說明D-二聚體檢測陽性為肺栓塞診斷的重要指標(biāo)之一。

2.4 心電圖

所有患者入院繼給予十二導(dǎo)聯(lián)同步心電圖檢查，其中竇性心動過速 25 例(占48.1%)，SIQIIITIII 1 例（占1.9%），房顫13例(占25.0%)，右束支傳導(dǎo)阻滯13例(占25.0%)。

2.5 超聲心動圖

52 例肺栓塞患者均做超聲心動圖檢查，超聲提示：右心增大17 例（占32.7%），主肺動脈增寬6 例（占11.5%），三尖瓣返流21 例（占40.4%），合并肺動脈高壓5例（占9.6%），超聲提示右心系統(tǒng)未見明顯異常6 例（占11.5%）。

2.6 雙下肢血管彩超檢查提示

52 例肺栓塞患者中有下肢深靜脈血栓27 例（占51.9%），下肢深靜脈瓣重度功能不全17例（占32.7%），下肢靜脈未見明顯異常8例（占15.4%）。

2.7 CTPA檢查結(jié)果

栓子發(fā)生于左右肺動脈18例（占34.6%）、肺葉動脈21例（占40.3%），發(fā)生于段動脈及其小分支的13 例（占25.0%），合并胸腔積液23 例(44.2%)，其中單側(cè)6 例（占26.1%），雙側(cè)17例（占73.9%）。

3 討論

肺栓塞系內(nèi)外因素導(dǎo)致肺動脈被堵塞引起的一組疾病或綜合癥，最新國外流行病調(diào)查顯示該病總發(fā)生率0.1%，國內(nèi)雖無準(zhǔn)確的流行病學(xué)資料，但據(jù)國內(nèi)學(xué)者研究報(bào)道發(fā)病率亦較高，且近年有增長趨勢［2］。該病發(fā)病兇險(xiǎn)，未經(jīng)及時治療其病死率高達(dá)20%～30%，如經(jīng)及時全面的治療病死率可降低至2%～8%［3］，故提高臨床醫(yī)生對本病的認(rèn)識以至于能夠及時診斷、早期治療具有很高的臨床價(jià)值。 造成肺栓塞的主要危險(xiǎn)因素就是各種原因造成的制動，本研究顯示所有患者均存在基礎(chǔ)病，導(dǎo)致臥床時間較長缺乏有效活動。肺栓塞患者最主要的臨床癥狀是呼吸困難，本文研究與其一致，其次為胸痛，然后是咳嗽、暈厥、心悸等。而典型的呼吸困難、 胸痛、咯血三聯(lián)征患者罕見，源于其發(fā)生率極低，這主要和患者咯血的發(fā)生率降低有關(guān)，究其原因可能是隨著臨床醫(yī)生對本病認(rèn)識的提高以及CTPA的普及使肺栓塞能夠較早得到診斷治療，避免了肺梗塞的出現(xiàn)。本研究中肺栓塞患者主要的臨床體征包括肺部濕啰音、胸腔積液體征、哮鳴音。

肺栓塞的實(shí)驗(yàn)室檢查主要是D-二聚體的化驗(yàn)，血漿中的D-二聚體增高說明繼發(fā)性纖溶活性增強(qiáng)，血液處于高凝狀態(tài)， 高度提示血栓性疾患［4］，所以對肺栓塞的診斷敏感性較高，但也受感染、腫瘤等一些因素影響，對肺栓塞診斷的特異度較低，其中較重要的是年齡影響因素，故年齡矯正后的D-二聚體測定對肺栓塞的診斷更有價(jià)值［5］。雖然D-二聚＜500 mg/ml即表現(xiàn)為體陰性排除肺栓塞被廣泛接受［6］，但事實(shí)上卻不能完全排除肺栓塞的存在，本組研究中4 例陰性患者經(jīng)CPTA 檢查均證實(shí)為肺栓塞，分析原因包括，就診延時、血栓位于亞肺段體積較小、栓子非血栓以及纖溶功能障礙等［7］。

心電圖及超聲檢查對肺栓塞的診斷也具有一定的價(jià)值。有研究［8］顯示肺栓塞的患者中97% 存在心電圖異常，雖敏感性較高，但特異性差，本研究結(jié)果與其一致。超聲心動圖的直接征象往往出現(xiàn)在急性肺栓塞并且栓子位于主肺動脈或左右肺動脈分支近端，具有極高的診斷價(jià)值［9］，本研究肺栓塞均為非急性，故栓子均位于左右肺動脈遠(yuǎn)端及其分支，超聲心動圖僅可提供右心負(fù)荷增大的間接征象，靈敏度高，但與心電圖一樣缺乏特異性。國內(nèi)學(xué)者研究［10］顯示肺栓塞的栓子有32.6% 來自于下肢靜脈，主要是來自于股總、股淺及腘靜脈的血栓，另67.4% 的血栓主要來自于上肢深靜脈、腹盆腔靜脈及右心血栓。因此，當(dāng)懷疑肺栓塞存在時，上、下肢深靜脈超聲檢查是最好的印證方法。

肺栓塞診斷的金標(biāo)準(zhǔn)依然是CTPA 檢查，但不是所有的患者適合或者能夠進(jìn)行CTPA，故對于這些患者及時完善實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖、超聲心動圖及下肢血管超聲檢查至關(guān)重要。 總之，雖然肺栓塞的臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)各異，只要我們臨床醫(yī)師能夠加強(qiáng)對肺栓塞的認(rèn)識，結(jié)合各種輔助檢查，綜合分析評估，即可極大的提高肺栓塞的診斷準(zhǔn)確率。