覃祥城 孫紹裘

1 湖南中醫(yī)藥大學(xué) 湖南 長沙 410208

2 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 湖南 長沙 410005

孫達(dá)武主任中醫(yī)師，系湖南省名老中醫(yī)、湖湘張氏骨傷學(xué)術(shù)流派第六代傳承人、全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、全國“骨傷名師”，從醫(yī)60余年，形成了“跌打損傷之證，專從血論”的用藥理論[1]，擅長中醫(yī)傷科內(nèi)治法及中醫(yī)正骨手法[2]。對膝骨性關(guān)節(jié)炎的治療頗有心得，療效確切，筆者有幸跟隨孫師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將其治療膝骨性關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

膝骨性關(guān)節(jié)炎是一種慢性膝關(guān)節(jié)病，其癥狀為膝關(guān)節(jié)漸進(jìn)性疼痛、腫脹、活動受限、關(guān)節(jié)絞索和關(guān)節(jié)畸形；膝骨性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)中“痹癥”范疇，病因基礎(chǔ)為肝腎虧虛，人至中年，肝腎虧虛，精血不足，加上風(fēng)寒濕邪侵襲，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)痹阻，氣血瘀滯，不通則痛。本病病位在筋骨，肝腎虧虛、氣滯血瘀是本病發(fā)病主要原因。國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》將膝骨性關(guān)節(jié)炎分為腎虛髓虧證、陽虛寒凝證和瘀血阻滯證3型[3]；然而在臨床所診治病人中，很少有單一證型表現(xiàn)的，往往是兩個或以上證型摻雜，臨床所見腎虛髓虧證、瘀血阻滯證偏多且多有摻雜，這與孫師針對本病提出活血化瘀、補(bǔ)益肝腎的治法不謀而合。

2 辨證用藥

在內(nèi)治法上，孫師堅(jiān)持以補(bǔ)益肝腎、活血化瘀為法，靈活使用活血藥及補(bǔ)腎藥。孫老自擬的健膝拈痛湯，獲譽(yù)良多，具體組方如下：骨碎補(bǔ)20g，五加皮、丹參、續(xù)斷、當(dāng)歸各15g，乳香、沒藥、延胡索、牛膝各10g，滇三七、川芎、甘草各6g。用法：每日1劑，水煎2次，分服。本方以丹參、滇三七為君，活血祛瘀、消腫止痛；乳香、延胡索、沒藥，活血行氣止痛；川芎、當(dāng)歸補(bǔ)血和血；續(xù)斷、牛膝、骨碎補(bǔ)、五加皮，補(bǔ)肝腎、壯筋骨，共為臣藥；甘草調(diào)和諸藥。此方具有活血化瘀、補(bǔ)肝腎、壯筋骨之功效，可起到標(biāo)本同治的目的，臨床效果較好。加減法：腎陽虛者，加巴戟天、補(bǔ)骨脂各9g；腎陰虛者，加熟地黃15g，龜甲9g；若腫脹者，加澤蘭、防己、澤瀉各9g；有熱者，加生地黃15g，柴胡12g；有寒者，加獨(dú)活12g，桂枝6g，細(xì)辛3g；氣虛者，加黃芪20g，黨參15g，白術(shù)10g；體肥多痰者，加陳皮、法半夏各10g，白芥子9g；若患者胃脘不適，停乳香、沒藥之類活血藥；若婦人氣郁，加香附6g疏肝解郁。

3 醫(yī)案舉隅

患者張某，男，62歲。退休人員。2019年4月9日初診：因“左膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動受限2年余，加重半月”來我院骨傷科門診就診?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動受限，上下樓梯時活動加重，休息后緩解，半月前患者長時間行走后出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動受限。?？茩z查：左膝關(guān)節(jié)腫脹，左膝內(nèi)側(cè)壓痛，髕骨研磨實(shí)驗(yàn)+，抽屜實(shí)驗(yàn)-，McMurray試驗(yàn)-，左膝關(guān)節(jié)活動受限。納可，寐尚可，二便調(diào)，舌淡、苔薄白，脈細(xì)。中醫(yī)診斷為膝痹病，辨證為肝腎虧虛證。治法：補(bǔ)益肝腎，活血化瘀。方選健膝拈痛湯加減，具體用藥如下：骨碎補(bǔ)20g，五加皮、當(dāng)歸各15g，丹參、延胡索、牛膝各10g，續(xù)斷12g，乳香、沒藥、滇三七、川芎、甘草各6g。每日1劑，水煎，早晚2次溫服，連服14天。2019年4月23日復(fù)診：訴左膝關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，上下樓梯時癥狀緩解，納可，夜寐安，二便調(diào)，囑患者按照原方再服用15天。

按：孫師認(rèn)為，中老年患者隨著年齡增長，臟腑功能減退，肝腎虧虛，氣血虛弱，運(yùn)行失常，致氣滯血瘀，痹阻筋絡(luò)，筋骨失其濡養(yǎng)而發(fā)病。治當(dāng)著重補(bǔ)益肝腎，活血化瘀，方選健膝拈痛湯加減，標(biāo)本同治，臨床效果好。