龔震 馬勇 郭楊 劉孟敏 于瀟
南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨傷科,江蘇 南京 210029
原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥(primary osteoporosis,POP)是一種全身性、代謝性骨骼系統(tǒng)疾病,以骨量降低、骨微細(xì)結(jié)構(gòu)破壞、骨脆性增加,骨強(qiáng)度下降,易發(fā)生骨折為特征[1-2]。流行病學(xué)調(diào)查顯示,我國(guó)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者數(shù)量出現(xiàn)逐年增長(zhǎng)勢(shì)態(tài),且其患病率隨年齡增長(zhǎng)而增加。據(jù)相關(guān)預(yù)測(cè)[1-2],至 2050 年,我國(guó)骨質(zhì)疏松性骨折患者可達(dá) 600 萬(wàn)人,相應(yīng)的醫(yī)療支出則高達(dá)千億元。
《黃帝內(nèi)經(jīng) 素問·四氣調(diào)神大論》中 “是故圣人不治已病而治未病,不治已亂治未亂,此之謂也”,首次將“治未病”思想引入疾病的防治中。唐代名醫(yī)孫思邈亦有言:“上工治未病,中工治欲病,下工治已病”,亦指出高明而有遠(yuǎn)見的醫(yī)生,往往在疾病還未形成證候之時(shí)及早干預(yù),防范于未然,提前作好防護(hù),防止疾病的發(fā)生或蔓延。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的隱形殺手,正悄無(wú)聲息地在我國(guó)中老年人群中擴(kuò)散開來(lái)。而隨著我國(guó)老齡化社會(huì)的日益加重,由此引發(fā)的社會(huì)公共健康問題愈發(fā)顯著。目前骨質(zhì)疏松癥的診療進(jìn)展不佳,臨床現(xiàn)缺乏理想的治療方法,且中醫(yī)臨床實(shí)踐[3]亦指出,對(duì)于原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的防治,總的原則是防重于治,故此病預(yù)防意義十分重大。而有效的早期干預(yù),不僅僅重在預(yù)防其發(fā)病,阻止其傳變以及病后防止病情加重都十分重要?!爸挝床 彼枷胱鳛橹嗅t(yī)學(xué)特色和優(yōu)勢(shì)理論,其核心內(nèi)涵“未病先防,已病防變,既變防漸”三個(gè)部分,不僅將現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)“三級(jí)預(yù)防”部分囊括其中[3],還增加了防病養(yǎng)生,病后康復(fù)等保健方法。在飲食起居,涉身防病以及精神調(diào)養(yǎng)方面,“治未病”思想更勝一籌[4]。將“治未病”思想應(yīng)用于原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的防治中,不僅對(duì)疾病本身有著重要的臨床意義,在慢性病、老年病的養(yǎng)生保健方面亦有舉足輕重的作用。作為中醫(yī)學(xué)的特色和優(yōu)勢(shì)理論,“治未病”思想必將扛起引領(lǐng)醫(yī)學(xué)發(fā)展方向的大旗。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)制已有了基本認(rèn)識(shí),但目前臨床缺乏理想的治療方法。查閱文獻(xiàn)[5]發(fā)現(xiàn),傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)對(duì)骨質(zhì)疏松癥尚無(wú)明確病名記載,但以“骨痿”這一病名與現(xiàn)代骨質(zhì)疏松癥的概念最為符合?!端貑枴ゐ粽撈分杏涊d:“腎氣熱,則腰脊不舉,骨枯而髓減,發(fā)為骨痿”。“骨枯而髓減”即指骨質(zhì)下降,骨髓量減少,這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于骨質(zhì)疏松癥的病理生理認(rèn)知較為相符。骨質(zhì)疏松癥的中醫(yī)病機(jī)認(rèn)識(shí),主要包含兩大方面。
其一,中醫(yī)認(rèn)為,腎與骨的關(guān)系密切?!端貑枴り庩?yáng)應(yīng)象大論》指出“腎主骨生髓”。髓藏于骨腔之中,發(fā)揮著充養(yǎng)骨骼的作用,因此,“腎充則髓實(shí)”[6]。唐宗海在《醫(yī)經(jīng)精義》中指出:“蓋髓者,腎精所生,精足則髓足;髓在骨內(nèi),髓足則骨強(qiáng),所以能作強(qiáng),而才力過人也?!倍璧纳赏?,亦為腎主骨的生理功能提供了基本來(lái)源,腎的機(jī)能將直接影響到骨的堅(jiān)強(qiáng)與否。腎中精氣與人體衰老的關(guān)系, 在祖國(guó)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中早有記載?!端貑枴ど瞎盘煺嬲摗罚骸芭悠邭q, 腎氣盛,齒更發(fā)長(zhǎng),二七而天葵至…四七,筋骨堅(jiān),發(fā)長(zhǎng)極,身體盛壯…丈夫八歲,腎氣實(shí),發(fā)長(zhǎng)齒更…三八,腎氣平均,筋骨勁強(qiáng),故真牙生而長(zhǎng)極。四八,筋骨隆盛,肌肉滿壯。五八,腎氣衰,發(fā)墮齒槁。六八,陽(yáng)氣衰竭于上,面焦,發(fā)鬢頒白。七八,肝氣衰,筋不能動(dòng)。八八,天癸竭,精少,腎臟衰,形體皆極?!庇纱丝梢?,腎中精氣通過“天癸”的至竭對(duì)骨骼的生長(zhǎng)、發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)和功能起到重要作用。腎精隨年齡由盛轉(zhuǎn)衰,“天癸”生成亦隨之減少。一旦腎精生成不足,則氣血和骨髓乏源,精不生髓導(dǎo)致骨失所養(yǎng),骨髓空虛,此為骨質(zhì)疏松癥發(fā)病的關(guān)鍵。
人的筋骨化生來(lái)源于腎的先天之精,但后天之精的充養(yǎng)對(duì)于其強(qiáng)壯堅(jiān)固與否意義重大。后天充養(yǎng)充足,則筋骨盛壯;后天充養(yǎng)不足,則失養(yǎng)而發(fā)為痿?!端貑枴ぬ庩?yáng)明論》就指出,“脾病則四支不用…脾病不能為胃行其津液,四支不得稟水谷氣,氣日以裹,脈道不利,筋骨肌肉皆無(wú)氣以生,故不用焉”。脾主運(yùn)化,為后天之本。脾的運(yùn)化功能失常,水谷之氣無(wú)法正常的化生氣血,四肢不得充養(yǎng)而廢痿不用?!鹅`樞·決氣》有言:“谷入氣滿,淖澤注于骨,骨屬屈伸”,也指出來(lái)自于脾胃的水谷之氣潤(rùn)澤并濡養(yǎng)灌溉骨,骨得充養(yǎng)才能作屈伸等各種運(yùn)動(dòng)。而對(duì)于痿病的治療,《素問·痿論》更是直接指出:“治痿者獨(dú)取陽(yáng)明”。病變?cè)谄⑽?,而治法以?yáng)明胃為切入點(diǎn)?!端貑枴ど瞎盘煺嬲摗芬仓赋觯骸啊迤哧?yáng)明脈衰,面始焦,發(fā)始?jí)櫋保罟丘糗?,起于?yáng)明脈衰,最后才達(dá)到腎。因此,骨生于先天,而痿生于后天。故中醫(yī)辨骨痿病證,首為腎虛,而后在脾。四臟病變皆可影響及腎。五臟之元在腎,五臟生化克制,協(xié)調(diào)平衡,以腎元為根基,腎氣充盛則四臟俱榮;四臟旺盛亦能養(yǎng)腎。四臟養(yǎng)腎,助其生髓。五臟病變,終歸于腎。因此,五臟病變,久病及腎,皆可影響骨髓的生化,日久則骨枯髓減,終至骨痿。
此外,瘀血致病論也是近年來(lái)較為公認(rèn)的學(xué)說[7-8]。瘀血,即是瘀滯不行的死血,甚至離經(jīng)之血,多為污濁穢瘀積累而成。骨的后天充養(yǎng)直接來(lái)源于氣血?!端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》曰:“經(jīng)脈者,所以行血脈而營(yíng)陰陽(yáng),濡筋骨,利關(guān)節(jié)也。是故血和,則經(jīng)脈流行,營(yíng)復(fù)陰陽(yáng),筋骨強(qiáng)勁,關(guān)節(jié)清利矣”。人體關(guān)節(jié)的滑利、骨骼的堅(jiān)固強(qiáng)勁甚至生長(zhǎng)發(fā)育都離不開氣血的滋潤(rùn)濡養(yǎng)。而人至老年,精氣漸衰,氣虛則無(wú)力推動(dòng)血行,氣血循行緩滯?!鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)篇》指出:“老者之氣血衰,其肌肉枯,氣道澀”亦言明老年人的血運(yùn)特點(diǎn)。王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中指出,“元?dú)饧忍?,必不能達(dá)于血管,血管無(wú)氣,必停留而瘀”。此時(shí),血液仍行于脈管中,尚未停滯而形成瘀血這種病理產(chǎn)物。然而病情日久不解,血瘀的狀態(tài)持久不變,瘀血便應(yīng)運(yùn)而生。瘀血是血瘀狀態(tài)的病理產(chǎn)物,亦是新的致病因素。并且,瘀血的形成勢(shì)必會(huì)加重血瘀狀態(tài)的病變程度。血瘀的病理狀態(tài)導(dǎo)致營(yíng)血運(yùn)行緩慢,營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)無(wú)法正常濡養(yǎng)筋骨,而瘀血的形成又使這一過程更加嚴(yán)峻,從而形成惡性循環(huán)。而骨因?yàn)榇藧盒匝h(huán)無(wú)法得到有效的充養(yǎng),日久則失養(yǎng)而廢痿不用,發(fā)為骨痿。
國(guó)醫(yī)大師周仲瑛指出,疾病的發(fā)生進(jìn)展并非一蹴而就,有諸于內(nèi)必行于外[9]。其癥狀初起從隱匿而后顯現(xiàn),由微小的病變慢慢擴(kuò)大而發(fā)展。“亞健康”狀態(tài)便是這一過程的最好體現(xiàn),即雖有多系統(tǒng)的精神情志和生理癥狀,卻查無(wú)依據(jù),而難以將其診斷為具體疾病。骨質(zhì)疏松癥雖病機(jī)已基本明確,但發(fā)病前期仍缺乏有效的預(yù)防干預(yù)措施。此時(shí)中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說和中醫(yī)養(yǎng)生保健便可發(fā)揮重要作用,雖無(wú)病可辨,但有證可依,有法可從,因而有防范及治療的切入點(diǎn)扭轉(zhuǎn)其進(jìn)展,從而防止骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。
3.1.1因人制宜,早期干預(yù)
體質(zhì)是指人在生、長(zhǎng)、壯、老、已的生命過程中, 受先天稟賦和后天獲得共同影響所形成的在形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能和心理狀態(tài)各方面綜合的、相對(duì)穩(wěn)定的固有特質(zhì)。把握個(gè)體體質(zhì)的差異性及群體的規(guī)律性,了解不同個(gè)體對(duì)某些疾病的易罹性和發(fā)病的傾向性并予以干預(yù),即是治未病思想的直接體現(xiàn)[10]。對(duì)于不同的體質(zhì)類型,利用藥物、飲食、養(yǎng)生、康復(fù)等方法,糾偏扶正,調(diào)節(jié)人體達(dá)到陰陽(yáng)和合,以期正氣存內(nèi),邪不可干。消除原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥發(fā)病的內(nèi)在機(jī)制,做到未病先防。查閱指南[11]可知,原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥主要包含四型:腎陽(yáng)虛證,脾腎陽(yáng)虛證,肝腎陰虛證以及血瘀氣滯證。而根據(jù)曾昭洋等[12-13]對(duì)原發(fā)性骨質(zhì)疏松中醫(yī)體質(zhì)及辨證分型調(diào)查可見,原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的中醫(yī)體質(zhì)與其證型分布密切相關(guān),各個(gè)證型之間的中醫(yī)體質(zhì)分布有其各自的特點(diǎn),且存在較大差異。腎陽(yáng)虛證較其他三種證型在原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥人群中出現(xiàn)頻率最高。而在其人群中醫(yī)體質(zhì)類型分布中可見,陽(yáng)虛質(zhì)出現(xiàn)頻率最高[12-14],而后依次為氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、血瘀質(zhì)。且單個(gè)個(gè)體可能同時(shí)存在多種體質(zhì)。因此,在了解到原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)體質(zhì)類型后,臨床便可利用人體體質(zhì)的可調(diào)節(jié)性予以干預(yù),采用藥物、飲食、針灸、情志調(diào)養(yǎng)等方法予以調(diào)節(jié)。例如,陽(yáng)虛體質(zhì)者可有畏寒肢冷、面色蒼白、大便溏薄、小便清長(zhǎng)、脈沉微無(wú)力等癥狀,可使用排骨湯、魚頭燉豆腐、枸杞燉羊肉等飲食療法[15]強(qiáng)身壯骨,溫補(bǔ)腎陽(yáng);選用腎俞、三焦俞、懸鐘等針灸穴位,配合補(bǔ)瀉手法,以達(dá)到糾偏扶正的目的,或采用藥物等其他療法,因人因時(shí)因地制宜地進(jìn)行干預(yù),從根本上降低骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率。
3.1.2養(yǎng)骨護(hù)骨,重在日常
中醫(yī)學(xué)向來(lái)注重養(yǎng)生理念,注重日常養(yǎng)護(hù)。借鑒中醫(yī)養(yǎng)生方法,合理調(diào)整生活方式,亦是將“治未病”思想應(yīng)用于臨床防治的體現(xiàn)?!端貑枴ど瞎盘煺嬲摗分浴敖駮r(shí)之人不然也,以酒為漿,以妄為常,醉以入房,以欲竭其精,以耗散其真,不知持滿,不時(shí)御神,務(wù)快其心,逆于生樂,起居無(wú)節(jié),故半百而衰也”就明確指出,不遵守良好的生活作息和習(xí)慣,不僅易引起各類疾病,甚則影響壽命長(zhǎng)短。將養(yǎng)生理念應(yīng)用于骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防,在日常生活中注意養(yǎng)骨護(hù)骨,維護(hù)骨的穩(wěn)定與健康,做到未雨綢繆,此亦是“治未病”思想的內(nèi)涵所在?!端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗?曰:“是故謹(jǐn)和五味,骨正筋柔,氣血以流,腠理以密,如是則骨氣以精,謹(jǐn)?shù)廊绶ǎL(zhǎng)有天命。”健康的飲食習(xí)慣對(duì)于骨的健康亦至關(guān)重要[11]。提高健康意識(shí),于日常飲食中多攝取高鈣及富含維生素D的食物,包括各種蛋奶制品、豆制品、魚蝦等水產(chǎn)品以及動(dòng)物肝臟等,對(duì)于骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防也是不可或缺[14]?!端貑枴ば魑鍤馄?指出: “五勞所傷,久視傷血,久臥傷氣,久坐傷肉,久立傷骨,久行傷筋”,意在言明長(zhǎng)時(shí)間的站立勞作會(huì)損及骨骼。而現(xiàn)今許多職業(yè),例如教師,空乘人員,售貨員,理發(fā)師等都無(wú)可避免的需要久站工作。加強(qiáng)此類人群的健康宣教,有助于培養(yǎng)人群的養(yǎng)生養(yǎng)骨觀念。出于職業(yè)要求限制,久站也許不可避免,但可以通過變換體位,間隔休息,雙腳替換承重等方法來(lái)達(dá)到緩解效果。若出現(xiàn)腰背酸痛,腰膝酸軟等癥狀,則需要及時(shí)就醫(yī),醫(yī)者遇到此類職業(yè)的患者,亦應(yīng)言傳身教,辨其體質(zhì),并予以固腰護(hù)腎等治療,達(dá)到未病先防的目的。
周仲瑛教授指出,已病防變,當(dāng)治其未成?!拔闯伞奔粗讣膊∪蕴幵诿妊侩A段,已有潛在的致病因素并存在一定的發(fā)病基礎(chǔ),只是病情尚未進(jìn)展,病位輕淺,病證隱匿[9]。骨質(zhì)疏松癥的早期預(yù)防亦是如此。從血瘀與脾胃論治兩個(gè)方向入手,在其骨質(zhì)開始流失或者在其尚未大量損失前,盡早地進(jìn)行干預(yù),有效阻止其進(jìn)展,為后續(xù)的治療打下基礎(chǔ),這亦是將治未病思想應(yīng)用于臨床的重要體現(xiàn)。
3.2.1未雨綢繆,先治血瘀
原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥以中老年人群多發(fā),其早期可有血瘀證表現(xiàn)[8]。人隨著年齡的衰老,元?dú)鉂u衰,氣虛則行血無(wú)力,繼而形成血瘀的病理狀態(tài)。氣虛的表現(xiàn)往往會(huì)被認(rèn)作正常的衰老現(xiàn)象而被忽略,但血瘀的證候則不可忽視。此時(shí)病變已及筋骨,營(yíng)血對(duì)骨的充養(yǎng)作用已經(jīng)受到影響,但其骨礦含量和骨密度等指標(biāo)尚未達(dá)到臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。此時(shí)若再不加以控制,疏于治療,待病情加重則為時(shí)已晚。血瘀證患者可見臉色泛紫,口唇紫暗,皮下瘀斑,脈澀之象。治療時(shí),可使用活血化瘀兼顧之品如當(dāng)歸、牛膝、骨碎補(bǔ)、續(xù)斷等。以其活血功能改善血瘀的病理狀態(tài),應(yīng)用化瘀功能驅(qū)散污穢濁瘀之瘀血。其中,預(yù)防治療當(dāng)以改善血瘀的病理狀態(tài)為主,阻止血運(yùn)緩滯加重,防其化生瘀血。如若治不及時(shí),瘀血形成而引起了一系列疼痛癥狀,氣虛與瘀血并見,虛實(shí)夾雜,則治療難度將大大提高。
3.2.2遵循四時(shí),固護(hù)脾胃
固護(hù)脾胃之氣對(duì)于預(yù)防骨質(zhì)疏松癥亦十分重要。在骨質(zhì)疏松癥早期,骨密度下降,骨量已開始有所流失。而脾胃為后天之本,骨的后天滋養(yǎng)離不開脾胃的養(yǎng)護(hù)。李東垣在《脾胃論·脾胃盛衰論》中就明確指出“脾病則下流乘腎…則骨乏無(wú)力,是為骨痿”。脾之病變?cè)诠丘舻陌l(fā)病中起到了至關(guān)重要的作用。針對(duì)人不同年齡段的生理特性,有針對(duì)地預(yù)防性固護(hù),就顯得尤為重要。人之出生、壯年、中年、老年四個(gè)狀態(tài),與自然界之春生、夏長(zhǎng)、秋收、冬藏四個(gè)節(jié)點(diǎn)相互對(duì)應(yīng)[16]。少年時(shí)陽(yáng)氣初升,壯年時(shí)陽(yáng)氣升極,中年時(shí)陽(yáng)氣極盡而始衰,年老時(shí)陽(yáng)氣閉藏,真氣歸元。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥在中老年人群多見,預(yù)防其進(jìn)展時(shí)亦當(dāng)以中年及老年為切入點(diǎn)。人至中年,陽(yáng)氣極盡而始收。基于陰陽(yáng)互根的中醫(yī)基本理論,中年與秋燥肅殺之特征相應(yīng),燥傷肺津,涼降無(wú)權(quán),則陽(yáng)氣外泄,此時(shí)應(yīng)注重陰津固護(hù)。而到了老年,陽(yáng)氣封藏,真氣歸元,與冬之收藏相應(yīng),陽(yáng)所以藏,更需陰液以守。脾胃為津液之源,中年時(shí)治以潤(rùn)脾降胃,老年時(shí)加以酸甘收斂,中年榮平,老年閉藏,則筋骨穩(wěn)健,防微杜漸。
在已經(jīng)確診的骨質(zhì)疏松癥的治療中,應(yīng)當(dāng)以穩(wěn)定患者病情,提高生存質(zhì)量,改善疼痛等癥狀,防止骨量流失進(jìn)一步加重為主。在病后做好適宜的康復(fù)保健,防范骨量流失加重,從而做到帶病延年。杜絕坐以待斃的消極態(tài)度,這亦是“治未病”思想所大力推崇和弘揚(yáng)的積極價(jià)值觀。
早在《呂氏春秋》中就有記載:“流水不腐,戶樞不蠹,動(dòng)也。形氣亦然。”中醫(yī)認(rèn)為,合理運(yùn)動(dòng)可以促進(jìn)氣血的流通,改善肢體的柔韌?!夺t(yī)效秘傳》言:“動(dòng)而生陽(yáng), 靜而生陰?!边\(yùn)動(dòng)可以促使陽(yáng)氣升發(fā)。我國(guó)傳統(tǒng)的祛病健身法眾多,八段錦即是其中之一。眾多文獻(xiàn)[17-18,20-23]顯示,八段錦對(duì)于改善骨質(zhì)疏松癥引起的疼痛以及患者生活質(zhì)量有著良好的促進(jìn)作用。且查閱原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)臨床實(shí)踐指南可知,八段錦作為國(guó)家體育總局推選的健身氣功功法,可以有效地增加下肢肌力,增加骨應(yīng)力以及促進(jìn)骨形成,并且可以有效減緩骨吸收。其動(dòng)作緩慢,關(guān)節(jié)活動(dòng)頻率小,招式簡(jiǎn)單易學(xué),安全系數(shù)高,且具有廣泛的群眾基礎(chǔ),相較于有氧、抗阻力等劇烈運(yùn)動(dòng),更適宜于骨質(zhì)疏松癥患者?,F(xiàn)代研究顯示[11,19-20],除八段錦外,作為中醫(yī)臨床指南推薦的中醫(yī)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng),二十四式太極拳、華佗五禽戲等中醫(yī)傳統(tǒng)功法,對(duì)于改善骨質(zhì)疏松患者的骨密度具有積極的正向作用,適宜在骨質(zhì)疏松癥人群中大力推廣使用。
骨質(zhì)疏松癥作為現(xiàn)代隱形殺手,正在悄無(wú)生息地在中老年人群中擴(kuò)散開來(lái)。而目前尚無(wú)有效的藥物來(lái)恢復(fù)已丟失的骨量,故此病預(yù)防意義十分重要?!爸挝床 彼枷胧侵嗅t(yī)特色和優(yōu)勢(shì)理論,亦是中醫(yī)藥文化的核心價(jià)值所在。將“治未病”思想廣泛用于骨質(zhì)疏松癥的防治,不僅對(duì)于疾病本身起到重要預(yù)防作用,因其顯著的療效,低廉的價(jià)格,廣泛的群眾基礎(chǔ)以及較小的不良反應(yīng),日后必將承擔(dān)起防治骨質(zhì)疏松癥的艱巨任務(wù)。相信隨著中醫(yī)藥事業(yè)的不斷發(fā)展,“治未病”思想將會(huì)為臨床診治各類疾病開辟一條新的道路!