郇鵬飛 高鈺瑩 姜曉雪 倪妙玲 金智生

甘肅中醫(yī)藥大學中醫(yī)臨床學院，甘肅 蘭州 730000

糖尿病性骨質(zhì)疏松(diabetic osteoporosis，DOP) 是一種退行性、全身性、代謝性疾病，是糖尿病在骨骼系統(tǒng)的重要并發(fā)癥之一。糖尿病性骨質(zhì)疏松往往伴有疼痛和功能障礙，甚至造成骨折，是導致糖尿病患者殘疾的重要原因，給患者帶來極大的負擔，研究表明，血糖控制較差的2型糖尿病患者因骨質(zhì)疏松而引起骨折的風險較血糖控制患者高50%左右[1]。糖尿病性骨質(zhì)疏松在中醫(yī)古籍中并未有明確的記載，現(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)家將其歸為“消渴”合并“骨萎”的范疇。研究發(fā)現(xiàn)脾虛與2型糖尿病的發(fā)生、發(fā)展均存在密切聯(lián)系，同時也是骨質(zhì)疏松的常見原因，臨床中從脾虛論治糖尿病性骨質(zhì)疏松取得良好的效果，徐穎博等[2]使用健脾方芪薯糖骨湯對2型糖尿病并發(fā)骨質(zhì)疏松患者進行治療，發(fā)現(xiàn)實驗組總有效率、骨痛程度改進狀況，以及血清骨鈣素、骨密度等指標均優(yōu)于對照組。因此脾虛可能是2型糖尿病并發(fā)骨質(zhì)疏松的關鍵因素。本文結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學研究成果探討脾虛與糖尿病性骨質(zhì)疏松的關系，旨在為臨床中從脾虛論治本病提供依據(jù)。

1 脾虛是糖尿病發(fā)生的基礎

骨質(zhì)疏松作為糖尿病的并發(fā)癥，其產(chǎn)生必然是建立在糖尿病的基礎之上，而脾虛是導致糖尿病的重要原因。關于糖尿病與脾虛的關系，中醫(yī)學早有記載。糖尿病在中醫(yī)學中屬于“消渴”的范疇，消渴從脾胃論治前人早有論述?！端貑枴て娌≌摗分小拔逦度肟诓赜谖?，脾為之行精氣，津液在脾……此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”明確的指出了脾胃受損是導致消渴的原因。劉河間認為“今消渴者，脾胃極虛，益宜溫補，若服寒藥，耗損脾胃，本氣虛之，而難治也?！敝赋鲈谥委熛蕰r應固護患者脾胃，不可多用寒涼傷脾氣之藥，否則會加重患者脾虛，疾病將更加難治。張錫純提出“消渴一證,古有上、中、下之分，謂其證皆起于中焦而極于上下……”并基于此創(chuàng)制了能健脾散精的消渴方，取得了良好的臨床療效?，F(xiàn)代醫(yī)家對于脾虛與糖尿病的關系亦有論述，吳以嶺院士[3]將傳統(tǒng)中醫(yī)理念與現(xiàn)代醫(yī)學研究相結(jié)合，脾失健運導致水谷精微運化失常，是糖耐量降低導致2型糖尿病這一階段的主要病機；脾虛日久痰淤阻絡,是導致糖尿病引起全身臟腑組織并發(fā)的原因。國醫(yī)大師顏德馨[4]認為脾失健運導致痰濕不化，津液不能正常布散全身是2型糖尿病產(chǎn)生的主要病機，臨床強調(diào)以健脾化濕為原則治療本病。關于脾虛導致2項糖尿病的機制，研究發(fā)現(xiàn)脾虛會導致腸道菌群失調(diào)，而腸道菌群可以通過短鏈脂肪酸、內(nèi)毒素、生長因子等途徑參對糖尿病的發(fā)生造成影響[5]，而健脾類藥能夠激活小鼠骨骼肌中AMPK信號通路, 上調(diào)葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白4蛋白水平、增加丙二酸單酰輔酶A脫羧酶活性, 改善胰島素抵抗[6]。

2 脾虛與糖尿病性骨質(zhì)疏松

脾虛是2型糖尿病的發(fā)病基礎，如果脾虛的狀態(tài)如果得不到糾正，脾虛日久造成脾的運化功能進一步衰弱，這就為糖尿病并發(fā)骨質(zhì)疏松的出現(xiàn)提供了條件。研究表明脾虛會通過影響微量元素、線粒體、胰島素樣生長因子1對骨質(zhì)疏松的發(fā)生產(chǎn)生影響。

2.1 脾虛-脾不散精-微量元素-糖尿病性骨質(zhì)疏松

脾“主運化”，飲食水谷的消化與吸收都受到脾的調(diào)節(jié)，飲食入胃，經(jīng)過胃的初步消化后，下入小腸進行進一步的消化，雖然發(fā)揮消化功能的部位主要在胃與小腸，但必須在脾氣的推動與激發(fā)的幫助下才能完成。食物經(jīng)過小腸的辨別清濁之后，其中的精微物質(zhì)在脾氣的作用下運轉(zhuǎn)到全身，化為氣血津液，發(fā)揮濡養(yǎng)人體的功能，這一過程《素問》早有記載“飲食入胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行?！碧悄虿』颊咂馓澨?，運化水谷的功能出現(xiàn)障礙，影響水谷精微的消化與吸收，從而導致病癥的出現(xiàn)。研究發(fā)現(xiàn)，脾虛會導致鈣、維生素等精微物質(zhì)的吸收出現(xiàn)障礙，而這些精微物質(zhì)的缺乏會直接導致骨質(zhì)疏松發(fā)生。研究表明鈣、維生素D吸收減少，繼發(fā)甲狀旁腺素分泌過多，導致骨鈣代謝失調(diào)，骨密度下降，骨折風險增加[7]，銅缺乏會影響骨膠原的合成與穩(wěn)定性，骨骼的礦化作用不良，成骨細胞活動減少，造成患骨質(zhì)疏松的風險增加[8]。孫傳菊等[9]對160例脾虛患者體內(nèi)微量元素進行檢測，發(fā)現(xiàn)機體銅、鐵等水平下降，并且影響了體內(nèi)糖、脂和維生素的代謝。研究發(fā)現(xiàn)脾虛患者體內(nèi)COMMD1、SLC39A6、FTL、CHRFAM7A、SCGN 和 S100A6 6個基因表達出現(xiàn)異常，而它們主要參與銅、鋅、鈣的代謝[10]。因此糖尿病患者脾虛日久導致脾不散精，從而造成營養(yǎng)物質(zhì)的吸收與輸布障礙，是造成骨質(zhì)疏松發(fā)生的重要途徑。而運用健脾的方法可以促進1,25(OH)2D3生成和鈣、磷等微量元素的吸收, 達到治療骨質(zhì)疏松的作用[11]。

2.2 脾虛-濁毒內(nèi)蘊-線粒體-糖尿病性骨質(zhì)疏松

脾主運化水谷，糖尿病患者多喜食肥甘厚味之品，若不能控制自己的飲食習慣，會造成脾的運化、升清降濁功能進一步失調(diào)，導致痰濁、水濕等代謝產(chǎn)物堆積，痰濕日久不化，反而困阻脾運，加重脾虛。脾虛會導致腸道微生態(tài)系統(tǒng)發(fā)生紊亂，當腸道菌群失衡時，微生物的代謝產(chǎn)物內(nèi)毒素(LPS)在體內(nèi)蓄積造成其水平明顯上升[12]。在細胞培養(yǎng)過程中發(fā)現(xiàn)[13]，經(jīng)過LPS處理的細胞會通過Toll樣受體途徑降低解偶聯(lián)蛋白2(UCP2)的表達，增加活性氧(ROS)的產(chǎn)生。當線粒體中ROS過多, 超過了細胞的解毒能力時, 可能會損害線粒體DNA，導致其發(fā)生突變[14]。而線粒體功能損傷，會進一步影響凋亡相關因子的表達啟動前成骨細胞的凋亡，使成骨分化能力下降，導致骨質(zhì)疏松[15]，因此糖尿病患者脾虛狀態(tài)得不到糾正，日久導致濁毒內(nèi)蘊，既而造成線粒體損傷，可能是導致并發(fā)骨質(zhì)疏松的機制之一。胡其等[16]發(fā)現(xiàn)脾虛大鼠線粒體膜電位水平比正常組顯著降低，而使用健脾益氣的方法可以提高大鼠膜電位水平，修復線粒體功能，從而對骨細胞的增殖與凋亡產(chǎn)生影響。

2.3 脾虛-肌肉失養(yǎng)-胰島素樣生長因子1-糖尿病性骨質(zhì)疏松

在中醫(yī)的藏象理論中，脾“在體合肉，主四肢”，這句話的含義為肌肉的壯實豐滿依賴于脾胃運化的水谷精微的滋養(yǎng)，只有后天脾胃運化功能正常，氣血生化有源，肌肉才能發(fā)揮正常的生理功能，正如《太平圣惠方》所言: “脾胃者，水谷之精，化為氣血，氣血充盛，營衛(wèi)流通，潤養(yǎng)身形，榮于肌肉也?！碧悄虿』颊咂⑻摚瑒t水谷精微的產(chǎn)生出現(xiàn)障礙，肌肉失于滋養(yǎng)，則導致肌肉瘦削，甚至痿廢不用，《脾胃論》中有關于這種情況的明確記載：“脾虛則肌肉削，肉削則骨枯?！爆F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，脾通過影響食物在體內(nèi)的生物氧化過程為骨骼肌的生理活動提供能量[17]。實驗表明發(fā)現(xiàn)脾氣虛小鼠肌肉的ATP水平和能荷值、肌糖原和脂肪量較正常對照組明顯減少，說明脾虛小鼠肌肉能量的生成與貯存都存在不足[18]。這些研究都證實了，脾虛會造成肌肉失養(yǎng)。而關于肌肉失養(yǎng)與骨質(zhì)疏松之間的關系，也已得到證實。肌肉是骨骼之間的紐帶，通過收縮可以促進成骨，增加人體骨密度，改善骨質(zhì)疏松[19]。郭郡浩等[20]研究發(fā)現(xiàn)肌肉越發(fā)達，其骨密度越高，在治療骨質(zhì)疏松癥兼顧骨骼及肌肉，在增加肌肉肌力同時，骨密度亦增高。而對于肌肉收縮促進骨形成的機制，研究發(fā)現(xiàn)強壯的骨骼肌會對骨骼產(chǎn)生足夠的機械應力刺激，促使體內(nèi)力胰島素樣生長因子1(IGF-1)的表達增加，促進骨細胞的增殖與分化，對骨形成，修復骨損傷亦有幫助[21]，因此2型糖尿病患者脾虛未得到及時改善，進一步加重會造成肌肉失養(yǎng)，骨骼肌對骨骼的機械應力減少的進而造成IGF-1分泌減少是造成骨質(zhì)疏松的重要原因。張潔等[22]研究發(fā)現(xiàn)具有健脾益氣作用的參苓組方能明顯提高2型糖尿病小鼠體內(nèi)IGF-1的水平。

3 討論

脾虛作為2型糖尿病性骨質(zhì)疏松的主要病機貫穿疾病的始終，2型糖尿病患者多存在脾虛狀態(tài)，如果這種狀態(tài)長期得不到糾正，脾虛日久導致脾不散精、濁毒內(nèi)蘊、肌肉失養(yǎng)，會造成微量元素吸收障礙、線粒體損傷、胰島素樣生長因子1缺乏，最終引起骨質(zhì)疏松。因此從脾虛論治2型糖尿病性骨質(zhì)疏松依據(jù)為：運用健脾的方法一方面可以改善胰島素抵抗，降低血糖的水平；另一方面又能促進營養(yǎng)物質(zhì)的吸收、改善線粒體損傷，提高胰島素樣生長因子1的水平，從而影響骨代謝過程，兩者相合發(fā)揮改善血糖和治療骨質(zhì)疏松的作用。通過對229例患者進行臨床觀察研究發(fā)現(xiàn)使用益氣健脾活血的方法可降低患者血糖和提高骨密度，表明益氣活血法有干預糖尿病性骨質(zhì)疏松形成的作用[23]。這就提醒我們在2型糖尿病并發(fā)骨質(zhì)疏松的預防與治療中，應加強對病人脾胃的調(diào)理，時時不忘固護脾胃。對于脾虛型2型糖尿病患者，應盡早的糾正脾虛狀態(tài)，這將對避免骨質(zhì)疏松的發(fā)生產(chǎn)生積極的影響。