劉帥妹 周 青 張瑞金 石 慧 林 寧 吳玉璘

江蘇省計劃生育科學技術研究所，江蘇省生殖健康檢測中心，江蘇南京 210036

隨著二孩政策的開放，人們的生育需求逐漸提高，但是不良生活習慣、營養(yǎng)狀態(tài)、生殖系統(tǒng)感染、妊娠期并發(fā)癥及環(huán)境污染等因素易導致不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，常見的不良妊娠結(jié)局包括自然流產(chǎn)、異位妊娠、死產(chǎn)、妊娠糖尿病、妊娠高血壓疾?。ㄏ日鬃影B或妊娠高血壓）、早產(chǎn)和低出生體重。國內(nèi)有研究顯示[1-2]妊娠期婦女不良妊娠發(fā)生率為3.52%～13.87%，其中以早產(chǎn)發(fā)生率最高。婦女孕前體重指數(shù)（BMI）、孕早期感染史、妊娠糖尿病、既往不良妊娠史、高齡妊娠等會增加不良妊娠結(jié)局發(fā)生的風險。本文對妊娠前及妊娠期影響妊娠結(jié)局相關因素的研究情況進行匯總，為改善不良妊娠發(fā)生率從而創(chuàng)造良好妊娠結(jié)局，同時為降低出生缺陷，提高出生人口質(zhì)量提供參考。

1 妊娠前影響妊娠結(jié)局的因素

孕前健康和保健干預對于育齡夫婦孕育健康胎兒至關重要。孕前的BMI、維生素和微量元素攝入、不良生活習慣和飲食等是影響孕前健康的主要因素[3]。孕前BMI 異常會對妊娠結(jié)局產(chǎn)生不良影響。孕前BMI 越高，則患孕期糖尿病概率會越高，而且會增加孕婦剖宮產(chǎn)率、死亡率和產(chǎn)婦抑郁率等[4-5]；孕前BMI越低，則會導致孕婦宮縮乏力、產(chǎn)程異常和新生兒早產(chǎn)、窒息、低出生體重等[5]異常結(jié)局。已知維生素是人體必需的微量元素，自身無法合成，但對母嬰健康至關重要，有研究顯示[6]產(chǎn)前補充維生素E 可減少胎盤早剝及早產(chǎn)率，母體缺乏維生素A、E、D 均會產(chǎn)生不良妊娠結(jié)局[7]。

甲狀腺功能異常在孕前女性的常規(guī)疾病篩查中排第三[8]，60%～80%的甲狀腺功能異常為促甲狀腺激素（TSH）升高引起的臨床亞甲減，但對母嬰健康十分重要。李謙等[9]研究顯示孕前年齡越大及BMI 越高，則TSH 升高概率越大；同時有妊娠史比無妊娠史的女性更易檢出TSH 異常。由于TORCH 感染會增加孕婦流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒畸形等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率，故做好孕前TORCH 感染篩查可降低不良妊娠風險[10]。目前我國女性存在較高的生殖道感染率（30%～50%），王云等[11]發(fā)現(xiàn)生殖道感染與不良妊娠結(jié)局呈正相關，對于生殖道感染早發(fā)現(xiàn)、早治療可適當改善不良妊娠結(jié)局。還有研究顯示孕前室內(nèi)裝修污染[12]和農(nóng)藥接觸[13]也可能是異常妊娠的危險因素。

2 妊娠早期影響妊娠結(jié)局的因素

孕早期，孕婦會出現(xiàn)如乏力、嗜睡、嘔吐等早孕反應，一般無需特殊處理，但0.3%～3.6%的孕婦可進展成劇烈嘔吐[14]，這跟孕前BMI、種族、痛經(jīng)、遺傳和生物因素有關[15]，若不及時治療，可能會伴隨不良妊娠結(jié)局。孕早期孕婦體內(nèi)激素的變化往往會影響妊娠結(jié)局，其中聯(lián)合雌激素和孕激素是妊娠預后良好的指標[16]，而聯(lián)合血清孕酮、絨毛促性腺激素和胎盤生乳素對早期不良妊娠結(jié)局也有一定的預測價值[17]。孕早期TSH 異常會造成孕婦妊娠合并高血壓、心力衰竭等，同時會導致新生兒低出生體重、早產(chǎn)的可能[18]。

孕早期的超聲檢查中頸項透明層（NT）值大小與胎兒是否有畸形密切相關，王琴等[19]發(fā)現(xiàn)孕婦在12+3～13+6周進行NT 超聲篩查能提高胎兒重大畸形的篩查效果，而當NT 值≥2.5 時提示胎兒結(jié)構(gòu)畸形和染色體異常的重要指標[20]。高慧[21]發(fā)現(xiàn)在孕早期進行生育相關病原體篩查，可提前采取有效干預措施，從而創(chuàng)造良好妊娠結(jié)局。

研究表明[22-25]早期負面情緒、妊娠壓力、不良暴露和維生素D 缺乏均可增加不良妊娠風險。但實行早期圍產(chǎn)保健利于提升自然分娩率，改善妊娠結(jié)局[26]。而常用電器暴露[27]和單純絨毛膜下血腫[28]對妊娠結(jié)局并無影響。

3 妊娠中期影響妊娠結(jié)局的因素

孕婦進入孕中期體重會不斷地增長，而孕期BMI增長過快會增加不良妊娠發(fā)生率，故在孕中期進行BMI 管理[29]、營養(yǎng)指導[30]及膳食營養(yǎng)指數(shù)評估[31]均可有效改善母嬰結(jié)局。孕中期血清學篩查中的甲胎蛋白（AFP）、β-人絨毛膜促性腺激素水平過高和游離雌三醇水平過低都會增加不良妊娠結(jié)局風險[32]，但此篩查存在一定的缺陷，而無創(chuàng)DNA 篩查技術避免了血清學篩查中的較高假陽性率及較低敏感性，可作為孕中期有效的產(chǎn)前篩查手段[33]。同時超聲篩查可發(fā)現(xiàn)如唐氏綜合征、愛德華氏綜合征與開放性神經(jīng)管缺陷等疾病。

孕中期生殖系統(tǒng)感染預示不良妊娠結(jié)局的概率增加，在孕早期的假絲酵母菌反復感染易引起胎兒早產(chǎn)，而中期假絲酵母菌感染較早期危害要更大[34]。孕中期羊水AFP 異常升高與神經(jīng)管缺陷、死胎和腹部畸形等不良妊娠有關[35]，而羊水染色體多態(tài)性對妊娠結(jié)局并無影響[36]。

糖脂代謝[37]、微量元素異常[38]及維生素D 缺乏[39]與孕中期不良妊娠結(jié)局也存在明顯的相關性。高同型半光氨酸血癥是早中期不良妊娠結(jié)局的危險因素[40]，應合理增補葉酸和維生素B12進行改善治療。孕中期孕婦合并臨床亞甲減會對母嬰健康有不利影響，如單純性低甲狀腺素血癥會引起妊娠期糖尿病并提高剖宮產(chǎn)率，但單純的甲狀腺過氧化物酶抗體陽性不會引起不良妊娠結(jié)局及并發(fā)癥的發(fā)生[41]。

4 妊娠晚期影響妊娠結(jié)局的因素

在妊娠晚期最常見的生殖道感染為支原體、真菌[42]，以B 族鏈球菌感染更易引起胎膜早破等不良妊娠結(jié)局[43]。同時上呼吸道感染會提高胎兒窘迫及新生兒窒息的發(fā)生率[44]，嚴重的可引起流產(chǎn)及胎兒宮內(nèi)死亡。

妊娠晚期孕婦患缺鐵性貧血的概率較高，血紅蛋白濃度過低進而導致孕婦貧血，易引起胎兒缺氧；而過高濃度的血紅蛋白也易導致胎兒缺氧及胎兒窘迫等不良結(jié)局[45]。異常血紅蛋白濃度同時還與妊娠期高血壓、極低體重出生兒及早產(chǎn)相關。孕晚期隨著血漿D-二聚體水平的增高，引起孕婦不良妊娠的發(fā)生風險會隨之增高，且可能是不良妊娠的獨立預測因素[46]。若在妊娠晚期孕婦體內(nèi)的三酰甘油及總膽固醇等脂類代謝異常升高，則是妊娠期糖尿病的典型表現(xiàn)之一，會相應的增加不良妊娠發(fā)生率[47]。孕晚期嚴重的肝功能異常會導致胎兒窘迫、早產(chǎn)和孕婦產(chǎn)后大出血等不良結(jié)局。

妊娠晚期孕婦羊水過少將會增加剖宮產(chǎn)率，同時產(chǎn)前出血會增加胎兒及孕產(chǎn)婦的不良妊娠發(fā)生率。而胎盤早剝是孕晚期常見的并發(fā)癥之一，一旦發(fā)現(xiàn)應及時處理治療，避免危及母嬰健康[48]。研究顯示完全性前置胎盤較部分性及邊緣性前置胎盤引發(fā)的胎盤粘連、產(chǎn)后出血和早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局的風險更高[49]。國外研究顯示[50]孕晚期性行為并未增加胎兒早產(chǎn)及胎膜早破的風險，但國內(nèi)鮮見相關報告。

5 妊娠期其他因素對妊娠結(jié)局的影響

孕期大氣污染物暴露、多環(huán)芳烴暴露水平的增加、農(nóng)村地區(qū)化肥暴露均是不良妊娠結(jié)局的危險因素[51-53]。研究表明[54]葉酸代謝基因多態(tài)MTFHR C677、MTRR A66 能夠明顯增加不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。人乳頭瘤病毒感染也是不良妊娠結(jié)局的危險因素，且發(fā)生率達31.5%[55]。此外，孕婦牙周炎會引發(fā)胎兒早產(chǎn)、低出生體重等不良妊娠結(jié)局[56]。

6 小結(jié)及展望

為創(chuàng)造良好妊娠結(jié)局，預防出生缺陷，鼓勵夫婦雙方做好孕前檢查、孕期保健并規(guī)范產(chǎn)前檢查，提倡預防與治療并重。針對孕前、孕早期、孕中期及孕晚期不同時期出現(xiàn)的影響妊娠結(jié)局的因素來制訂個性化健康管理指導，精準控制臨床因素來改善不良妊娠結(jié)局，將出生缺陷提高到二級預防檔口。