莊紅艷 ，魯勁松 ，劉 杰 ，朱 虹 ，趙 燕 ，何 悅 ，果 偉 △

（1. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院·國家精神心理疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心·精神疾病診斷與治療北京市重點實驗室，北京100088； 2. 人腦保護(hù)高精尖創(chuàng)新中心·首都醫(yī)科大學(xué)，北京 100069；3. 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700）

1 臨床資料

患者，女，17 歲，因“緊張、敏感多疑 3 月余，加重伴夜眠差、行為怪異 5 d”于 2019 年 4 月 18 日入院。入院診斷為幻覺、妄想狀態(tài)。無吸煙、飲酒史，無藥物和食物過敏史，否認(rèn)家族病史及相關(guān)疾病。

入院后體格檢查，體溫 36.5 ℃，脈搏 90 次 ／分，呼吸頻率 22 次 ／分，血壓 110 ／80 mmHg(1 mmHg ＝0.133 kPa)。實驗室檢查，白細(xì)胞計數(shù)（WBC）6.50 × 109／L，紅細(xì)胞計數(shù)（RBC）4.42 × 1012／L，血紅蛋白（Hb）130 g ／L，血小板計數(shù)（PLT）271 × 109／L，葡萄糖（Glu）5.24 mmol／L，肌 酐 （Cr）61 μmol／L，總 蛋 白 （TP）79.6 g ／L， 白 蛋 白（Alb）52.3 g ／L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）10.0 U ／L。

患者病史中以敏感多疑、憑空聞聲、行為怪異、內(nèi)心被洞悉為主要表現(xiàn)。入院后予無抽搐電痙攣治療。4 月22 日起口服布南色林片（商品名洛珊，日本Sumitomo Dainippon Pharma Co.，Ltd.，進(jìn)口藥 品注冊證號H20170060，批號為 201811090，規(guī)格為每片 4 mg）12 mg，1 日1 次，患者軀體無明顯不適，進(jìn)食、睡眠可，二便如常。4 月27 日，患者仍堅信自己曾聽到的聲音是真的，并堅信“精神力”存在。5 月2 日，患者訴前一日耳邊聽見一些輕微的聲音，可明確聽見聲音的內(nèi)容，自覺“精神力”再次出現(xiàn)，周圍的其他患者可知道自己的想法，布南色林加量至 16 mg，1 日 1 次。5 月 5 日，體格檢查未見明顯異常。5 月7 日患者陽性癥狀仍豐富，布南色林加量至 20 mg，1 日 1 次。5 月 10 日，患者訴前一日中午耳邊再次隱約聽見聲音，但不能清楚聽到內(nèi)容，擔(dān)心自己“精神力”再次暴發(fā)。5 月11 日，患者情緒較前平穩(wěn)，未見沖動行為，但出現(xiàn)坐立不安、手抖等癥狀，考慮錐體外系綜合征，給予鹽酸苯海索片 4 mg 口服，1 日 1 次。5 月 13日，患者布南色林維持20 mg 日劑量，同時口服苯海索，1 日1 次，坐立不安及手抖等癥狀改善，無明顯不適主訴，患者訴耳邊聲音減少，自己可以分辨聲音是假的，不會被聲音所打擾，否認(rèn)被害妄想等精神病性癥狀，情緒平穩(wěn)，未見沖動及怪異行為。5 月16 日，患者癥狀好轉(zhuǎn)，出院，建議其按時服藥，門診定期復(fù)查，不適隨診。

2 討論

此患者于 2019 年 4 月 18 日首次入院，4 月 22 日起單用布南色林治療，5 月7 日布南色林加量至20 mg（1 日 1 次），4 d 后出現(xiàn)坐立不安、手抖等錐體外系癥狀。布南色林片藥品說明書提示，“錐體外系癥狀”為其已知不良反應(yīng)，發(fā)生率≥5%。患者既往無相關(guān)藥品不良反應(yīng)（ADR）史，服藥的具體劑量及給藥方法均符合藥品說明書規(guī)定。其后，患者對癥服用苯海索片，錐體外系癥狀逐漸改善，未再出現(xiàn)上述癥狀?？紤]該患者錐體外系癥狀與服藥時間相關(guān)，能排除原患疾病及混雜因素的影響。該患者無癲癇、路易體癡呆等軀體疾病，無錐體外系反應(yīng)家族史。依據(jù)世界衛(wèi)生組織的不良反應(yīng)關(guān)聯(lián)性評價標(biāo)準(zhǔn)，考慮該患者錐體外系癥狀由布南色林所致，關(guān)聯(lián)性評價為“很可能”。

布南色林屬非典型抗精神病藥，可有效控制精神分裂癥的陽性和陰性癥狀，可高度拮抗多巴胺D2及D3受體、5 － 羥色胺 2A（5 － HT2A）受體等，對其他受體如 α1和H1幾乎無作用[1]。臨床研究表明，布南色林ADR 中靜坐不能和震顫較常見，與安慰劑相比，其總體耐受性良好[2]。布南色林主要ADR 包括震顫、運(yùn)動遲緩、唾液分泌過多等，錐體外系癥狀發(fā)生率（53%）相對較高[3－4]。

正常情況下，黑質(zhì)紋狀體通路中的多巴胺與乙酰膽堿兩種遞質(zhì)作用相互制約，處于平衡狀態(tài)；二者作用失衡會引起相應(yīng)癥狀[5－7]。本例患者出現(xiàn)的手部震顫和靜坐不能的可能機(jī)制是布南色林阻斷了多巴胺受體，導(dǎo)致膽堿能神經(jīng)元功能相對亢進(jìn)，引發(fā)多巴胺和膽堿能神經(jīng)功能失衡，從而引起錐體外系反應(yīng)。

目前，國內(nèi)外尚無布南色林導(dǎo)致錐體外系綜合征的相關(guān)報道。該患者錐體外系A(chǔ)DR 出現(xiàn)在住院治療期間，常規(guī)體格檢查及時發(fā)現(xiàn)可疑藥物，并給予對癥處理，其后癥狀好轉(zhuǎn)，未再出現(xiàn)震顫等癥狀。服用布南色林時，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測相關(guān)ADR，尤其應(yīng)注意監(jiān)測既往相關(guān)ADR 史及首次使用該藥物的患者，一旦出現(xiàn)靜坐不能、肌張力增強(qiáng)、震顫等錐體外系癥狀，應(yīng)立即給予對癥處理，可給予抗膽堿能藥，并結(jié)合臨床癥狀考慮是否減停藥物，避免產(chǎn)生嚴(yán)重后果?？鼓憠A能藥如苯海索為中樞抗膽堿藥，可明顯改善震顫及其他錐體外系相關(guān)癥狀[8]。老年人服用抗精神病藥更應(yīng)謹(jǐn)慎，盡量避免長期持續(xù)用藥，劑量也應(yīng)嚴(yán)格限制，服用抗精神病藥的同時使用小劑量抗膽堿藥物，可有效減少藥源性錐體外系綜合征的發(fā)生概率[9]。