馮麗娟，馬正業(yè)，喬雅蘭

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院 國際醫(yī)療部，北京 100029）

馬正業(yè)教授師從國醫(yī)大師王綿之先生，善用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證據(jù)，從中西醫(yī)結(jié)合的角度辨證論治失眠。研究表明，高神經(jīng)質(zhì)型人格特征是失眠最主要的易感因素之一[1]。英國心理學(xué)家艾森克提出人格三維度理論，其中神經(jīng)質(zhì)維度是指消極的情緒和情緒反應(yīng)， 高神經(jīng)質(zhì)的人傾向于容易沮喪、易受消極情緒影響。基于此特征馬老師認為，對于高神經(jīng)質(zhì)型人格失眠患者，其病因總在情志之火，根據(jù)虛實兩端而作肝火與相火，治療當(dāng)以補虛瀉實為總則?，F(xiàn)將馬老師治療高神經(jīng)質(zhì)型人格失眠經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 高神經(jīng)質(zhì)型人格失眠的病因病機

神經(jīng)質(zhì)這一維度表明人格異常到正常的連續(xù)特征，高神經(jīng)質(zhì)的人，情感的易變是外顯的，反應(yīng)是過敏的[2]。神經(jīng)質(zhì)的人格特質(zhì)包括喜怒無常、憂思、高焦慮的、抑郁的[3]。馬教授認為， 高神經(jīng)質(zhì)型失眠患者表現(xiàn)出的各種人格特質(zhì)，當(dāng)屬中醫(yī)的情志致病，高神經(jīng)質(zhì)型患者情緒不穩(wěn)定，情緒反應(yīng)的強度大，緊張、憂思及抑郁等不良心境的持續(xù)時間較久，患者對憂、思、喜、怒的反應(yīng)是過敏的，五志過極，情志所傷而引起失眠。劉完素《素問玄機原病式·熱類》曰：“五臟之志者，怒、喜……凡五志所傷皆熱也?！薄毒霸廊珪髦忆洝吩唬骸叭酥橛?，多有妄動，動則俱能起火。”高神經(jīng)質(zhì)型失眠患者五志過極化熱引起的情志之火是此類患者失眠的重要病因，根據(jù)虛實兩端而作肝火與相火。肝火者，實火也，《三因極一病證方論》曰：“郁怒傷肝，憂思傷肝”，總因情志抑郁或過度亢奮致肝氣逆亂，氣郁不暢壅塞而生肝火或氣盛陽亢而化肝火。相火者，虛火也，朱丹溪倡“陰虛火動”說，認為“腎所藏陰精難成易虧；腎中所存相火容易妄動”。馬正業(yè)教授認為，精血是人體生命活動最重要的物質(zhì)，是心理活動的主要物質(zhì)基礎(chǔ)，高神經(jīng)質(zhì)型失眠患者或因五志過極，或因不良心境持續(xù)較久，多耗傷精血，若患者腎精本虛，則情志之火則走相火。綜上，不論肝火、相火，火性炎上，上擾君火，心藏神，心神不安則發(fā)為失眠。

2 高神經(jīng)質(zhì)型人格失眠的治療

《素問·陰陽應(yīng)象大論》說“審其陰陽……定其血氣”。馬老師認為，此治療原則亦是高神經(jīng)質(zhì)型人格失眠治療的總原則，重在調(diào)節(jié)陰陽、補虛瀉實，而具體的陰陽變化又體現(xiàn)在臟腑、氣血的變化。病肝火者，在陽，患者表現(xiàn)為易怒、情志多變、焦慮的人格特質(zhì)，多出現(xiàn)頭痛、口苦咽干等肝火上亢的表現(xiàn)，治當(dāng)以平肝潛陽、疏肝健脾，藥以珍珠母、龍骨、牡蠣、龍齒等平潛肝火的同時，以川芎、百合、木香、香附、雞內(nèi)金等疏肝健脾諸藥調(diào)理氣機以疏瀉火邪。而病相火者，在陰，在腎精虧虛的基礎(chǔ)上，高神經(jīng)質(zhì)型患者因緊張、憂思及抑郁等長期不良心境的持續(xù)，最終相火妄動，多出現(xiàn)耳鳴、眩暈、汗出、腰膝酸軟等臨床表現(xiàn)，治滋補腎精、平抑相火，藥以龜板、龍骨、磁石等重鎮(zhèn)之品平抑相火以固腎本，澤瀉、丹皮、茯苓等以清瀉相火，熟地、山藥、山茱萸等滋補腎精。綜上所述，馬教授治療高神經(jīng)質(zhì)型人格失眠，以重鎮(zhèn)之品平抑其火，疏肝健脾、滋補腎精之品以治其源。

3 驗案舉隅

病例1： 患者男性，43 歲，2019年3月6日初診。主訴：睡眠質(zhì)量降低伴頭痛2年余，加重1 個月?；颊?年前因經(jīng)歷家庭變故出現(xiàn)睡眠多噩夢、易醒，伴頭痛，心悸；平素易生口腔潰瘍、眼睛干澀；飯后腹部脹滿、小便調(diào)、大便干燥，1 次/2d。診其舌紅少苔，脈弦細。完善艾森克人格問卷（EPQ）屬高神經(jīng)質(zhì)型人格，病屬中醫(yī)不寐；證屬肝火擾心，陽氣上亢，治以平肝潛陽疏肝之法。方予珍珠母丸加減，處方：珍珠母50g（先煎）、龍齒50 g（先煎）、黨參30g、茯苓15g、茯神15g、百合20g、當(dāng)歸20g、川牛膝12g、川芎20g、白芍20g、五味子12g、沉香3g（后下）。1 劑/d 共7 劑，水煎服，早晚溫服。

2019年3月13日二診，覺醒次數(shù)明顯減少，自覺日間頭目清新，偶有頭痛，仍有腹部脹滿、大便干燥諸癥，依前方，去五味子、沉香，加麥冬20g、柏子仁20g、木香6g、香附30g。共7 劑，繼續(xù)同前法煎服。后電話隨訪，諸癥均減，收效甚佳。

按：患者系中年男性，經(jīng)歷應(yīng)激事件刺激后悲思過度，情志過極而化肝火，頭為諸陽之會，肝陽上擾，肝火擾心，神失藏守，故夜難成寐；肝木主時也，故患者病甚于此月?；颊呔貌?，治療當(dāng)循序漸進，方以珍珠母、龍齒為君，其味咸澀，能斂能下，性寒涼以清熱滋陰，質(zhì)重以沉，同入心肝經(jīng)，則心肝亢陽得收；茯苓、茯神、百合”等以調(diào)其神，牛膝、沉香、五味子等取其下斂攝納浮陽之功又有安神之效為佐助。二診時陽亢諸癥已減，當(dāng)增疏肝健脾之力，故去五味子、沉香，加麥冬、木香、香附等。諸癥均減。

病例2：患者女性，54 歲，2018年11月28日初診。主訴：入睡困難半年余?；颊咴V近半年因照顧家中幼童，心身俱疲，逐漸出現(xiàn)夜間思維活躍，難以入睡，伴日間乏力、嗜睡，工作效率下降，伴五心煩熱、盜汗、口干、喜飲冷水、耳鳴、脾氣暴躁易激惹、食欲減退、二便尚調(diào)，半年內(nèi)體重減輕3kg。期間曾就診外院查血糖、胃鏡未見明顯異常，自服六味地黃丸1 個月余，睡眠稍有好轉(zhuǎn)，但其余諸癥緩解不甚明顯。現(xiàn)診我科，診其舌體瘦、苔薄略黃、脈細數(shù)、完善EPQ 人格問卷，屬高神經(jīng)質(zhì)型人格。中醫(yī)診斷：不寐；腎精虧虛，相火妄動證。治以滋補腎精，引火歸元。方予六味地黃丸合枕中丹加減，處方：熟地12g、肉桂30g、牡丹皮12g、澤瀉12g、車前子12g（包煎）、生龍骨50g（先煎）、龜板30g（先煎）、遠志15g、香附30g、石菖蒲30g、百合20g、地骨皮15g、青蒿15g、郁金15g、黃連3g。1 劑/d，共7 劑，水煎服，早晚溫服。

2018年12月5日二診，睡眠明顯好轉(zhuǎn)，仍有耳鳴、盜汗，余諸癥均減，予原方去龍骨、地骨皮、青蒿，加磁石50g（先煎）、五味子12g、女貞子15g、天麻9g，共7 劑，繼續(xù)同前法煎服。

按：患者系中年女性，七七天癸竭，腎精已衰，加以勞傷腎精，EPQ 量表評估發(fā)現(xiàn)患者平日情志多抑郁低落，久之腎中相火離越其位，上擾君火，故心神不安而失眠；相火浮越于外，則五心煩熱；所謂“陽加與陰謂之汗”，火迫陰液外泄而盜汗。患者曾自服六味地黃丸一月余，雖曰“壯水之主，以制陽光”是以治本，但收效不佳，當(dāng)標本同重，方用龜板、龍骨以滋陰潛陽，肉桂引火歸元，丹皮、澤瀉、車前子以瀉腎中相火，黃連以安君火。二診時，睡眠明顯好轉(zhuǎn)，但仍有耳鳴盜汗，腎精虧虛則生內(nèi)風(fēng)，精虧不能充養(yǎng)耳竅加之內(nèi)風(fēng)上擾則耳鳴，故加天麻以平息內(nèi)風(fēng)，磁石潛陽安神同奏聰耳明目之功；五味子斂汗止汗，亦可補腎寧心。

4 討論

高神經(jīng)質(zhì)型人格是失眠的重要易感因素，故此文將失眠患者按人格特征分類的基礎(chǔ)上辯證施治，2 例患者雖一者病位在肝，一者病位在腎，但總屬高神經(jīng)型不良人格特征導(dǎo)致情志之火致病。馬老師治當(dāng)補其不足，瀉其有余，以通調(diào)其虛實。珍珠母、龍齒、磁石、龍骨等諸藥具有重鎮(zhèn)安神、滋陰潛陽之效，以靜制動而達陰平陽秘之功，加以疏肝健脾、補腎之品治其源，效果良好，為中醫(yī)治療失眠提供了新的治療角度。