競 艷，李承旭，費文敏，崔 勇★

（1.安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 皮膚病與性病科，合肥 230032；2.中日友好醫(yī)院 皮膚性病科，北京 100029）

陰囊Paget 病是乳腺外Paget 病（extramammary Paget disease，EMPD）的一種類型，因為臨床表現(xiàn)易被誤診為陰囊慢性皮炎或濕疹而延誤診治。反射式共聚焦顯微鏡 （reflectance confocal microscopy，RCM）和皮膚鏡在臨床應(yīng)用較為廣泛，可以實現(xiàn)在體、無創(chuàng)、實時、動態(tài)地評估皮膚病變。我們通過觀察陰囊Paget 病在皮膚鏡和RCM 檢查中的相關(guān)形態(tài)學特征， 為陰囊的無創(chuàng)篩查提供更有力的證據(jù)。

1 材料和方法

2018年l月～2019年12月到中日友好醫(yī)院皮膚性病科就診的5 例陰囊Paget 病患者， 均為男性，年齡59～80 歲，平均69.2 歲。病變均分布在陰囊部位。臨床表現(xiàn)為邊界清楚的紅斑，表面可有鱗屑，無明顯自覺癥狀或偶有瘙癢及灼熱感。

皮膚鏡圖像采集：使用Medicam 800HD 皮膚鏡（德國FotoFinder 公司）進行檢查。將鏡頭與皮損處表面平行接觸，使用蒸餾水作為浸潤液體，調(diào)整最佳角度及圖像清晰度后， 連續(xù)變倍， 采集圖像。RCM 檢查：采用RCM （VivaScope 1500，美國Lucid 公司）掃描。介質(zhì)分別為蒸餾水（黏合窗與皮膚間）和耦合劑（鏡頭與黏合窗間），RCM 光源波長830nm， 輸出功率0～18mW； 水平方向平掃2mm×2mm 范圍內(nèi)角質(zhì)層、棘層、基底層（包括表真皮交接）及真皮淺層，圖像分辨率為1000×1000像素，對應(yīng)1 個0.5mm×0.5mm 水平橫切面。

皮膚鏡和RCM 圖像均是由1 人采集，操作人員具備由中國衛(wèi)生健康委員會人才交流中心認證的中級皮膚影像能力證書。

2 影像觀察結(jié)果

患者的相關(guān)特征如表1 所示。

皮膚鏡圖像：5 例患者皮損處均可見紅色背景，乳白色的無結(jié)構(gòu)區(qū)，白色鱗屑、潰瘍，血管形態(tài)為不規(guī)則血管。其中3 例可見亮白色的線（圖1A，見封三），3 例皮損處可見白色的圓點 （圖1B，見封三）。

RCM 圖像：5 例皮損均表現(xiàn)為表皮結(jié)構(gòu)紊亂，正常的蜂窩狀結(jié)構(gòu)消失，可見許多暗孔，體積較正常細胞1.5 倍大小。在表皮下層，接近真皮與表皮交界處的水平處可見Paget 細胞合并成較大的腫瘤巢，類似于暗色腺狀結(jié)構(gòu)，巢內(nèi)可見血管結(jié)構(gòu)，局灶性炎性細胞浸潤， 在真皮層正常的乳頭狀結(jié)構(gòu)不可見。典型Paget 細胞體積一般為正常角質(zhì)細胞的2 倍。其中1 例腫瘤巢內(nèi)可見大量高折光樹突狀細胞（圖2B，見封三）。1 例表皮及真皮淺層均可見高折光的不規(guī)則噬色素顆粒。

3 討論

陰囊Paget 病又稱陰囊濕疹樣癌， 是一種特殊類型的癌性疾病[1]。陰囊Paget 病常發(fā)生于老年男性， 在亞洲的單中心或多中心研究中報告了男性占主導地位[2～4]。有關(guān)陰囊Paget 病的病例報道中，有很多病例來自中國[5，6]。它的發(fā)病通常是隱匿性的，因為其臨床表現(xiàn)類似于常見的良性皮膚病，癥狀非特異，如濕疹和銀屑病，因此診斷往往明顯延遲。目前陰囊Paget 病主要依靠組織病理切片，在表皮及真皮淺層發(fā)現(xiàn)典型的Paget 細胞來診斷。因為皮損的位置隱私且敏感，患者接受活檢程度比其他部位低。這時無創(chuàng)檢查手段就尤為重要。

關(guān)于乳腺和乳腺外Paget 病的單獨皮膚鏡[7]和RCM[8]表現(xiàn)已有文獻報道，RCM 可以很容易確定Paget 細胞。本組5 例陰囊Paget 病中，皮膚鏡特征主要是紅色背景、乳白色無結(jié)構(gòu)區(qū)、亮白色的線條、白色鱗屑、不規(guī)則分布的不典型血管。這些基本可以與臨床常見炎性疾病相鑒別。濕疹性皮炎最重要的皮膚鏡特征包括點狀分布的血管和黃色鱗屑、結(jié)痂；銀屑病的皮膚鏡特征為紅色背景、白色鱗屑、一致性分布的發(fā)夾樣血管[9，10]。本組3例中見到的白色圓點， 可能是擴張的毛囊開口。“乳白色無結(jié)構(gòu)區(qū)”和“亮白色的線條”這2 個特征并不是特異性的，有報道關(guān)于Merkel 細胞癌的皮膚鏡最常見的表現(xiàn)就包括奶紅色區(qū)域和線性不規(guī)則血管[11]。同時皮膚鏡特征“亮白色的線”也在其他疾病中被報道過[12]。因此單獨應(yīng)用皮膚鏡檢查并不是最好的選擇。

本組陰囊Paget 病的RCM 主要特征是表皮結(jié)構(gòu)紊亂，正常的蜂窩狀結(jié)構(gòu)消失，表皮可見許多暗孔， 體積較正常細胞大1.5 倍大小。在表皮下層， 接近真皮與表皮交界處的可見Paget 細胞合并成較大的腫瘤巢，類似于暗色腺狀結(jié)構(gòu)，巢內(nèi)可見血管結(jié)構(gòu)，局灶性炎性細胞浸潤。典型Paget 細胞大而圓，體積約為正常角質(zhì)形成細胞的2 倍，細胞質(zhì)較暗，細胞核較亮。這些表現(xiàn)與組織病理中表皮內(nèi)的Paget 細胞以及基底層的腫瘤細胞巢形成了良好的對應(yīng)。

我們研究的1 例在臨床和皮膚鏡下觀察都屬于無色素性陰囊Paget 病，但在RCM 上發(fā)現(xiàn)在由Paget 細胞合并成的腫瘤巢內(nèi)可見較多的高折光的樹突狀結(jié)構(gòu)，形態(tài)各異，胞體小或豐滿，長細突或短粗分支。Pan[13，14]等描述RCM 下的EMPD 特征時，都認為高密度的樹突狀細胞與色素性EMPD 有關(guān)，可能是黑素細胞。也有文獻[15]認為，RCM檢測到的樹突狀細胞可以是黑素細胞， 也可以是朗格漢斯細胞。這例我們更傾向于它屬于朗格漢斯細胞。至于機制目前尚不清楚，等待更多的臨床研究數(shù)據(jù)。

本研究旨在識別和記錄陰囊Paget 病的皮膚鏡和RCM 特征。要確定陰囊Paget 病的皮膚鏡和RCM 檢查的敏感性和特異性，則需要更多的病例來驗證。