劉 楠，柳賽賽，白彥萍

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院 皮膚性病科，北京100029）

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛指帶狀皰疹皮損已痊愈，但受累神經(jīng)分布區(qū)域仍有持續(xù)性的強(qiáng)烈疼痛，且持續(xù)存在超過4周[1]?；颊咛弁纯沙殊g痛、刺痛、刀割樣疼痛、灼燒樣疼痛[2]，疼痛持續(xù)數(shù)月甚可伴隨終生。帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛在任何年齡段均可發(fā)生，臨床上＞50 歲的中老年人，尤以體弱多病、他病初愈、惡病質(zhì)者常見，其發(fā)病率與年齡增長呈正相關(guān)。研究顯示60 歲人群發(fā)病率可達(dá)8‰，80 歲人群發(fā)病率可達(dá)12‰，整體復(fù)發(fā)率可達(dá)6%[3]。疼痛的存在會嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量， 因此臨床上患者常伴有焦慮抑郁狀態(tài)，精神壓力的增加亦可使疼痛進(jìn)一步加重。

1 西醫(yī)發(fā)病機(jī)制

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的出現(xiàn)離不開帶狀皰疹的發(fā)生，隨著年齡的增長，免疫功能的逐漸減弱，位于機(jī)體脊髓背根神經(jīng)節(jié)內(nèi)的帶狀皰疹病毒被再次激活，進(jìn)而發(fā)生了帶狀皰疹[4]?，F(xiàn)代生理病理學(xué)研究顯示，引發(fā)帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能包括物理、化學(xué)損傷、代謝復(fù)合性神經(jīng)病變等諸多方面。神經(jīng)受損初期自發(fā)形成局部炎癥反應(yīng)、 背根神經(jīng)節(jié)神經(jīng)元部分區(qū)域存在異常動作電位、神經(jīng)損傷后興奮性氨基酸釋放最終致使神經(jīng)元長時(shí)程的興奮性改變等機(jī)制為主要假說[5]。

2 中醫(yī)辨證論治

現(xiàn)代醫(yī)家對本病的辯證思路、病因病機(jī)雖有著不同的觀點(diǎn)，但大多著重于瘀阻經(jīng)絡(luò)，治療上亦重視活血化瘀。朱良春認(rèn)為本病的發(fā)生是濕熱未盡， 余毒未解， 滯留經(jīng)絡(luò)所致，治療上當(dāng)重用全蝎粉等通絡(luò)止痛之品[6]；嚴(yán)世蕓認(rèn)為疾病后期郁而化火，循經(jīng)外發(fā)，郁遏肌膚，氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)阻塞，不通則痛，治療上當(dāng)活血散瘀、化痰通絡(luò)、搜絡(luò)止痛[7]；盧傳堅(jiān)認(rèn)為本病發(fā)生是由于經(jīng)絡(luò)阻塞、氣血壅滯不通或氣血虛弱、不能濡養(yǎng)筋脈所致，治療上強(qiáng)調(diào)疏肝解郁、活血化瘀、益氣養(yǎng)陰[8]。

3 白彥萍教授立足辯證重視虛癥論治

《雜病源流犀燭》中記載：“纏腰火丹者，即火帶瘡，由心腎不交，肝火內(nèi)熾……其原皆由脾胃傷損，或由房勞陰陽湊，或由營氣逆于肉里……種種之由，要必成于元?dú)馓潛p?！痹缭诮倌昵?，中醫(yī)即有了帶狀皰疹因虛致病的觀點(diǎn)?！罢龤鈨?nèi)存，邪不可干” ，疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸均與體內(nèi)正氣強(qiáng)弱有關(guān)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》中記載：“人生十歲，五臟始定，血?dú)庖淹ǎ錃庠谙?，故好走……五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始減，目始不明；六十歲，心氣始衰，若憂悲，血?dú)庑付?，故好臥；七十歲，脾氣虛，皮膚枯；八十歲，肺氣衰，魄離，故言善誤；九十歲，腎氣焦，四臟經(jīng)脈空虛；百歲，五臟皆虛，神氣皆去，形骸獨(dú)居而終矣?！睅畎捳詈筮z神經(jīng)痛的發(fā)生離不開正氣虛損這一根本原因，年老者臟腑功能日益虛衰，易受外邪，而發(fā)生帶狀皰疹；病程日久，虧耗更甚，不榮則痛；加之氣不行血，瘀阻脈絡(luò)，不通則痛。導(dǎo)師白彥萍教授通過對多年臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，得出該病的發(fā)生與年老體衰，正氣虧虛，不得托余邪外出，進(jìn)而久病成瘀有著緊密聯(lián)系的結(jié)論，認(rèn)為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛存在因虛致瘀的情況，其中虛證又包裹氣虛、陽虛、陰虛、氣陰兩虛等不同證型。

4 臨證化裁

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的病位、 起病過程雖不盡相同，但多發(fā)生于年老體虛的患者，因此需在辨證論治的基礎(chǔ)之上補(bǔ)虛祛瘀并重。白彥萍教授善用黃芪，其味甘，氣薄而味濃，可升可降，陽中之陽也，乃補(bǔ)氣之圣藥，對于皮膚枯槁，體弱易感，倦怠乏力之氣陰兩虛者，可在補(bǔ)中益氣湯聯(lián)用增液湯的基礎(chǔ)之上重用黃芪；《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》有云：“迨臨證細(xì)心體驗(yàn)，始確知于肺氣呼吸之外，別有氣貯于胸中，以司肺臟之呼吸。而此氣且能撐持全身，振作精神，以及心思腦力、官骸動作，莫不賴乎此氣?！睂τ诩∧w疼痛時(shí)發(fā)時(shí)止，氣短不足以息，少腹脹滿重墜，便意頻頻之中氣下陷者，白教授投以升陷湯及其類方以升陽舉陷；對于肌膚疼痛顯著，畏寒肢冷，精神萎靡，完谷不化之陽虛絡(luò)阻者，當(dāng)用桂附劑佐川芎、延胡索以補(bǔ)火助陽，通絡(luò)止痛。

白彥萍教授認(rèn)為在治療老年性帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛時(shí)不應(yīng)概用補(bǔ)劑，當(dāng)佐以紅花、赤芍、川芎、元胡等活血通經(jīng)、散瘀止痛之品以求甚效。對于久病水皰不愈之仍有伏邪的患者，不可拘泥于補(bǔ)虛之道，在辯證的基礎(chǔ)上可加用黃連、龍膽草、蒲公英以清熱燥濕，瀉火解毒。柴胡為少陽之藥，能引大氣之陷者自左上升。升麻為陽明之藥，能引大氣之陷者自右上升。發(fā)于頭面者可加用升麻、柴胡，以取其升舉陽氣之效； 發(fā)于心胸部者可加用桂枝以溫通心陽；發(fā)于腰背部者可聯(lián)用二仙湯、知柏地黃湯以補(bǔ)腎填精，養(yǎng)陰清熱。

5 驗(yàn)案舉隅

患者女性，67 歲，左側(cè)腰部疼痛1月余?；颊?月余前外感初愈后，左側(cè)腰部出現(xiàn)灼熱感，觸之敏感，3 天后患處出現(xiàn)紅斑，隨后在紅斑的基礎(chǔ)上出現(xiàn)水皰伴疼痛，遂就診于外院，診斷為帶狀皰疹，予患者阿昔洛韋口服，甲鈷胺肌注后，水皰逐漸干涸結(jié)痂。患者現(xiàn)左側(cè)腰部持續(xù)灼熱樣疼痛，嚴(yán)重影響進(jìn)食及睡眠，精神不振。小便可，大便困難，多日未行，舌淡紅無華，少苔，脈細(xì)弱。查體可見左側(cè)腰部遺留少許暗褐斑。證屬氣血兩虛、瘀阻脈絡(luò)，治當(dāng)益氣養(yǎng)血，活血通絡(luò)。方藥如下：黨參12g、生白術(shù)15g、茯苓20g、桂枝15g、白芍15g、羌活15g、防風(fēng)15g、肉蓯蓉15g、火麻仁30g、當(dāng)歸15g、威靈仙15g、丹參20g、夜交藤20g、炙甘草15g，14 劑，水煎服。藥后復(fù)診，患者左側(cè)腰部疼痛明顯減輕，納眠較前好轉(zhuǎn)，大便通暢，一日一行，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)，予原方去火麻仁繼服14 劑后瘥。

按語：患者主因左側(cè)腰部疼痛就診，年老體虛，起病于外感初愈，正氣驟傷，絡(luò)脈虧空，不得速復(fù)，不榮則痛，疼痛劇烈，影響納眠，進(jìn)而加重氣血耗損，故方中使用黨參、生白術(shù)、茯苓、炙甘草，以達(dá)到健脾益氣之功，佐白芍取其滋陰養(yǎng)血兼柔肝止痛之效；患者大便不通，為氣陰虧虛，津液不行，無力排便所致，故加肉蓯蓉、火麻仁、當(dāng)歸以養(yǎng)血和陽、行津通便；患者疼痛日久，瘀阻脈絡(luò)，不通則痛，桂枝、丹參可活血通經(jīng)，加羌活、威靈仙可通經(jīng)止痛，眠差加用夜交藤，兼取其祛風(fēng)通絡(luò)之效；正氣內(nèi)存，邪不可干，患者年老體虛，更加需要顧護(hù)衛(wèi)氣，故使用防風(fēng)引諸藥達(dá)表顧護(hù)衛(wèi)氣而收功。