沈艷萍 武岑顥

蘇州大學附屬第一醫(yī)院腎內科，江蘇蘇州 215000

21 世紀是科學技術飛速發(fā)展的時代，國際上基礎科學和臨床醫(yī)學也在不斷進步。近年來我國醫(yī)療領域的發(fā)展也迎頭趕上發(fā)達國家的腳步，甚至在某些方向有歷史性的突破。屠呦呦教授提煉出青蒿素治療瘧疾，在2015 年獲得了諾貝爾醫(yī)學獎。這是我國醫(yī)療史上里程碑式的進展。在這種新的形式下，培養(yǎng)與國際接軌、適應時代需求的高素質醫(yī)學人才是十分必要的。因此，醫(yī)學教育方法的改革是我國醫(yī)療領域發(fā)展過程中不可缺失的一環(huán)。

1 我國現有主流醫(yī)學教育教學方法弊端及改革目標

現代醫(yī)學教育的改革始于1910 年的弗萊克斯納報告（Flexner report）,該報告對美國醫(yī)學教育的改革有著極其深遠的影響，直接促成了美國醫(yī)學教育的標準化[1-3]。但該里程碑式報告針對的是一百余年前的美國醫(yī)學教育環(huán)境，誠然，該報告放置今時仍有一定的借鑒意義[4]，但在醫(yī)學知識呈井噴式發(fā)展的現今時代背景下，如果仍然執(zhí)著于守舊的醫(yī)學教育方法，只會固步自封，跟不上時代的潮流[5-6]。

1.1 主流講授法弊端

講授法是我國各類醫(yī)學院校最主流的教學方法。講授法指教師通過語言傳達知識給學生。我國眾多醫(yī)學院校歷年來非常依賴課堂講授法[7-9]。在課堂中，由教師發(fā)揮主導作用，能在相對短的時間內傳遞較高信息密度的知識量，同時教師的講授又能在一定程度上彌補教材更新不足的缺陷。該方法對于我國非常大的醫(yī)學生基數來說有著不可置否的優(yōu)勢，能在一定程度上保證醫(yī)學生掌握最基本的理論知識，打下堅實的基礎。事實上，盡管這是一種相對傳統(tǒng)的教學方法，在時代的發(fā)展下，該方法也被不斷改良，被加入討論、小節(jié)等，使之更符合特定的課程需要[7,10-11]。

盡管現在的講授法已有一定改善，如與課堂PPT、教學視頻等多媒體教學方法聯用，但課堂的主基調仍是教師在單向地傳授知識。在十分注重個人學習能力和綜合素質的21 世紀，這種講授法顯然不能完全滿足時代發(fā)展的需要[12]。首先，在這種課堂氛圍中，學生的積極性不能被調動，學生在短時間內被動接受大量知識的同時缺少獨立思考的空間。沒有了思考，對知識即不算完全掌握更不能談去應用[13]。臨床醫(yī)學專業(yè)是培養(yǎng)醫(yī)生的搖籃，從本質上來說這是一門偏應用的學科，知識所向是為了更好地理解疾病從而去治療疾病。即使有部分學生通過僵化的背誦順利通過了考試，在不久的將來遇到臨床問題的時候，也往往會束手無策，空有一肚子理論卻不知如何運用，這也是該方法的另一個弊端，理論與臨床實際脫離[14]。不管講授法變得多生動，其所圍繞的永遠是教材的知識點，與臨床真正的情況往往是有距離感的。這就是大多學生在學習完理論知識進入臨床實習后往往感到不適應，覺得自己離一個“醫(yī)生”的角色還有一段距離的原因[15]。再者，這種方法看似有利于理論知識的傳授，實則不然，有研究數據發(fā)現講授40 min，學生只能記住20%的信息量[16]。這種枯燥的課堂講授法根本無法激發(fā)學生的學習興趣，從而陷入低效率的惡性循環(huán)。最后，以教材為基礎的講授往往讓學生無法接觸到最新的知識，特別是科研、科技方面的新成果[17]。在如今的時代，培養(yǎng)醫(yī)生關注的已不再只是臨床能力，科研能力、科研眼光都是非常重要的，因為醫(yī)療水平提高的背后絕對少不了科研成果的支持[18]。

1.2 臨床醫(yī)學教學方法改革目標及原則

臨床醫(yī)學教學方法的改革目標即是培養(yǎng)同國際接軌，綜合能力優(yōu)秀的醫(yī)學人才，不僅滿足現代醫(yī)學的需求，同時能為我國醫(yī)學、科學界發(fā)展做出貢獻。針對我國主流臨床醫(yī)學教學方法的弊端，改革原則將分為以下三點：理論與實踐相結合原則，個性化自主學習原則，創(chuàng)新化探究原則。理論與實踐相結合原則旨在將書本上的理論知識與實際病例情況相結合，由病例聯想理論，再由理論指導治療。給學生一個能夠充分思考的空間，將理論知識活學活用，加深了知識的印象易于記憶，也有利于臨床思維的培養(yǎng)。這里的實踐不僅僅包括實際的病例分析，也包括實際的模擬操作。個性化自主學習原則是以學生自身為中心的學習原則，旨在讓不同學生根據自身的需要及興趣在傳統(tǒng)課堂之外選擇學習方式。如今是融媒體時代，學生的學習方式不應該被課堂局限，學院及教師所能做的是提供給學生多種學習途徑，讓學生選擇最適合自身的學習方式，培養(yǎng)興趣，拓寬眼界[19]。創(chuàng)新化探究原則是基于當前現代醫(yī)學等科研需求而提出的原則，旨在讓醫(yī)學生在本科階段先接觸、多接觸科研生活。在科學與技術日新月異的今日，科研的力量決定了一個學科的發(fā)展前景，充當未來醫(yī)療工作者的學生們在不久的將來是一定離不開科研的。在本科階段先讓他們接觸一些科研的思路、方法，不僅能夠激發(fā)一些學生科研的興趣也能較早得培養(yǎng)科研創(chuàng)新思維[20]。這有利于學生的全面發(fā)展和綜合素質的提高。

2 針對各項原則具體的改革方法舉例

2.1 穿插加標準化病人（SP）案例化教學

以問題為基礎的教學法（PBL）始于1969 年，現已成為國際上較為流行的課程模式[21]。這種教學方法打破了學科界限，導師指導與學生自學相結合。PBL的目的是將基礎理論與臨床實際相結合，其模式為：問題-自學-討論-評估。學生先以小組的形式接觸一手病例，發(fā)現問題后查閱相關資料，自學后小組內進行討論，最后將成果呈現給教師，教師給予評價并負責一定的補充[22]。該教學法將教學的重心從知識的灌輸轉移到學生解決問題的能力上去，將課堂的中心從教師轉移到學生，以臨床問題激發(fā)學生學習的興趣和動力，培養(yǎng)正確的臨床思維和解決問題的能力[23-24]。SP是20 世紀70 年代以來在國外醫(yī)學院校普遍應用的教學、評估方法，但在90 年代才被引入我國。這種較新的教育模式能夠給學生提供一個逼真的臨床環(huán)境，旨在提升學生臨床經驗的積累和人際溝通能力[25]。主要針對學生在學習理論知識時缺少與患者接觸的機會，分析與解決問題能力存在缺陷。學生在面對SP時，不僅需要運用診斷學知識，同時需要一定的人文素質及應變能力。這種教學方法有利于培養(yǎng)學生臨床思維能力。綜上，以上提出的兩種教學方法均能在一定程度上克服傳統(tǒng)教學中重理論輕實踐的傾向[26]。盡管這兩種方法在國內已不算新鮮，但受制于我國龐大的醫(yī)學生數量及有限的教學資源，其廣泛實施仍然有相當大的挑戰(zhàn)[27]。

2.2 多媒體技術教學及網絡慕課（MOOC）自學

多媒體技術是將文字、音頻、視頻等多種媒體經計算機處理后呈現出來的一體化技術。醫(yī)學教育不同于其他學科教育，其信息傳遞更加復雜。以某一疾病為例，其呈現方式往往有患者的外貌神情、聲音、體態(tài)甚至是氣味，當涉及到動態(tài)的病理生理過程，則更加抽象。此時就需要多媒體技術的應用，教師在講解疾病的病理過程時，如若可以放映相對直觀的動畫，能在很大程度上增進學生的理解，同時又能加深印象利于記憶[28-29]。在計算機技術已經十分強大的今天，為跟上時代的腳步，多媒體教學的應用應不僅僅局限于課堂上PPT、動畫的呈現，完全可以向VR 技術教學、模擬手術軟件等高新技術看齊[30]。MOOC 是一種新型的網絡教育形式，是一種大規(guī)模的網絡開放課程。MOOC把主要為視頻格式的課程放置于互聯網上并具有交互功能，被譽為“印刷術發(fā)明以來教育界最大的革新”[31]。一個合格的醫(yī)學生應具備自主學習的能力，而MOOC 恰恰提供了一個平臺。MOOC 為醫(yī)學生提供了大量優(yōu)質的醫(yī)學教育資源[32-33]。有研究[34]顯示，相比傳統(tǒng)教學方法，MOOC 可以有效提高學生的學習效果。更重要的是，不同的學生根據自己不同的學習能力與進度，能夠在MOOC 上按需學習，不再受制于時間與空間。這種個性化的自學能最大程度地提升學習效率，避免了學習生活“事倍功半”的發(fā)生[35]。

2.3 改良基礎教學階段導師制度

目前蘇州大學對臨床醫(yī)學七年制學生配備基礎教學階段導師制度的實施已有相當長的一段時間。每個基礎階段導師帶領2～3 名學生，開展最基本的科研活動，旨在培養(yǎng)學生科研思維和科研能力。從這些年的反饋來看，其收獲了良好的效果。隨著現代醫(yī)學的發(fā)展，與以往比較，科研的重要性早已不可同日而語。在一個醫(yī)學生的早期教學階段開始培養(yǎng)科研能力是極其重要的[20]。所以，該制度經過一定的改良完全可以推廣至現在的五年制醫(yī)學生。例如，按五年制學生的個人意愿，自愿申請加入感興趣的導師團隊，同時導師可以通過面試進行雙向選擇。這種改良的基礎教學階段導師指導是創(chuàng)新化探究原則的體現，突出了當今時代科研的地位，培養(yǎng)了學生不斷創(chuàng)新、積極探究的能力，為我國醫(yī)學科學的騰飛夯實基礎。當然，這種導師制度很大程度上受限于院校的科研能力和師資儲備，在這方面，還有很長的路要走。

3 結語

綜上，隨著科技的進步，傳統(tǒng)的醫(yī)學教學方法已漸漸跟不上時代的變遷，弊端日顯。臨床醫(yī)學這門學科旨在為未來培養(yǎng)適應國際需求的高素質醫(yī)學人才，所以在教學方法上必須與時俱進，在傳統(tǒng)的教學理念上進行突破。在改革的過程中，發(fā)現問題并解決問題是改革的關鍵。只有這樣，才能不斷提高醫(yī)學教育的質量，培養(yǎng)出全面發(fā)展的高素質醫(yī)學人才。