曾玉婷 龍先鳳 曾紅萍 李麗蓉 莫 穎 陳釗宏 方紅燕

1.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院腫瘤放療科，廣西南寧 530021；2.廣西壯族自治區(qū)馬山縣婦幼保健院護(hù)理部，廣西馬山 530600

宮頸癌是我國(guó)女性常見(jiàn)的惡性腫瘤[1]。老年人因很少接受早期宮頸癌篩查，確診時(shí)多已進(jìn)展至局部中晚期[2]，外照射聯(lián)合組織間插植的根治性放療則成為重要的治療方式[3]。但宮頸癌放療不可避免急性放射性陰道黏膜反應(yīng)發(fā)生，增加患者痛苦并嚴(yán)重影響診療[4]。研究顯示[5]，健康宣教在促進(jìn)降低宮頸癌放療并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)有重要作用。常規(guī)健康教育以一次大量知識(shí)灌輸為主，內(nèi)容抽象，對(duì)老年患者效果欠佳[6]?；厥诜ㄊ且环N健康教育強(qiáng)化技術(shù)，教育者用簡(jiǎn)單的語(yǔ)言進(jìn)行相關(guān)知識(shí)傳遞后，患者用自己語(yǔ)言復(fù)述傳遞內(nèi)容，教育者根據(jù)患者復(fù)述內(nèi)容評(píng)估其是否正確理解、掌握相關(guān)知識(shí)，從而彌補(bǔ)遺漏和糾正錯(cuò)誤，最終幫助患者正確掌握相關(guān)知識(shí)[7]，該方法應(yīng)用于腹膜透析患者的飲食管理，效果滿意[8]。本研究將回授法健康教育應(yīng)用到老年宮頸癌組織間插植后裝放療患者，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2018 年8 月—2019 年9 月某三級(jí)甲等醫(yī)院放療科32 例經(jīng)病理確診為宮頸癌行組織間插植后裝放療的患者為實(shí)驗(yàn)組，以2017 年6 月—2018 年7 月同科室32 例經(jīng)病理確診為宮頸癌行組織間插植后裝放療的患者為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60 歲，預(yù)期生存期＞1 年；②未手術(shù)行根治性放療：完成45～50 Gy 外照射后行組織間插植4～5 次的宮頸癌；③生活自理能力＞60 分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他軀體疾病、精神疾病、有精神病家族史，認(rèn)知和行為功能異常；②病情危重，不愿參加；③不愿接受專業(yè)指導(dǎo)，不予以配合或配合中斷；④溝通障礙。實(shí)驗(yàn)組年齡60～75 歲，平均（65.89±7.13）歲；鱗癌30 例，腺癌2 例；Ⅰb 期2 例，Ⅱ期23 例，Ⅲ期4 例，Ⅳ期3 例；KPS 評(píng)分60～90 分，平均（75.39±8.29）分；小學(xué)24 例，初中6 例，高中及以上2 例；放療技術(shù)及照射劑量：32 例外照射為直線加速器適形放療，照射劑量45～50 Gy，1.8～2.0 Gy/（次·d），5 次/周，共25 次，外照射結(jié)束后行4～5 次組織間插植后裝放療，照射劑量6～7 Gy/次，1 次/周，連續(xù)4～5 次；配偶陪護(hù)10 例，子女陪護(hù)13 例，其他陪護(hù)9 例；新農(nóng)合23 例，醫(yī)保9 例。對(duì)照組年齡60～74 歲，平均（64.93±7.02）歲；鱗癌30 例，腺癌2 例；Ⅰb 期3 例，Ⅱ期20 例，Ⅲ期5 例，Ⅳ期4 例；KPS 評(píng)分60～90 分，平均（76.18±8.33）分；小學(xué)21 例，初中9 例，高中及以上2 例；放療技術(shù)及照射劑量32 例均同實(shí)驗(yàn)組；配偶陪護(hù)8 例，子女陪護(hù)14 例，其他陪護(hù)10 例；新農(nóng)合20 例，醫(yī)保12 例。本研究經(jīng)廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后，研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)自愿參加。兩組患者年齡、文化程度、病情、放療技術(shù)及照射劑量、家庭狀況、醫(yī)療費(fèi)用支付方式等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

參照診治指南、文獻(xiàn)查閱、科室討論等自行編寫(xiě)《宮頸癌組織間插植后裝放療預(yù)防急性放射性陰道黏膜反應(yīng)手冊(cè)》 及居家自行陰道沖洗的操作示范視頻。內(nèi)容為[9]：①后裝期間陰道沖洗2 次/d，后裝結(jié)束后1 次/d，堅(jiān)持1 年以上。沖洗步驟：手衛(wèi)生—取＞500 mL容器配制沖洗液（38～41℃溫開(kāi)水500 mL，按醫(yī)師處方加入藥液）—將沖洗液注入沖洗瓶?jī)?nèi)—潤(rùn)滑劑涂抹沖洗頭—清洗會(huì)陰—坐位或蹲位將沖洗頭輕柔插入陰道內(nèi)7～8 cm。遇阻力后退出約1 cm—按壓沖洗瓶并將沖洗頭旋轉(zhuǎn)邊沖邊退出—沖洗液變清干凈—干毛巾吸干水（勿反復(fù)摩擦）。②每次后裝結(jié)束立即飲水500 mL、排尿。③會(huì)陰、陰道保持清潔，褲子柔軟、透氣、寬松，盡量不用衛(wèi)生墊，不宜劇烈運(yùn)動(dòng)及夾緊雙腿，多臥床休息。④每次大小便后清洗會(huì)陰肛周，柔軟毛巾或紙巾吸干水，勿自行涂抹任何物品或藥品。⑤飲食避免刺激食物，保證營(yíng)養(yǎng)足夠，飲溫開(kāi)水＞2000 mL/d。

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組干預(yù)方法

1.2.1.1 成立研究團(tuán)隊(duì) 研究小組成員11 名，其中腫瘤?？谱o(hù)士7 名，包含副主任護(hù)師1 名；宮頸癌放療專業(yè)醫(yī)療組3 名，包含1 名主任醫(yī)師，專職隨訪員1 名。

1.2.1.2 人員培訓(xùn) 研究小組成員接受回授法內(nèi)涵、步驟實(shí)施、方法、實(shí)施過(guò)程注意事項(xiàng)[7]、質(zhì)量控制專項(xiàng)培訓(xùn)，接受老年宮頸癌疾病特點(diǎn)、心理、疼痛、組織間插植后裝治療及護(hù)理、放射防護(hù)、醫(yī)院感染管理等相關(guān)知識(shí)，經(jīng)考核全部合格。

1.2.1.3 干預(yù)內(nèi)容 后裝前3 d，評(píng)估患者一般情況，建立檔案，內(nèi)容為姓名、住院ID 號(hào)、年齡、家庭狀況、文化程度、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、病情程度，放療劑量，放射性陰道黏膜反應(yīng)分級(jí)，預(yù)約后裝時(shí)間，確定陪護(hù)者信息[10]。第1 次后裝前3 d 和每次后裝當(dāng)天面對(duì)面干預(yù)1 次，共5 次，15～30 min/次，后裝療程全部結(jié)束后1 個(gè)星期語(yǔ)音通話干預(yù)1 次。（1）講授知識(shí)：研究人員向患者及家屬逐項(xiàng)講解預(yù)防急性放射性黏膜反應(yīng)具體內(nèi)容，進(jìn)行自我陰道沖洗操作步驟示范。講演環(huán)境安靜，語(yǔ)言簡(jiǎn)單、語(yǔ)調(diào)溫和，避免語(yǔ)速過(guò)快，配合目光接觸和身體觸摸，依患者文化水平、理解能力選擇不同表達(dá)方式，通俗易懂為原則[11]，避免專業(yè)性過(guò)強(qiáng)的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。（2）復(fù)述知識(shí)：研究人員根據(jù)自己講授預(yù)防急性放射性陰道黏膜反應(yīng)知識(shí)，針對(duì)性進(jìn)行提問(wèn)，引導(dǎo)患者及陪護(hù)者用自己語(yǔ)言復(fù)述，回顧自我陰道沖洗步驟。評(píng)估患者及陪護(hù)者對(duì)知識(shí)的理解和掌握程度。采取民主、和諧提問(wèn)方式。如“為確定我剛才已經(jīng)完全講清楚，您可否用自己的話說(shuō)一次”等，整個(gè)復(fù)述過(guò)程輕松愉快，防止給患者造成心理壓力。提問(wèn)內(nèi)容為：①請(qǐng)您說(shuō)出陰道沖洗步驟及沖洗次數(shù)并能自我沖洗嗎？（請(qǐng)患者或陪護(hù)親自操作）②如何保持會(huì)陰清潔及避免局部被摩擦？ ③每次后裝結(jié)束要立即做哪些？④每天飲水量多少？ 飲食注意哪些？ （3）評(píng)價(jià)：現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)患者、陪護(hù)者復(fù)述預(yù)防急性放射性陰道黏膜反應(yīng)知識(shí)是否正確，對(duì)不理解或存在混淆的概念或信息，歸因于自身講解模糊所致，如“我剛才可能解說(shuō)得不夠清楚，您能否再?gòu)?fù)述一次”等，再次評(píng)價(jià)患者復(fù)述內(nèi)容準(zhǔn)確性和完整性，并借助圖片、視頻的方式再次對(duì)傳遞信息進(jìn)行詮釋，直至新知識(shí)或新技能完全被理解。反復(fù)講解不能理解或不能自我陰道沖洗的患者，尋求女性陪護(hù)幫助。（4）再次提問(wèn)：研究人員對(duì)患者進(jìn)行開(kāi)放式提問(wèn)，如“請(qǐng)問(wèn)您還有不理解的內(nèi)容嗎”或“您還有什么疑惑的問(wèn)題需要我提供幫助嗎”等，再次評(píng)估患者對(duì)預(yù)防急性放射性陰道黏膜反應(yīng)知識(shí)知識(shí)掌握情況，若患者或陪護(hù)能正確、全面回答問(wèn)題，則代表該知識(shí)點(diǎn)教育完成，給予贊揚(yáng)和肯定，若不能正確回答，則重復(fù)上述步驟，循環(huán)指導(dǎo)，直至完全掌握，并做好記錄。

1.2.1.4 質(zhì)量控制 為保證干預(yù)質(zhì)量持續(xù)性、同質(zhì)化，根據(jù)老年宮頸癌組織間插植后裝放療回授法健康教育方案，制訂規(guī)范的表格及核查單，專人負(fù)責(zé)檢查指導(dǎo)，包括：查看患者《宮頸癌組織間插植后裝放療預(yù)防急性放射性陰道黏膜反應(yīng)手冊(cè)》及居家自行陰道沖洗操作執(zhí)行情況、訪談患者或陪護(hù)者、提問(wèn)研究小組成員等。對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，分析原因，立即改進(jìn)。方案實(shí)施過(guò)程中遇到的問(wèn)題，小組成員通過(guò)線上線下等形式反饋，每個(gè)月開(kāi)方案管理質(zhì)量總結(jié)會(huì)，評(píng)價(jià)方案進(jìn)展情況，對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行原因分析，提出整改方法，對(duì)方案實(shí)施下一步可能出現(xiàn)的問(wèn)題提出具體防范措施。

1.2.2 對(duì)照組干預(yù)方法

后裝前3 d，評(píng)估患者一般情況，確定陪護(hù)者信息。采用常規(guī)健康教育方法講解和實(shí)驗(yàn)組相同的知識(shí)，第1 次后裝前3 d 和每次后裝當(dāng)天面對(duì)面向患者講解1 次，共5 次，后裝療程全部結(jié)束后1 個(gè)星期語(yǔ)音通話提醒1 次。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 急性放射性陰道黏膜反應(yīng)分級(jí)

根據(jù)RTOG[12]：0 級(jí)無(wú)變化；Ⅰ級(jí)陰道黏膜發(fā)紅、水腫，可有輕度疼痛不適或觸痛，無(wú)需藥物鎮(zhèn)痛；Ⅱ級(jí)：片狀黏膜炎，或炎性血清血液分泌物，或中度疼痛、觸痛，需藥物鎮(zhèn)痛；Ⅲ級(jí)：融合的纖維素黏膜炎，分泌物膿性、惡臭，重度疼痛不適；Ⅳ級(jí)：黏膜潰瘍、出血、壞死。

1.3.2 預(yù)防急性放射性黏膜反應(yīng)依從性

判定標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[13]擬定，后裝結(jié)束后4 周判定。完全依從：患者完全按照授課內(nèi)容規(guī)范化執(zhí)行，從無(wú)中斷；一般依從：患者能夠按照授課內(nèi)容，但偶有中斷或不規(guī)范；不依從：授課內(nèi)容患者經(jīng)常中斷或不能堅(jiān)持。依從性=（完全依從+一般依從）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用成組t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者急性放射性陰道黏膜反應(yīng)比較

兩組患者急性放射性陰道黏膜反應(yīng)比較，實(shí)驗(yàn)組放射性陰道黏膜反應(yīng)明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者急性放射性陰道黏膜反應(yīng)比較[例（%）]

2.2 兩組患者預(yù)防急性放射性陰道黏膜反應(yīng)依從性比較

后裝結(jié)束后4 周，實(shí)驗(yàn)組預(yù)防急性放射性陰道黏膜反應(yīng)依從性明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者預(yù)防急性放射性陰道黏膜反應(yīng)依從性比較[例（%）]

3 討論

老年宮頸癌近年來(lái)發(fā)病占比呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，以Ⅱ～Ⅳ期鱗癌為主[14]，放療是主要治療方法[15]。組織間插植后裝是放療的重要組成部分，但放療期間患者容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，其中以陰道黏膜反應(yīng)最常見(jiàn)[16]，一方面是放療射線的直接損害致陰道免疫功能下降，另一方面為放療后陰道滲液增多，壞死組織脫落，患者又對(duì)陰道沖洗不徹底所致[5]。老年宮頸癌患者因器官功能退化，雌激素水平減低，陰道黏膜變薄發(fā)生損傷癥狀較早，造成的痛苦也更加明顯，部分患者甚至導(dǎo)致治療計(jì)劃的修改或中斷，直接影響療效及預(yù)后[17]。有研究人員[18-19]指出，放療開(kāi)始持續(xù)規(guī)范化陰道沖洗可以有效清除腫瘤壞死后的脫落物和分泌物，減輕陰道黏膜充血、水腫，減少感染，促進(jìn)局部血液循環(huán)，改善組織營(yíng)養(yǎng)，減輕陰道黏膜反應(yīng)程度和降低發(fā)生率。但老年患者年齡大，理解能力有限，且缺乏正確的醫(yī)療知識(shí)，既對(duì)陰道沖洗的重要性認(rèn)識(shí)不足，又難以做到規(guī)范化沖洗[20-21]。

依從性是決定患者治療效果、預(yù)后以及生活質(zhì)量的重要因素[22]。健康教育是幫助患者獲得正確且前沿健康知識(shí)，形成正確健康行為的有效途徑,在提高患者治療依從性和生活質(zhì)量等方面發(fā)揮明顯效果[23]。常規(guī)健康教育以教育者將全部教育內(nèi)容一次單方向患者講解健康知識(shí)為主，對(duì)于機(jī)體功能處于退化階段，理解能力和記憶力不佳的老年患者而言是極大的弊端，往往不能真正掌握健康知識(shí)以致依從性不高[7]。

本研究對(duì)照組實(shí)施常規(guī)健康教育，實(shí)驗(yàn)組實(shí)施回授法健康教育，干預(yù)后結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組急性放射性陰道黏膜反應(yīng)0 級(jí)所占比例明顯高于對(duì)照組，Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)急性放射性陰道黏膜反應(yīng)低于對(duì)照組（P ＜0.05），實(shí)驗(yàn)組預(yù)防急性放射性黏膜反應(yīng)依從性明顯高于對(duì)照組（P ＜0.05）。提示回授法健康教育能降低老年宮頸癌組織間插植后裝放療患者急性放射性陰道黏膜反應(yīng)發(fā)生率及減輕發(fā)生的嚴(yán)重程度、提高預(yù)防急性放射性黏膜反應(yīng)依從性?；厥诜ㄊ切畔㈦p向傳遞的健康教育方式，將教育內(nèi)容分小段進(jìn)行，易于記憶，適宜在老年人的健康教育中應(yīng)用[24]。通過(guò)講授知識(shí)后，引導(dǎo)患者用自己語(yǔ)言復(fù)述講授知識(shí)，講授人員能準(zhǔn)確知曉患者認(rèn)知中存在的誤區(qū)，從而及時(shí)針對(duì)性糾正，確保相關(guān)知識(shí)得到有效傳遞，培養(yǎng)患者形成良好的信念和健康行為，主動(dòng)積極參與到整個(gè)護(hù)理活動(dòng)中[25-26]。在循環(huán)指導(dǎo)過(guò)程中，患者與講授人員接觸時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)講授人員信任度增加，同時(shí)對(duì)具有專業(yè)性的預(yù)防急性放射性陰道黏膜反應(yīng)知識(shí)和陰道沖洗操作技能得到反復(fù)指導(dǎo)，患者掌握也就更加牢固，從而得以持續(xù)規(guī)范進(jìn)行陰道沖洗，最終減輕放射性陰道黏膜反應(yīng)的程度和降低發(fā)生率。

綜上所述，回授法健康教育能有效改善老年宮頸癌組織間插植后裝放療患者對(duì)陰道的管理，降低急性放射性陰道黏膜反應(yīng)發(fā)生率，提高預(yù)防急性放射性陰道黏膜反應(yīng)依從性，是有效的健康教育方式，值得推廣開(kāi)展。本研究受時(shí)間、資源等限制，納入樣本量少，干預(yù)、觀察時(shí)間僅1 個(gè)月，在后續(xù)研究中將擴(kuò)大樣本量，完成大規(guī)模的病例觀察，并進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間干預(yù)及隨訪，以對(duì)本研究結(jié)果深入分析，進(jìn)一步探討回授法健康教育干預(yù)對(duì)老年宮頸癌組織間插植后裝放療放射性陰道黏膜反應(yīng)是否有持續(xù)影響。