羅世坤，周銘心(指導(dǎo))

(1.新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市中醫(yī)醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830000；2.新疆醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，新疆 烏魯木齊 830000)

周銘心教授，早年畢業(yè)于北京中醫(yī)學(xué)院，中國中醫(yī)研究院首屆研究生，全國第四、第六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目專家，首屆全國名中醫(yī)、首屆新疆中醫(yī)民族醫(yī)名醫(yī)。從醫(yī)40余載，學(xué)理精深，效驗(yàn)頗豐，在內(nèi)科、婦科疑難雜病和新疆多發(fā)疾病、西北燥證的診治與研究中卓有建樹，饒具創(chuàng)新。筆者有幸侍診周師左右，獲益良多。周師診治嗣孕者眾多，不少為不孕、難孕患者，創(chuàng)“周氏嗣孕三段調(diào)治法”，對提高療效大有裨益，故加以整理，以饗同道。

周師認(rèn)為不孕、難孕之因有五：一曰疾病妨礙，二曰素體偏頗，三曰七情失宜，四曰陰陽乖離，五曰墮胎傷損。故而臨證當(dāng)先針對其身心失常所病，予以調(diào)治。遂以“治心為先”“有病治病”“無病調(diào)元”為主旨，創(chuàng)立“周氏嗣孕三段調(diào)治法”。

1 調(diào)治策略

“周氏嗣孕三段調(diào)治法”分為“避孕調(diào)治”“備孕調(diào)治”“已孕調(diào)治”三個(gè)階段，具體如下：

避孕調(diào)治：此為第一階段，調(diào)治時(shí)間一般為2個(gè)月，亦可視個(gè)體情況而延長。此期調(diào)治策略為“有病治病，無病調(diào)經(jīng)”。其“病”可分為兩大類：即婦科病及非婦科病，前者直接妨礙嗣孕，故當(dāng)先行治療，后者間接影響嗣孕，亦當(dāng)施以調(diào)治。周師依其臨證經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為婦科病之有礙嗣孕者，要以閉經(jīng)為最，另以月經(jīng)量少、痛經(jīng)、崩漏、癥瘕、帶下、乳癖、瘰疬較為常見，并云“雖說上述疾病妨礙嗣孕，治之令愈，必利于孕嗣；然其多非易治易愈者，倘必待治愈而方備孕，恐將蹉跎年月，貽誤良機(jī)矣。故凡有此類病者，治之固可，調(diào)治數(shù)次，或有輕減，便可備之使孕；卻不必俟其愈也?！辈⑻岢觥拔鹫撈溆袩o婦科病，必先調(diào)治令胃家安和，大小便通暢，而后再治婦科病而調(diào)嗣孕。若患有其他疾病，視其輕重緩急之情，而與婦科病相較而定先后取舍之治可也?！贝思础端貑枴?biāo)本病傳論》所謂“先病而后生中滿者治其標(biāo)，先中滿而后煩心者治其本”，“小大不利治其標(biāo)，小大利治其本”也。此期患者可適時(shí)同房，但須采用避孕工具嚴(yán)格避孕，不得使用藥物避孕，同時(shí)停服其他激素類藥物。

備孕調(diào)治：此為第二階段，調(diào)治時(shí)間為1～3個(gè)月，若未孕，再轉(zhuǎn)回避孕調(diào)治。此期調(diào)治策略為“益元和沖，有病者兼治其病”。按受孕之機(jī)理在于腎精充盈，沖盛任通，男女兩精相合而成胎孕。故而本階段重在調(diào)治腎家元陰元陽及心肝脾沖任氣血，而利于攝精成孕。

已孕調(diào)治：此第三階段，調(diào)治時(shí)間為1～9個(gè)月，視既往流產(chǎn)有無、多少而左右。此期調(diào)治策略為“保元益氣，固攝胞宮”。婦人妊娠后，陰血下注沖任以養(yǎng)胎元。故而保胎之要在于沖任氣血調(diào)和，周師云“補(bǔ)腎為固胎之本，健脾乃益血之源，本固血充則沖任合，沖任合則胎固而安?！币蛄ⅰ氨Ｔ鏆?，固攝胞宮”之法，其兼見氣滯、郁熱、氣虛、陰虧者，配以理氣、清熱、益氣、養(yǎng)陰之法。有陰道出血、小腹痛者，加重固沖斂陰止血。并囑患者怡情適志，規(guī)避煩惱恚怒，調(diào)宜勞逸，謹(jǐn)慎飲食起居。

2 預(yù)制方藥

周師根據(jù)“避孕調(diào)治”“備孕調(diào)治”“已孕調(diào)治”三個(gè)階段不同之生理、病理特點(diǎn)，擬定“坤澤四物湯”“雙藤合歡飲”“參芪佛手湯”“益元保胎湯”四方分期施治。

坤澤四物湯：益母草20 g，澤蘭15 g，熟地黃20 g，當(dāng)歸15 g，川芎10 g，白芍30 g，紫河車6 g，紅花10 g，香附12 g。功能益元養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。適用于第一階段經(jīng)前、經(jīng)期、經(jīng)后，第二階段經(jīng)后。本方以四物湯加味而成，四物湯補(bǔ)血和血；益母草、澤蘭、紅花重在活血調(diào)經(jīng)；紫河車補(bǔ)腎填精。周師云:“七情失宜為妨礙嗣孕之尤者，嗣孕之愿不遂而致心情抑郁、灰心失意者比比皆是。遍撿治不孕古方，其用香附為主藥，并使用諸多理氣藥者眾多，內(nèi)中蘊(yùn)意，多半借重其調(diào)理肝經(jīng)氣血，令情志舒暢也。”故本“治心為先”，選香附解郁而調(diào)經(jīng)。全方重在“調(diào)經(jīng)”，意在益腎元、養(yǎng)氣血，暢達(dá)沖任。

雙藤合歡飲：雞血藤15 g，夜交藤10 g，合歡皮10 g，白芷15 g，當(dāng)歸15 g，川芎10 g，西洋參15 g，香附12 g，白芥子12 g。功能養(yǎng)血安神，促進(jìn)排卵。適用于第一階段、第二階段經(jīng)間期。本方以雞血藤、夜交藤、合歡皮、西洋參養(yǎng)血安神；當(dāng)歸、川芎、香附行氣活血，借白芷、白芥子辛竄通透之性，促進(jìn)排卵，以便受孕。其中夜交藤、合歡皮、香附之用，仍寓“治心為先”之意。

參芪佛手湯：西洋參15 g，黃芪30 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，杜仲15 g，續(xù)斷15 g，白芍30 g，五味子10 g，仙靈脾15 g，砂仁10 g。功能補(bǔ)益脾腎，促進(jìn)受孕。適用于第二階段經(jīng)間期之后至再次行經(jīng)之前。本方以西洋參、黃芪、杜仲、續(xù)斷、仙靈脾、五味子培補(bǔ)脾腎；當(dāng)歸、川芎、白芍頤養(yǎng)陰血；砂仁暢中州而助藥力；并借白芍和沖斂陰、五味子酸收強(qiáng)陰之功以促攝精成孕。其中白芍、五味子之用，仍寓“治心為先”之意。

益元保胎湯：黃芪30 g，黨參30 g，西洋參15 g，杜仲15 g，桑寄生15 g，續(xù)斷15 g，地榆20 g，黃芩12 g，仙鶴草20 g，砂仁10 g。功能保元益氣，固攝胞宮。適用于第三階段。本方以黃芪、黨參、西洋參、仙鶴草、杜仲、桑寄生、續(xù)斷培補(bǔ)脾腎、固元益氣以系胎；黃芩、地榆清郁熱以安沖任而保胎；砂仁運(yùn)中州而助藥力，并具理氣安胎之功。其中仙鶴草、地榆又具止血安胎之能，尤適于滑胎者，寓“未病先防”之意。

3 病案舉例

病案1：張某某，女，漢族，29歲，2016年3月24日初診。婚后3年不孕，并月經(jīng)稀發(fā)5年。經(jīng)外院診為“多囊卵巢綜合征”，用黃體酮月經(jīng)可行，停藥則經(jīng)不潮，故求治中醫(yī)。末次月經(jīng)2月23日，系用黃體酮后，經(jīng)行6日凈。此次未使用黃體酮，2月22日外院血妊娠檢測陰性。納可、寐安、二便調(diào)暢，脈細(xì)弦尺沉，舌暗紅，苔薄白。先以和沖為法，并囑避孕。處方：當(dāng)歸15 g，川芎10 g，益母草20 g，紅花10 g，丹參12 g，蒲公英18 g，香附15 g，高良姜10 g，砂仁10 g，合歡皮15 g。5劑(1110110)(注：括號內(nèi)“1”表示當(dāng)日服藥1劑，“0”表示當(dāng)日停藥，下同。此為周老節(jié)律用藥法，其便于觀察用藥療效，并有規(guī)避耐藥、降低副反應(yīng)、節(jié)約藥材、提高患者依從性之效應(yīng)[1])，日1劑，水煎3次，分3次溫服。

3月31日復(fù)診：近日咳嗽，經(jīng)后愆未潮，脈細(xì)尺沉，舌暗紅，苔薄白。繼以和沖為法，并宣肺止咳，囑避孕。處方：當(dāng)歸15 g，白芍30 g，川芎10 g，益母草20 g，香附12 g，前胡12 g，炙麻黃12 g，桔梗12 g，紫苑12 g，款冬花12 g，炙甘草10 g，砂仁10 g。5劑(1110110)，日1劑，水煎3次，分3次溫服。

4月7日復(fù)診：咳平，經(jīng)未潮，脈細(xì)尺沉，舌暗紅，苔薄白。與達(dá)沖法，囑避孕。處方：當(dāng)歸20 g，白芍20 g，川芎20 g，生白術(shù)30 g，雞血藤15 g，土鱉蟲12 g，水蛭10 g，益母草30 g，肉桂20 g，蒲公英15 g，木香10 g，香附12 g。4劑(1111000)，日1劑，水煎3次，分3次溫服。

4月14日、4月21日兩次復(fù)診，均以達(dá)沖為法，原方加減。

4月28日復(fù)診：今日經(jīng)至，脈細(xì)弦尺沉，舌暗，邊有齒痕，苔薄白，取和沖法。處方：當(dāng)歸15 g，川芎10 g，丹參12 g，香附12 g，熟地黃20 g，木香10 g，砂仁10 g，枸杞子12 g，蒲公英15 g，敗醬草15 g。9劑(110111011101)，日1劑，水煎3次，分3次溫服。

5月22日復(fù)診：上診后5日經(jīng)凈，脈細(xì)弦尺沉，舌暗紅，苔白膩。益元注沖。處方：熟地黃30 g，當(dāng)歸15 g，益母草20 g，紫河車6 g，菟絲子15 g，仙靈脾15 g，香附10 g，澤蘭15 g，砂仁10 g，蒲公英18 g。9劑(110111101011)，日1劑，水煎3次，分3次溫服。

5月26日復(fù)診：脈細(xì)小弦，舌暗紅，邊有齒痕，苔薄。本月月經(jīng)中間期，有透明白帶，今值經(jīng)前，法宜達(dá)沖。處方：熟地黃30 g，當(dāng)歸15 g，益母草20 g，紫河車6 g，菟絲子15 g，仙靈脾15 g，香附15 g，澤蘭15 g，紅花10 g，川芎10 g，砂仁10 g。5劑(1101011)，日1劑，水煎3次，分3次溫服。

6月2日復(fù)診：脈細(xì)弦尺沉，舌暗紅，邊有齒痕，苔白，今鼻鼽小發(fā)，并見肩痛。法從上式，兼及宣肺祛風(fēng)。處方：當(dāng)歸15 g，川芎12 g，益母草20 g，紫河車6 g，菟絲子15 g，仙靈脾15 g，香附15 g，紅花10 g，肉桂15 g，羌活15 g，白芷15 g，姜黃15 g。8劑(111011011010)，日1劑，水煎3次，分3次溫服。

6月16日、6月30日復(fù)診：6月3日來潮，經(jīng)行5日，量少，鼽疾并肩痛均平，繼以注沖為法，上方加減。擬下月經(jīng)后停止避孕，進(jìn)入備孕調(diào)治。

7月14日復(fù)診：經(jīng)今稍后愆，已有乳脹潮兆，脈細(xì)弦尺沉，舌暗紅，邊齒痕，苔白膩。與和沖法，處方：熟地黃20 g，白芷15 g，丹參12 g，益母草20 g，澤蘭15 g，香附12 g，蒲公英15 g，木香10 g，砂仁10 g，川芎6 g，當(dāng)歸10 g。5劑(1101101)，日1劑，水煎3次，分3次溫服。經(jīng)行后可進(jìn)入備孕調(diào)治。

7月21日復(fù)診：7月17日經(jīng)行，今尚未凈。脈細(xì)尺沉，舌暗紅，苔薄白。今避孕調(diào)治3個(gè)月，經(jīng)閉已開，稍后愆耳。進(jìn)入備孕調(diào)治，益元和沖為法。處方：當(dāng)歸15 g，白芷15 g，益母草20 g，川芎12 g，雞血藤15 g，香附12 g，蒲公英15 g，木香10 g，丹參12 g，紫河車6 g，砂仁10 g。4劑(1010110)，日1劑，水煎3次，分3次溫服。

7月28日復(fù)診：此次月經(jīng)，17日行，5天凈。舌淡紅苔薄，治法同前。處方：當(dāng)歸15 g，白芷20 g，杜仲15 g，續(xù)斷15 g，蒲公英15 g，金銀花10 g，合歡皮10 g，夜交藤10 g，五味子10 g，砂仁8 g。5劑(1110110)，日1劑，水煎3次，分3次溫服。

8月4日、8月18日復(fù)診：先后予“雙藤合歡飲”加減、“參芪佛手湯”加減調(diào)治。

8月29日復(fù)診：患者訴自備早早孕試紙，檢測陽性。所喜備孕一月即孕。脈細(xì)弦尺沉，舌暗紅，苔薄白。保元益氣為本。處方：杜仲20 g，續(xù)斷18 g，白芍30 g，黨參30 g，西洋參15 g，桑寄生15 g，黃芩12 g，砂仁10 g，地榆20 g，陳皮10 g，五味子10 g。3劑(111)，日1劑，水煎3次，分3次溫服。后繼予保胎調(diào)治，間斷用藥，足月產(chǎn)一健康女嬰。

按：該患者至受孕先后調(diào)治5月：其中3月24日初診至7月14日為避孕調(diào)治階段，以“有病治病，無病調(diào)經(jīng)”為原則，著重調(diào)治脾腎、氣血、沖任，以開路蓄勢。期間患者咳嗽、鼻鼽、肩痛發(fā)作，均經(jīng)調(diào)治得除。周師宗《內(nèi)經(jīng)》“有故無殞”之說，強(qiáng)調(diào)求嗣而患有某種疾病者，懷孕之前，可依病證加以調(diào)治，而勿須顧慮有礙胎孕，亦勿須等待疾病治愈后再行懷孕，多可邊治病邊致孕。此即周師所創(chuàng)旁治理論之臨床應(yīng)用[1]。該患者經(jīng)過3個(gè)月經(jīng)周期的調(diào)治，閉經(jīng)復(fù)行，云雨氤氳之勢已漸成，遂于7月21日進(jìn)入第二階段——備孕調(diào)治階段。此階段內(nèi)，要求患者于末次月經(jīng)第1日算起，第14日之前后10日內(nèi)同房多次而無需避孕，且不必刻意而行。并囑患者自備早早孕檢測試紙，自最近1次月經(jīng)開始的第1日算起，第20日開始檢測是否懷孕，每隔3 d檢測1次，直至月經(jīng)來潮。該患者備孕調(diào)治階段第一月內(nèi)即孕，隨即進(jìn)入第三階段——已孕調(diào)治階段，且終獲弄瓦之喜?！坝胁≈尾?，無病調(diào)經(jīng)”作為治療不孕癥的重要法則，已為大家廣泛認(rèn)可，中醫(yī)婦科大家朱南孫先生既有論述[2]。

病案2：米某某，女，27歲，維吾爾族，2017年8月31日初診?；楹?年，流產(chǎn)2次，均于孕50余日而夭殞。末次月經(jīng)8月4日，今又測得懷孕，欲求中醫(yī)保胎。舌暗紅，苔白膩，脈小弦小滑。 亟力保元。處方：生黃芪40 g，黨參30 g，西洋參20 g，仙鶴草20 g，杜仲20 g，續(xù)斷20 g，白芍40 g，地榆20 g，大薊18 g,小薊18 g，黃芩12 g，砂仁12 g，陳皮12 g。6劑(1110111)，日1劑，水煎3次，分3次溫服。

9月7日二診：藥后無不適。舌暗紅，苔薄白，脈弦滑。原方去白芍，加炒白術(shù)15 g，12劑(111011101110111)，日1劑，水煎3次，分3次溫服。

11月9日三診：近來惡心小作，舌暗紅，苔薄白，脈弦滑。上方去大小薊、炒白術(shù)，加白芍50 g，木香10 g，生姜3片為引，10劑(110101101101101)，日1劑，水煎3次，分3次溫服。

11月23日四診：惡心除，略感反酸。上方去白芍、木香，加烏賊骨30 g，枳殼12 g，9劑(11100101101011)，日1劑，水煎3次，分3次溫服。其后諸癥除，足月產(chǎn)1子。

按：該患者既往流產(chǎn)兩次，故須亟力保胎，而予以補(bǔ)氣健脾益腎兼清熱法之“益元保胎湯”加減，值得一提的是其中白芍的運(yùn)用。周師以為白芍具有頤養(yǎng)陰血、平補(bǔ)虛餒，柔肝舒筋、緩急止痛、潛陽育陰、抑制亢逆等作用，并能和沖斂陰、顧護(hù)胎元，故于婦人經(jīng)、孕、胎疾，每喜用之。因其氣味薄淡，故而用量宜重，一般用量為15～50 g。該患者先后兩次運(yùn)用大劑量白芍，即取其“和沖斂陰、顧護(hù)胎元”之功，加之患者流產(chǎn)二次，復(fù)有“頤養(yǎng)陰血、平補(bǔ)虛餒”之意。

4 結(jié)語

以上即周銘心教授嗣孕三段調(diào)治法之梗概，較之古今常法有異。以不孕癥為例，縱觀歷代文獻(xiàn)，《素問·骨空論》云:“督脈者，起于少腹以下骨中央……此生病……其女子不孕。”正式提出了不孕癥的病名，其后不孕癥之診治理論歷代均有發(fā)展，然其辨證分型論治則始于明清之際[3]，并沿用至今，成為不孕癥診治的最常用方法。如羅元愷將不孕癥分為五型論治，包括腎虛型、肝郁型、氣滯血瘀型、痰濕內(nèi)阻型、氣血虛弱型，其中腎虛又分為腎陰虛型、腎陽虛型和腎陰陽兩虛型[4]。近年來不孕癥的辨證分型研究在單純性辨證分型的基礎(chǔ)上向辨證與辨病相結(jié)合的方向發(fā)展，臨床上一般多用中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合的模式。如《實(shí)用中醫(yī)婦科學(xué)第2版》將不孕癥分為排卵障礙性不孕、輸卵管性不孕、免疫性不孕、心因性不孕四種，每種辨證分型論治[5]。江式珪等于1963年以腎氣-天癸-沖任-胞宮生殖軸之間的協(xié)調(diào)平衡理論為依據(jù)，在中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)上提出了治療不孕癥的“中醫(yī)周期療法”，將治療劃分為經(jīng)后期、排卵前期、排卵期、經(jīng)前期、月經(jīng)期五期，依據(jù)不同時(shí)期確立相應(yīng)的治療法則[6]。蔡小蓀[7]、夏桂成[8]等均有相類按月經(jīng)周期調(diào)治之法。

周師嗣孕三段調(diào)治之法，系分段、擇期、辨證論治三結(jié)合的模式。第一階段避孕調(diào)治，以“有病治病，無病調(diào)經(jīng)”為原則，于經(jīng)前、經(jīng)期、經(jīng)后使用“坤澤四物湯”益元養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，經(jīng)間期使用“雙藤合歡飲”養(yǎng)血安神、促進(jìn)排卵，旨在培元固本，暢和沖任，以“養(yǎng)”為本。第二階段備孕調(diào)治，在第一階段調(diào)治的基礎(chǔ)上，以“益元和沖，有病者兼治其病”為原則，經(jīng)后使用“坤澤四物湯”益元養(yǎng)血，經(jīng)間期使用“雙藤合歡飲”養(yǎng)血安神、促進(jìn)排卵，經(jīng)間期之后至再次行經(jīng)之前使用“參芪佛手湯”補(bǔ)益脾腎、促進(jìn)受孕，旨在因勢利導(dǎo)、順勢而為，以“促”為用。第三階段已孕調(diào)治以“保元益氣，固攝胞宮”為原則，使用“益元保胎湯”，旨在補(bǔ)益脾腎、固護(hù)胎元，以“保”收功?？v觀周師之法，緊扣生理病機(jī)，突出時(shí)效性，針對不同階段有的放矢，更為契合人體孕育過程中生理變化、病理改變之機(jī)制，故而臨床易于收效，且簡便易行，值得推廣。

運(yùn)用此法，尚有以下注意事項(xiàng)：一則周師強(qiáng)調(diào)，在避孕、備孕調(diào)治階段，囑患者情緒放松、心態(tài)平和，以免影響受孕，其“雙藤合歡飲”用藥即有養(yǎng)血安神、暢達(dá)情志之意。二則不孕及習(xí)慣性流產(chǎn)多伴月經(jīng)不調(diào)，故治療即以調(diào)經(jīng)為大法。周師臨證謹(jǐn)守“本病病機(jī)”(周師所創(chuàng)，謂乃疾病本體病機(jī)，為本病所特有，貫穿于疾病全程，始終存在；有此病機(jī)，則其病成立，無此病機(jī)，則不成其??；此病機(jī)情勢強(qiáng)勁，則病深重，情勢減弱，則病緩解[1])而辨證論治，“證勢”(周師首創(chuàng)，謂所以成證之病機(jī)變化趨勢[1])如舊，則守方續(xù)治，隨證略事加減，多不隨月經(jīng)周期改弦易轍。三則立注沖、達(dá)沖、清沖、和沖諸法[9]：益元、填精、健中以注沖，化滯、養(yǎng)血、祛瘀以達(dá)沖，燥濕、化痰、利水、行瘀、化濁、清熱以清沖，調(diào)氣血、陰陽以和沖。上述治沖諸法可隨證組合應(yīng)用，方得圓機(jī)活法之妙。