李麗娟 潘滿立 王靜飛

隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展和各種免疫抑制劑的應(yīng)用，實體器官移植的數(shù)量和存活受者數(shù)量得到了明顯增加。器官移植受者的生存時間延長，代謝性疾病的發(fā)生率也隨之升高[1]，移植后糖尿病(posttransplantation diabetes mellitus，PTDM)就是腎移植術(shù)后常見的并發(fā)癥。如果PTDM控制不佳，不僅影響移植腎功能，還影響腎移植患者的遠期生存率。筆者通過中西醫(yī)結(jié)合的方法治療1例腎移植術(shù)后糖尿病患者，療效滿意，現(xiàn)介紹如下。

1 病例摘要

患者，女性，56歲，主因“同種異體腎移植術(shù)后1年余，血糖升高10個月”于2018年9月12日來本院內(nèi)分泌科住院治療?；颊?017年2月因慢性腎功能衰竭(尿毒癥期)在中國人民解放軍第三〇九醫(yī)院行同種異體腎移植術(shù)，術(shù)后腎功能恢復(fù)正常，采用口服他克莫司+嗎替麥考酚酯+醋酸潑尼松三聯(lián)免疫抑制劑方案維持治療。10個月前常規(guī)復(fù)查時發(fā)現(xiàn)血糖明顯高于正常，診斷為“繼發(fā)性糖尿病”。經(jīng)胰島素四針強化治療2周后改為口服降糖藥至今，具體方案為瑞格列奈片口服2 mg(3次/日) ，阿卡波糖片100 mg(3次/日)，隨餐嚼服，隨機指血血糖：6.5～11.4 mmol/L。9天前感冒后出現(xiàn)口干、周身乏力，自測血糖較前明顯升高，隨機指血血糖：12.6～21.2 mmol/L。既往原發(fā)性高血壓病史20年，口服纈沙坦膠囊80 mg(1次/日)、非洛地平緩釋片5 mg(1次/日)，血壓波動在110～125/60～80 mmHg。否認糖尿病家族史。入院后查三大常規(guī)、肝功能、離子、凝血功能、紅細胞沉降率、血脂、甲狀腺功能、女性激素、骨代謝均未見明顯異常；腎功能：肌酐71 μmol/L，尿素氮6.1 mmol/L，尿酸286 μmol/L；糖化血紅蛋白 7.9%；糖尿病抗體陰性，血清C肽：空腹1.7 ng/mL、餐后1小時 4.6 ng/mL、餐后2小時 5.4 ng/mL、餐后3小時 2.9 ng/mL；下肢動脈超聲：下肢動脈粥樣硬化伴斑塊形成；眼底檢查未見明顯異常；肌電圖：雙下肢感覺神經(jīng)輕度受損。入院后予以二甲雙胍緩釋片1 g(1次/日)、沙格列汀片5 mg (1次/日)口服，甘精胰島素8～14 iu睡前皮下注射，血糖逐漸控制理想。

入院癥見：口干多飲，乏力，時有胸悶氣短，納差，失眠，眠淺夢多易醒，二便調(diào)。舌質(zhì)黯紅，苔薄黃不潤，脈弦細。西醫(yī)診斷：(1)繼發(fā)性糖尿??；(2)同種異體腎移植術(shù)后 ；(3)原發(fā)性高血壓病。中醫(yī)診斷：消渴病之肝郁化熱證。治法：疏肝清熱。方用化肝煎加減，處方：牡丹皮10 g、梔子10 g、赤芍10 g、青皮10 g、陳皮10 g、柴胡 10 g、薄荷10 g、澤瀉10 g、浙貝母10 g、珍珠母30 g、丹參10 g、砂仁6 g，5劑，每日1劑，水煎早晚分服。囑其忌食辛辣，避免勞累。

2018年9月17日二診：患者訴口干、乏力、胸悶氣短較前改善，夜眠略有好轉(zhuǎn)，仍納食不佳。舌質(zhì)黯紅，苔薄黃轉(zhuǎn)潤，脈弦細。上方加焦三仙各15 g，7劑，服用方法同前。

2018年9月24日三診：患者口干渴、胸悶氣短消失，納食改善，睡眠仍較淺多夢。舌質(zhì)黯紅，苔薄黃，脈弦細弱。上方去砂仁、薄荷、浙貝，改梔子6 g，加白芍10 g、當歸10 g、生地黃15 g、山茱萸15 g，7劑，出院帶藥。

2018年10月9日四診：患者已將睡前甘精胰島素減量至6 iu皮下注射，測空腹指血糖波動在4.6～6.3 mmol/L水平，囑停用甘精胰島素，繼續(xù)原劑量口服二甲雙胍緩釋片、沙格列汀片。自訴體力增加，情緒平穩(wěn)，偶感乏力，納眠可，大小便正常。舌質(zhì)黯淡，邊有齒痕，苔薄白，脈細弱。現(xiàn)諸癥平穩(wěn)，前方去珍珠母、赤芍，易生地為熟地15 g，加山藥20 g、茯苓15 g、懷牛膝15 g，14劑。其后，患者多次復(fù)診，隨癥調(diào)方，未再出現(xiàn)口干、納差、失眠等癥，乏力感減輕。12月23日復(fù)查糖化血紅蛋白6.7%，肝腎功能均正常。

2 討論

血糖異常是實體器官移植后的常見并發(fā)癥，增加移植物丟失、心血管疾病的發(fā)生率和死亡率。2013年美國腎臟數(shù)據(jù)系統(tǒng)報告顯示，成人腎移植后3年內(nèi)糖尿病的發(fā)生率為 41%[2]。術(shù)后1 年內(nèi)是發(fā)病高峰期，1 年后發(fā)生率顯著下降，該患者即為手術(shù)9個月后發(fā)生PTDM。年齡、肥胖、基因背景、代謝綜合征、HCV感染和某些免疫抑制劑等多種因素共同參與了腎移植術(shù)后糖尿病的發(fā)生，尤其以糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑的應(yīng)用為重要的致病因素[3]。腎移植術(shù)后糖尿病的發(fā)病機制與2型糖尿病相似，主要包括胰島素敏感性降低和β細胞功能衰竭兩個方面。根據(jù) ADA指南，PTDM的治療和管理也主要參考2型糖尿病，保護胰腺分泌功能是治療的重要策略[4]。需要指出的是，在選擇降糖藥物時，要充分考慮移植器官的功能和藥物之間的相互作用。

2.1 中醫(yī)辨治思路

本案患者為本科室遇到的第1例PTDM患者，對于此類繼發(fā)性糖尿病的中醫(yī)認識，可參考的相關(guān)文獻論述較少。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用是其發(fā)病的重要因素，因此筆者從激素角度對其病因病機進行分析。目前多數(shù)學者認為，外源性激素為純陽燥烈之品，類似于溫陽藥，其作用多與腎相關(guān)[5]。從激素的早期使用，到長期維持階段，再到逐步撤減，直至停藥，從中醫(yī)證候?qū)W角度來講，機體大致呈現(xiàn)“陰虛火旺→氣陰兩虛→陽虛→陰陽兩虛”的變化過程[6]。如仝小林教授認為，激素原因?qū)е碌念惞檀夹蕴悄虿《嘤忻黠@的火熱內(nèi)熾，陰液虧損之象，當以滋陰降火為主，可以知柏地黃丸為基礎(chǔ)方加減治之[7]。該患者入院時口干多飲、乏力癥狀明顯，苔薄黃不潤，似與陰虛內(nèi)熱征象吻合，但在詳細交談過程中得知患者移植的腎來源于胞妹，莫大恩情無以回報，感冒后更是擔心身體每況愈下，心境愁郁，時有嘆息。中醫(yī)學中，肝屬“厥陰風木”，主疏泄，喜條達而惡抑郁，調(diào)暢情志，調(diào)節(jié)氣血運行，協(xié)調(diào)五臟氣機升降出入，調(diào)控整個機體新陳代謝的動態(tài)變化。筆者認為，激素在發(fā)揮抑制免疫、抗排斥、抗變態(tài)反應(yīng)等作用時，機體是處于低反應(yīng)、低水平的抑制狀態(tài)。在此狀態(tài)下，肝臟的疏泄調(diào)節(jié)功能勢必先受影響，疏泄失司，肝氣郁滯。通過檢索文獻發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)代醫(yī)家亦有從肝認識激素不良反應(yīng)的見解，大多散在于對某個具體疾病的認識當中。如傅文錄[8]指出腎病綜合征發(fā)病初期大多屬命門火衰、水濕泛溢之證。命門火衰者，運用激素來溫補命門之火是為第一要法。但是，當遇溫補命火不應(yīng)，或者純陽體質(zhì)的患兒，或時值陽盛之夏季，不恰當?shù)氖褂眉に?，不僅陽氣不易升發(fā)，往往還使少陽樞機不利，氣機郁滯。糖皮質(zhì)激素為治療特發(fā)性血小板減少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)的首選用藥，而長期使用激素會產(chǎn)生嚴重的不良反應(yīng)。王瓔等[9]采用疏肝解郁為法的加味小柴胡湯聯(lián)合強的松治療ITP，并與單用強的松治療對照觀察，結(jié)果顯示聯(lián)合應(yīng)用既能明顯改善患者的臨床癥狀，又能增強止血療效、延長有效期，減輕激素的不良反應(yīng)。

對于本患者而言，外源性糖皮質(zhì)激素的補給，導致了肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，不得宣泄。一旦再遇精神刺激，則生陽火而爍陰津，津虛火實，臟燥無液，求救于水，代謝失控，發(fā)為消渴。肝郁化火，火邪肆虐，犯肺、乘胃、擾心，故表現(xiàn)為口干、乏力、納差、失眠等癥狀。正如《醫(yī)學真?zhèn)鳌とY起于何因》說：“消癥生于厥陰風主氣，蓋以厥陰下水而上火，風火相煽，故發(fā)生消渴諸癥?！?/p>

2.2 選方用藥

本患者PTDM病機責之于肝失疏泄，郁久化火，故首診以疏肝清熱為法，方用化肝煎加減，“清化肝經(jīng)之郁火”。方中丹皮微涼而辛，善行血滯，滯去而郁熱自解；梔子味苦氣寒，陰中有陽，“解郁熱，行結(jié)氣，其性屈曲下行，大能降火，從小便泄去”；赤芍養(yǎng)陰涼血，助丹皮、梔子清瀉肝火之功；青皮、陳皮、柴胡、薄荷疏肝氣之郁滯；澤瀉滲水去濕，利小便以瀉伏火，使熱有出路；浙貝母善開散結(jié)，佐金制木；珍珠母平肝潛陽；丹參涼血柔肝；配砂仁調(diào)胃和中。諸藥合用，共奏疏肝清熱，調(diào)達氣機之功。二診時患者口干、乏力、胸悶氣短、失眠均有好轉(zhuǎn)，仍納食差，考慮為肝木橫犯脾土，脾失健運之功，故加入焦山楂、焦神曲、焦麥芽以健脾助運。三診時患者諸癥減輕，唯眠淺多夢較為突出，考慮與肝火日久，劫灼肝陰，陰不制陽有關(guān)，正如《丁甘仁醫(yī)案》中云“郁火宜清，清火必佐養(yǎng)營”。因郁熱已減，故去砂仁、薄荷、浙貝，減梔子用量，加白芍、當歸、生地等以滋陰養(yǎng)血柔肝。四診時患者病情平穩(wěn)，偶有乏力，此為邪氣漸去，故去珍珠母、赤芍、生地，酌加熟地、山藥、茯苓等藥物，取六味地黃丸之意以補益肝腎，扶助正氣。

2.3 臨床啟示

腎移植術(shù)有效提高了終末期腎病患者的生活質(zhì)量，但PTDM的發(fā)生削弱了腎移植的優(yōu)勢。早期診斷、合理管理是治療PTDM的重要策略。PTDM屬繼發(fā)性糖尿病，激素的應(yīng)用是至關(guān)重要的影響因素。大部分學者從激素“其性為陽，主入腎經(jīng)”的角度入手來闡釋類固醇性糖尿病的中醫(yī)病機和治則治法。筆者根據(jù)本案患者舌脈征象，判斷其主要病機為肝失疏泄，肝氣郁滯，久而化火，治以疏肝清熱，養(yǎng)血柔肝為法，減輕了激素的不良反應(yīng)，并取得較好的臨床效果。疾病的發(fā)生、發(fā)展是一個極其復(fù)雜的過程，因此在臨床實踐中，除了把握疾病本身發(fā)展變化特點，也要根據(jù)個體的具體情況不同，分析疾病證候規(guī)律的常與變，抓住關(guān)鍵病機，才能給予針對性的有效治療。