李琛 侯雅靜 張亞軍

病機(jī)即疾病的關(guān)鍵，是影響疾病發(fā)生發(fā)展變化的主要矛盾，其意義是研究疾病的原因，辨別疾病的部位，分析疾病的變化，歸納疾病類型的機(jī)要[1]。證是疾病所處的階段內(nèi)對(duì)病位、病性、病理本質(zhì)所做的概括。證機(jī)是指階段性病機(jī)，即證發(fā)生、發(fā)展變化及其結(jié)局的中醫(yī)機(jī)理[2]。在疾病發(fā)生發(fā)展過程中，證與病機(jī)概括內(nèi)容有重合性。例如，病機(jī)所涵蓋的疾病變化是受病性和病理本質(zhì)影響發(fā)展的，而證候所涵蓋的病性又與病機(jī)意義中病因密切相關(guān)，因此，臨床辨證論治中常將證與病機(jī)看作整體而論，而忽略證機(jī)的存在及意義。病機(jī)是貫穿疾病始終，證和證機(jī)則是對(duì)疾病階段性的概括，三者可在總攬疾病的基礎(chǔ)上以時(shí)間段為鑒別要點(diǎn)進(jìn)行明確區(qū)分，但在臨床辨證論治中收集四診信息做出診斷，通常只注重證與病機(jī)而忽略證機(jī)，且辨證中將證機(jī)與病機(jī)的臨床意義混淆，使辨證論治準(zhǔn)確性受影響。病機(jī)與證機(jī)在疾病發(fā)生發(fā)展過程中對(duì)證的形成影響不同，其各自臨床意義也有所不同，故論治中需要加以區(qū)別。本文試從疾病發(fā)生、發(fā)展的幾個(gè)階段分析病機(jī)、證機(jī)對(duì)證形成的內(nèi)涵差異及其對(duì)疾病發(fā)展的影響，望能為臨床辨證論治提供思路。

1 “亞健康”階段證機(jī)、病機(jī)內(nèi)涵

1.1 亞健康與證機(jī)關(guān)系

亞健康狀態(tài)是介于健康、疾病狀態(tài)的第三方狀態(tài)，健康即機(jī)體處于陰平陽秘狀態(tài)，而亞健康狀態(tài)時(shí)機(jī)體內(nèi)病理因素在外已經(jīng)有所表露，但還未發(fā)病，是疾病形成的臨界狀態(tài)。處于這個(gè)階段的人群疾病尚未發(fā)生，而病機(jī)也未形成，但內(nèi)部臟腑盛衰變化形成證機(jī)，外部身體就會(huì)出現(xiàn)一些癥狀表現(xiàn)符合相應(yīng)“證”診斷。有學(xué)者提出潛證概念，認(rèn)為亞健康狀態(tài)中的證亦是對(duì)人體發(fā)病過程中的某一階段病理狀態(tài)的概括，它是相對(duì)于外在癥狀、體征辨識(shí)的“顯”證而言的概念[3]。原本“證”概念是對(duì)疾病某個(gè)階段病位、病性、病理本質(zhì)的概括，是涵蓋于疾病下的，但隨著醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)的不斷更新，“證”的概念也應(yīng)得到補(bǔ)充，即包含亞健康狀態(tài)下對(duì)當(dāng)前患者體內(nèi)陰陽、氣血、寒熱等變化進(jìn)行高度概括。國(guó)內(nèi)有大量研究從生理、心理和社會(huì)健康等方面篩選指標(biāo)，以構(gòu)成量表的形式評(píng)價(jià)亞健康狀態(tài)；也有學(xué)者引進(jìn)較為成熟的健康測(cè)量量表對(duì)亞健康狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估和分類，同時(shí)也證明了將現(xiàn)代中醫(yī)診斷技術(shù)用于亞健康狀態(tài)的評(píng)估和分類是可行的[4]。處于亞健康狀態(tài)的人群疾病尚未發(fā)生，但已有證表現(xiàn)，是欲病狀態(tài)，證機(jī)決定了此狀態(tài)下疾病的易感傾向。

1.2 亞健康階段證機(jī)、病機(jī)內(nèi)涵比較

亞健康狀態(tài)下，證機(jī)是先于病機(jī)而形成的，由于形成時(shí)間先后差異，故兩者在“亞健康”時(shí)期對(duì)證及疾病發(fā)生、發(fā)展作用不同。證機(jī)特性會(huì)影響體內(nèi)氣血、陰陽、津液的變化，是疾病產(chǎn)生的基礎(chǔ)。由于個(gè)體差異，輕度心身失調(diào)的亞健康狀態(tài)可以表現(xiàn)為不同“證”，不同的證機(jī)勢(shì)必影響亞健康狀態(tài)的發(fā)展方向，為疾病發(fā)生提供了條件。此時(shí)未發(fā)疾病，病機(jī)的意義更多為未病先防，疾病的形成與亞健康階段證機(jī)密不可分，證機(jī)為內(nèi)因，與不同致病因素結(jié)合產(chǎn)生病機(jī)。臨床中可以根據(jù)亞健康狀態(tài)當(dāng)下證機(jī)，推測(cè)可演變的病機(jī)指導(dǎo)疾病防治，故證機(jī)決定了易患疾病的趨向性，病機(jī)提供了未病先防思路。

2 疾病發(fā)病階段證機(jī)、病機(jī)內(nèi)涵

2.1 疾病發(fā)病階段與證機(jī)關(guān)系

張景岳在《類經(jīng)》中言：“機(jī)者，要也，變也，病變所由出也?！奔床C(jī)隨疾病而生，體現(xiàn)疾病傳變特性，是掌握疾病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵。在疾病發(fā)病階段，機(jī)體所表現(xiàn)的證與致病因素、發(fā)病傾向性密切相關(guān)，影響疾病的轉(zhuǎn)歸。有學(xué)者提出，傷寒的六經(jīng)傳變、溫病的衛(wèi)氣營(yíng)血傳變及三焦傳變，雜病的臟腑生克乘侮、陰陽轉(zhuǎn)化和氣血相關(guān)傳變，這些規(guī)律同樣也是證演變的規(guī)律[5]。病有定而證無定，證的變化決定了疾病的發(fā)展方向，而證的變化機(jī)制可以概括為證機(jī)，故證與證機(jī)在疾病發(fā)病階段可視為一個(gè)整體。證在疾病的演變過程中受體質(zhì)和所處環(huán)境兩方面的影響，會(huì)表現(xiàn)為對(duì)某些病證的發(fā)生及其發(fā)展具有易感性和動(dòng)態(tài)變化的特點(diǎn)[6]。從證與病因的相關(guān)性角度分析：肝氣郁滯證的患者體內(nèi)氣機(jī)不暢，氣郁日久易化熱；氣郁推動(dòng)無力可形成瘀滯；見肝之病，知肝傳脾，肝郁日久也可致脾虛，臨床可多發(fā)肝火類疾病、疼痛類疾病、腸胃疾病，這些證的證機(jī)在疾病發(fā)展階段產(chǎn)生了病變基礎(chǔ)。

2.2 疾病發(fā)病階段證機(jī)、病機(jī)內(nèi)涵比較

疾病發(fā)病階段實(shí)為由亞健康狀態(tài)轉(zhuǎn)向病態(tài)，在此階段，疾病的發(fā)展以病機(jī)為主導(dǎo)，證機(jī)為輔，可以影響疾病的傳變傾向。從疾病整體而論，在疾病發(fā)展過程中病機(jī)是貫穿始終的致病矛盾，證隨著時(shí)間而發(fā)生變化，這一系列變化是在病機(jī)不變的基礎(chǔ)上結(jié)合證機(jī)特性而產(chǎn)生的，雖證有不同但病機(jī)卻始終相同，故病機(jī)是疾病發(fā)病階段主要矛盾，對(duì)臨床具有已病防變的指導(dǎo)意義?，F(xiàn)代中醫(yī)理論中的病機(jī)更重視疾病變化的整個(gè)過程，即疾病的機(jī)制[7]。但是同一疾病的患者，因其基本相同的病理、功能和代謝的改變，仍會(huì)出現(xiàn)大同中的小異[8]。這些差異則體現(xiàn)于同病異證，在發(fā)病階段可以根據(jù)證機(jī)辨析立法選藥提高臨床效率。例如，同樣胃痛的病人，根據(jù)其證機(jī)的不同可以選用小陷胸湯與清中湯前者滌痰理氣，后者主胃中實(shí)熱[9]。

3 疾病發(fā)展階段證機(jī)、病機(jī)內(nèi)涵

3.1 疾病發(fā)展階段與證機(jī)關(guān)系

在疾病發(fā)展階段出現(xiàn)證候演變，證機(jī)是隨證一同變化的，在疾病發(fā)展階段證機(jī)的變化必然受到病機(jī)的影響，例如，腎陽虛衰證，其證機(jī)為命門火衰，陽氣虛弱臨床可表現(xiàn)為畏寒肢冷、浮腫脹滿或男子陽痿不舉、女子宮寒不孕等，但在泄瀉病機(jī)脾病濕盛的影響下，則會(huì)表現(xiàn)出五更泄瀉而非它癥。證與證機(jī)是統(tǒng)一的整體，證機(jī)也可在疾病發(fā)展階段影響病機(jī)的變化。在慢性萎縮性胃炎證候演變規(guī)律研究中發(fā)現(xiàn)其證由實(shí)至虛，漸見陰虛、血瘀，而這些患者病理改變也逐級(jí)加重，從非萎縮性胃炎→輕度萎縮→中度萎縮→重度萎縮[10]。掌握疾病發(fā)展階段不同證機(jī)變化也有利于對(duì)疾病病機(jī)的總體把握，有研究統(tǒng)計(jì)國(guó)醫(yī)大師診治冠心病心絞痛的證機(jī)特點(diǎn)，獲得核心病機(jī)以“本虛標(biāo)實(shí)，虛以氣虛、陽虛為主，實(shí)以血瘀、痰、濕為重”的結(jié)論[11]。

3.2 疾病發(fā)展階段證機(jī)、病機(jī)內(nèi)涵

在疾病發(fā)展過程中，“證”的表現(xiàn)形式雖具有多樣性，但病機(jī)是統(tǒng)一不變貫穿始終的，是多種“證”形成的基礎(chǔ)、前提條件，同時(shí)也是證傳變的客觀影響因素。

從疾病間證治分型而言，疾病發(fā)展過程中不同種類疾病的證治分型都各不相同。例如，胸痹可分為心血瘀阻證、氣滯心胸證、痰濁閉阻證、寒凝心脈證等，心悸可分為心虛膽怯證、心血不足證、陰虛火旺證、心陽不振證等，可見即使相同臟腑不同病種其證治分類差異較大，造成這種差異的原因主要?dú)w結(jié)為不同的疾病致病機(jī)理，即病機(jī)的不同。從單一疾病的證型分析，疾病發(fā)展過程中病機(jī)同樣可影響“證”的形成。例如，泄瀉的基本病機(jī)為脾病濕盛，根據(jù)患病時(shí)間不同又分為暴泄與久泄，暴泄的證治分為寒濕內(nèi)盛證、濕熱傷中證、食滯腸胃證；久泄分為脾胃虛弱證、腎陽虛衰證、肝氣乘脾證。內(nèi)經(jīng)雖言及風(fēng)、濕、熱、寒四氣皆能為瀉也，但明代李中梓在《醫(yī)宗必讀》中道明原因：“濕多成五瀉，若土虛不能治濕，則風(fēng)寒與熱皆得干之而為病?！奔葱篂a的病機(jī)是泄瀉多種證型形成的根本原因。以其中腎陽虛衰證為例，泄瀉疾病本身具有脾病、濕盛的特性，脾臟喜燥惡濕當(dāng)濕邪圍困脾土，必然導(dǎo)致脾運(yùn)化失常、水液代謝功能紊亂。金代李東垣《脾胃論》記載：“腎水反來侮土，所勝者妄行也。作涎及清涕，唾多、溺多，而惡寒者是也?！毙篂a日久，脾病及腎，腎氣、腎陰、腎陽亦虛，腎者水臟，腎虛則對(duì)全身水液代謝的主司和調(diào)節(jié)作用減弱，肺脾之氣的運(yùn)化和輸布水液功能亦受影響[12]。故臨床出現(xiàn)惡寒、五更泄瀉、完谷不化等癥狀表現(xiàn)構(gòu)成腎陽虛衰證診斷標(biāo)準(zhǔn)。疾病發(fā)展階段病機(jī)對(duì)轉(zhuǎn)歸具有主導(dǎo)作用，但證機(jī)的變化同樣影響疾病預(yù)后，故在臨床中既要考慮辨證施治，又需把握總體病機(jī)，要辨證明確，謹(jǐn)守病機(jī)，方可立法準(zhǔn)確，扭轉(zhuǎn)病勢(shì)。

4 討論

明確區(qū)分證、證機(jī)、病機(jī)三者的關(guān)系，及病機(jī)與證機(jī)兩者的涵義，掌握其對(duì)疾病發(fā)生發(fā)展的不同影響作用，可以推進(jìn)中醫(yī)對(duì)辨證論治的把控，特別是對(duì)“同病異治”與“異病同治”的研究。“同病異治”中，雖證不同但其內(nèi)在病機(jī)是統(tǒng)一前提，是異治中必須要考慮的共性。有學(xué)者提出疾病常存在著主要病機(jī)和基本證候，這一主要病機(jī)和基本證候又常受到多種因素如年齡、體質(zhì)等影響，而出現(xiàn)病機(jī)和證候的差異，治療上應(yīng)針對(duì)主要病機(jī)和證候而制定基本治法和方藥，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行辨證加減，即同病類證、同病類治[13]。在“異病同治”中，要辨明證中的病機(jī)差異，切不可僅因證而同一論治。在疾病發(fā)展過程中，病機(jī)是證形成和傳變的客觀影響因素，通過影響證的形成變化影響疾病的傳變發(fā)展。在臨床中同一疾病其證表現(xiàn)不同但其病機(jī)統(tǒng)一，相反雖然不同病機(jī)也可導(dǎo)致相同證出現(xiàn)，但不同病機(jī)對(duì)證機(jī)的影響不同，故在治療中仍應(yīng)考慮病機(jī)差異分而治之。周仲瑛教授在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中提出“審證求因”的實(shí)質(zhì)當(dāng)為“審證求機(jī)”。臨證辨證應(yīng)首重病機(jī)，病機(jī)為理論聯(lián)系實(shí)際的紐帶，是通向論治的橋梁[14]。至今為止，中醫(yī)典籍中方劑統(tǒng)計(jì)足有十萬余首之多，然而證僅有幾百種，一證多方現(xiàn)象也從側(cè)面應(yīng)證了不同病機(jī)對(duì)同一證的差異影響。

中醫(yī)的證主要是通過抽象的思維方式對(duì)四診收集到的感性癥狀進(jìn)行分析和推理，以歸納概括疾病的本質(zhì)，可視性較強(qiáng)；而病機(jī)也是對(duì)疾病發(fā)生最本質(zhì)的部分的描述，二者分別從不同角度對(duì)疾病本質(zhì)進(jìn)行闡述[15]。傳統(tǒng)意義上辨證論治、謹(jǐn)守病機(jī)中病機(jī)的意義并不清晰，而在診斷學(xué)中也并未明確提出證機(jī)的相關(guān)概念論述。但從疾病時(shí)間階段及影響意義來看，證機(jī)、病機(jī)內(nèi)涵不同，在疾病變化中的影響意義存在差異。在同一疾病中病機(jī)不隨“證”變，同理不同疾病的相同“證”中病機(jī)卻也各異。這提示在疾病不同時(shí)期，病機(jī)是一切證變的根本，雖“同病異治”但一定要考慮各證中的共性。在疾病發(fā)生、發(fā)展中，證、證機(jī)與病機(jī)相互影響推進(jìn)疾病發(fā)展。故在辨證論治中需要加以區(qū)分三者概念及關(guān)系，分而論之，加以辨別，望能為中醫(yī)臨床診療的準(zhǔn)確化提供思路。