李海英 王艷艷 李雅丹 馬穎

2003年全國性慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）流行病普查提示國內(nèi)CHF患者已超過一千萬[1]，之后多次地方性流行病學調(diào)查研究提示CHF人群基數(shù)逐年上升[2-4]。CHF患者由于心臟泵血功能進行性衰退，導致體循環(huán)、肺循環(huán)瘀血，造成消化道蠕動減慢，消化酶分泌異常，引起營養(yǎng)吸收障礙。同時，CHF患者隨著病程進展，常常伴有抑郁和（或）焦慮等不良心理狀態(tài)，且機體內(nèi)長期處于分解代謝旺盛狀態(tài)，因此CHF患者具有潛在的營養(yǎng)不良甚至惡液質(zhì)等風險[5]。而營養(yǎng)不良狀態(tài)下，機體各器官組織得不到充分的營養(yǎng)，無法發(fā)揮基礎生理功能，反而會進一步加重體內(nèi)氧化應激損傷、炎癥反應和分解代謝，從而加快心功能惡化[6]，增加

CHF患者住院率和死亡率[7]。本研究以老年CHF患者為研究對象，選擇控制營養(yǎng)狀態(tài)（controlling nutritional status，CONUT）評分作為營養(yǎng)評價指標，探討老年CHF患者營養(yǎng)狀況與短期不良預后（死亡或再入院）的關系，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2017年3至12月于本院住院治療的CHF患者112例，其中男55例，女57例，年齡71～89（80.84±10.56）歲。所有患者隨訪 6 個月，將隨訪期間死亡或再次入院患者歸為不良預后組（33例），余下患者歸為對照組（79例）。兩組患者除紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級外，其余指標比較差異均無統(tǒng)計學意義（均 P ＞0.05），見表 1。納入標準：（1）70 歲以上；（2）NYHA分級為Ⅱ～Ⅳ級的左心功能不全；（3）符合NYHA CHF診斷標準（2012版）[8]；（4）CHF的原發(fā)病為高血壓病、冠心病、擴張型心肌病和糖尿病。排除標準：（1）接受心臟再同步化治療；（2）急性心肌梗死和先天性心臟病等其他心血管疾??；（3）慢性阻塞性肺氣腫、肺栓塞和肺炎等肺部疾??；（4）妊娠或隨訪脫漏；（5）惡性腫瘤；（6）預期壽命少于1周。本研究獲得本院倫理委員會批準通過，患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有CHF患者予以常規(guī)內(nèi)科保守治療，包括低鹽飲食、監(jiān)測體重和每日出入量，使用利尿劑改善體內(nèi)液體負荷、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑逆轉(zhuǎn)心室重構、β受體阻滯劑控制心室率，根據(jù)患者具體病情調(diào)整劑量。

1.2.2 CONUT 評分 CONUT 評分參照文獻[9]，包括白蛋白、外周血淋巴細胞和膽固醇3項，每項分為4個等級，并對應不同分值。其中血清白蛋白分為≥35.0g/L，30.0～34.9g/L，25.0～29.9g/L 和＜25.0g/L，分別記 0、2、4和6分；外周血淋巴細胞計數(shù)分為＞1 600個/mm3，1 200～1 599 個/mm3，800～1 199 個/mm3和＜800 個/mm3，分別記0、1、2 和 3 分；膽固醇分為＞10mmol/L，7.8～10 mmol/L，5.5～7.7 mmol/L 和＜5.5 mmol/L，分別記 0、1、2 和 3 分。3項得分相加即為CONUT評分，其中0～1分為正常，2～4分為輕度營養(yǎng)不良，5～8分為中度營養(yǎng)不良，9～12分為重度營養(yǎng)不良。

1.2.3 血清N末端B型腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平和心臟超聲檢測 清晨空腹抽取患者靜脈血3ml，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測NT-proBNP水平。心臟彩超采用飛利浦iE33彩色多普勒超聲顯像儀，探頭型號為S5-1，檢測指標為左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESd）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）、左心室短軸縮短率（LVFS）、左心室射血分數(shù)（LVEF）、二尖瓣口舒張期血流流速E峰、A峰，計算E/A值。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。利用受試者工作特征（ROC）曲線分析CONUT評分對老年CHF患者6個月不良預后（死亡或再次入院）的預測價值，利用約登指數(shù)分析最佳切點CONUT數(shù)值。應用logistic回歸分析CONUT評分與不良預后的關系。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者CONUT評分及心功能指標比較 見表2。

由表2可見，合并營養(yǎng)不良患者81例，占72.3%。不良預后組CONUT評分明顯高于對照組，其中不良預后組營養(yǎng)正常（0～1分）患者比例低于對照組，中度營養(yǎng)不良（5～8分）患者比例高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01）。不良預后組入院時LVEF水平低于對照組，NT-proBNP 水平高于對照組（P＜0.05 或 0.01）。而LVEDd、LVESd、LVFS和E/A兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義（均 P ＞0.05）。

2.2CONUT評分、LVEF及NT-proBNP對老年CHF患者6個月不良預后的預測價值 見表3、圖1。

2.3 CHF患者6個月不良預后的危險因素分析 根據(jù)ROC曲線分析得到的cut-off值，以6個月不良預后（再次住院或死亡）為應變量，分別以性別、年齡、CONUT評分（＞5.43 分）、吸煙史、LVEF（＜43.74%）和 NT-proBNP（＞3 556.32ng/L）為自變量進行非條件logistic回歸分析，結(jié)果提示 CONUT 評分（OR=1.54）和 LVEF（OR=1.25）均為CHF患者6個月不良預后發(fā)生的獨立危險因素。詳見表4。

表2 兩組患者CONUT評分及心功能指標比較

表3 CONUT評分、LVEF及NT-proBNP對CHF患者6個月不良預后的預測價值

圖1 CONUT評分、LVEF及NT-proBNP對CHF患者6個月不良預后分析的ROC曲線

表4 CHF患者6個月不良預后的危險因素分析

3 討論

目前國內(nèi)關于CHF患者營養(yǎng)狀況的研究較少，且分類不嚴格。國外研究提示CHF患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良的比例在70%～92%[10-11]，與本研究結(jié)果相符。本研究采用的CONUT評分是一種新型的營養(yǎng)狀況評估工具，最早由Ignacio教授提出[9]，包括白蛋白、膽固醇和總淋巴細胞3項指標，分別代表蛋白儲備、熱量消耗和免疫炎癥狀態(tài)，因此這3項指標均與營養(yǎng)不良程度呈正相關[12-13]。在營養(yǎng)不良狀態(tài)下，CHF患者體內(nèi)慢性炎癥反應和氧化應激損傷加重，從而導致心功能進一步惡化[14]。因此，CHF的營養(yǎng)支持治療尤為重要，如何做好營養(yǎng)評估更為重要。

本研究發(fā)現(xiàn)CONUT評分與不良預后顯著相關，CONUT評分預測6個月不良預后的cut-off值為5.43，當超過該水平時CHF發(fā)生不良預后的風險會增加54%。對于CHF患者營養(yǎng)狀態(tài)的評估已有相關報道，韓瑩等[15]選擇微型營養(yǎng)評估精法（MNA-SF）對164例老年CHF患者進行營養(yǎng)狀態(tài)評估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)老年CHF患者營養(yǎng)不良發(fā)生率較高，MNA-SF分值水平可作為評估心力衰竭嚴重程度的敏感指標。與本研究結(jié)果類似，但納入人群不同，上述研究為老年患者，納入了心功能Ⅰ～Ⅳ級患者，而本研究中并非單純納入老年患者，心功能分級Ⅱ～Ⅳ級，因此本研究患者總體心功能情況較上述研究嚴重。本研究選擇的營養(yǎng)評價方法與上述研究不同，MNA-SF的評分細則較CONUT復雜，其中需要計算患者BMI，由于CHF患者體內(nèi)液體負荷較多，難以準確測量干體重，因此BMI往往不準確，造成MNA-SF評分的偏倚。

本研究選擇的CONUT評分較MNA-SF更為簡單，其中血清白蛋白水平是臨床上最為常用的營養(yǎng)參數(shù)，可以簡單有效地反應患者體內(nèi)營養(yǎng)水平，還可以反應體內(nèi)炎癥程度。在CHF患者中，白蛋白水平隨著心功能分級的惡化而降低，進而造成肺循環(huán)充血和第三間隙積液[16]。膽固醇水平可以反映體內(nèi)熱量代謝儲備的水平，研究發(fā)現(xiàn)總膽固醇水平與冠心病患者心力衰竭預后相關，患者膽固醇水平越低，其預后結(jié)局可能越差[17]。總淋巴細胞可以評價患者免疫狀態(tài)水平，大量研究發(fā)現(xiàn)血小板/淋巴細胞比值和中性粒細胞/淋巴細胞比值有助于預測心功能不全患者臨床預后[18-19]。

本研究仍然存在一些不足之處，比如CONUT評分中包括血膽固醇水平指標，不能排除一部分服用他汀類藥物對于膽固醇的影響；其次，心力衰竭患者合并水鈉潴留，也有可能影響血液白蛋白、膽固醇和淋巴細胞水平；本研究為單中心研究，患者樣本量有限。因此，對于心力衰竭患者營養(yǎng)狀態(tài)和臨床預后的關系，需要進一步大規(guī)模樣本量的多中心臨床研究證實。