王奔 黃曉欽 施曉華 朱曉燕 韓利娟 林雪峰

維生素D在妊娠中發(fā)揮著重要的免疫作用，其缺乏時可能引起一系列的妊娠期并發(fā)癥[1]。維生素D在體內(nèi)的活性形式為 1，25 二羥維生素 D[1，25-（OH）D2]，前體為 25-羥維生素 D[25-（OH）D]，半衰期 2～3 周，且穩(wěn)定存在于血液中，因此臨床上普遍接受25-（OH）D作為體內(nèi)維生素D水平的評價指標[2-3]。研究表明，維生素D缺乏在妊娠期婦女當中相當普遍[4-6]，其與妊娠期肝內(nèi)

膽汁淤積癥（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）有一定聯(lián)系。本研究通過對門診產(chǎn)前檢查孕婦的隨訪，檢測其血清25-（OH）D水平，分析其與ICP的關(guān)系，為臨床ICP高危人群的早期篩查和預防干預提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2017年10月至2019年4月在樂清市婦幼保健院定期產(chǎn)檢及住院的孕婦167例，年齡16～40（27.85±5.04）歲。根據(jù) ICP 水平[7]將所有孕婦分為 3組，血清總膽汁酸（TBA）10～40μmol/L 62例（輕度ICP組），年齡（28.52±4.78）歲；TBA＞40μmol/L 45 例（重度ICP 組），年齡（30.11±5.81）歲；TBA＜10μmol/L 60 例（正常對照組），年齡（26.47±5.24）歲。3組孕婦年齡差異無統(tǒng)計學意義（F=2.822，P ＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 檢測方法 所有孕婦在孕期11～13+6周采集空腹外周靜脈血2ml于含促凝劑和分離膠的一次性真空采血管，及時離心并檢測血樣。由浙江佰辰醫(yī)療科技有限公司利用超高效液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜（UPLC-MS/MS）法對血清 25-（OH）D水平進行檢測，采用Waters Xevo TQD UPLC-MS/MS液相色譜儀（美國Waters公司）。TBA檢測由本科室利用生化酶反應法進行檢測，采用日立7180全自動生化儀（日本日立公司）。

1.2.2 維生素D營養(yǎng)狀態(tài)評定標準 以血清25-（OH）D水平評定孕婦體內(nèi)維生素D的營養(yǎng)狀態(tài)[8]：＜20ng/ml為維生素D缺乏，21～30ng/ml為維生素D不足，31～100ng/ml為維生素D足量，＞100ng/ml為維生素D過量。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，多組比較采用方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；相關(guān)性分析采用Pearson法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 3組孕婦血清維生素D評定情況及TBA水平比較 見表1。

表1 3組孕婦血清維生素D評定情況及TBA水平比較

由表1可見，167例孕婦中血清 25-（OH）D低于正常水平149例（89.22%），重度ICP組孕婦缺乏比例升高，達到 95.56%。重度、輕度 ICP 組血清 25-（OH）D 水平低于正常對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（t=3.532、2.570，均 P＜0.05）。

2.2 3組孕婦外周血TBA與血清25-（OH）D水平的相關(guān)性分析 見圖1。

圖1 TBA與25-（OH）D的相關(guān)性分析曲線擬合圖

由圖1可見，3組孕婦外周血中的TBA與25-（OH）D水平無線性相關(guān)（r=-0.149，P ＞0.05）。

3 討論

ICP是妊娠期最常見的肝臟疾病，以皮膚瘙癢、黃疸、肝功能異常為特征，易導致胎兒宮內(nèi)窘迫、羊水污染、新生兒窒息、早產(chǎn)及圍生兒死亡等，其圍生兒患病率和死亡率顯著高于正常孕婦，故引起婦產(chǎn)科醫(yī)生的普遍重視[9-11]。ICP病因?qū)W機制尚不明確，大量研究認為，其可能與激素水平、遺傳、微量元素、過氧化物酶、免疫等因素相關(guān)[12]。臨床上對ICP的治療一直采取對癥支持治療，效果不甚理想[13]。因此，研究ICP的發(fā)病機制，有助于臨床更好地提前干預ICP的發(fā)病。

維生素D是人體必需的營養(yǎng)素，主要有維生素D2和D3兩種，其中維生素D2為骨化醇，維生素D3為膽骨化醇，主要通過陽光中紫外線照射轉(zhuǎn)變和食物攝取兩種方式獲取。維生素D2是由紫外線照射植物中的麥角固醇產(chǎn)生，但在自然界的存量很少。維生素D3則由人體表皮和真皮內(nèi)含有的7-脫氫膽固醇經(jīng)日光中紫外線照射轉(zhuǎn)變而成。維生素D2和維生素D3對人體的作用和作用機制完全相同，哺乳動物和人類對兩者的利用亦無區(qū)別[14]。

UPLC-MS/MS法具有較高的靈敏度、特異度和準確度，近年來在臨床上得到了廣泛應用。本研究采用UPLC-MS/MS 法分別檢測血清中 25-（OH）D2、25-（OH）D3水平，以兩者的總合作為25-（OH）D水平。研究顯示妊娠期孕婦的維生素D含量普遍不足，與國內(nèi)外大量的調(diào)查結(jié)果一致[15]，且ICP孕婦的維生素D缺乏比例明顯較正常孕婦高。因此監(jiān)測妊娠期孕婦的維生素D水平對整個妊娠過程有著積極的意義，有助于指導孕婦及時合理補充維生素D。

本研究分別對不同ICP水平的孕婦進行外周血維生素D檢測，結(jié)果表明重度ICP組孕婦血清維生素D含量較正常組和輕度ICP組下降，但25-（OH）D水平與TBA無明顯線性相關(guān)。可能維生素D的缺乏不是導致ICP發(fā)生的直接因素，但仍不能排除ICP與維生素D缺乏可能存在的相關(guān)性。王竹晨等[16]探討了外周血硒水平及谷胱甘肽過氧化物酶與ICP的相關(guān)性，ICP的發(fā)生可能是多因素共同作用的結(jié)果。黃小霞等[17]研究發(fā)現(xiàn)維生素D受體在ICP患者體內(nèi)異常表達，可能是導致ICP發(fā)生的根本原因。謝芳等[18]的研究顯示，采用藥物聯(lián)合低脂飲食和維生素D干預ICP者，能有效減輕ICP患者皮膚瘙癢的情況，顯著改善患者肝功能，有利于妊娠順利進行。這也說明維生素D缺乏與ICP的發(fā)生存在一定聯(lián)系，妊娠婦女有效補充維生素D可以促進ICP病情的減輕。

此外，本研究為非干預性研究，雖然證實重度ICP組中維生素D顯著下降，但無法分析維生素D干預的效果。孕期婦女補充維生素D是否能夠降低ICP的風險和妊娠結(jié)局，仍需進一步通過大樣本、前瞻性的隨對照臨床試驗進行研究。