王曼曼，國倩倩，吳丹丹，高毅潔，張冬梅

冠心病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的簡稱，是指冠狀動(dòng)脈血管出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化病變導(dǎo)致血管腔狹窄或梗阻及心肌進(jìn)行性缺血缺氧而引起的心臟疾病，又稱缺血性心臟病[1]。冠狀動(dòng)脈臨界病變是冠心病發(fā)展過程中的一個(gè)特殊階段，主要指臨床上冠狀動(dòng)脈造影顯示血管腔狹窄度為50%～70%的病變，又稱“中間病變”“中等范圍狹窄”等[2]。因此，它的病因及病變機(jī)制與冠心病一致，同屬于中醫(yī)學(xué) “胸痹”“眩暈”等范疇?？陀^而準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈臨界病變的功能不僅對(duì)臨床診斷而且對(duì)探索新的治療方法都具有重要的價(jià)值。而針對(duì)冠狀動(dòng)脈臨界病變的深入研究也必將為冠心病的診療帶來新的突破。

1 主要評(píng)估方法

冠心病臨床診斷的標(biāo)準(zhǔn)主要是通過冠狀動(dòng)脈造影進(jìn)行衡量。但是，針對(duì)冠狀動(dòng)脈臨界病變冠狀動(dòng)脈造影只提示冠狀動(dòng)脈管腔解剖結(jié)構(gòu)上的狹窄程度，對(duì)其病理及生理的改變程度則無法預(yù)測。而最新研究表明，血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(FFR)、光學(xué)相干斷層成像(OCT)、血管內(nèi)超聲(IVUS)等檢測方法可以提高冠狀動(dòng)脈臨界病變?cè)\斷的準(zhǔn)確性，而且超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、紅細(xì)胞分布寬度(RDW)、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(NLR)、心肌質(zhì)量等也可以協(xié)助進(jìn)行功能性評(píng)估。

1.1 FFR FFR已成為冠狀動(dòng)脈臨界病變功能評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)，也是穩(wěn)定性缺血性心臟病病人經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)治療決策的首要參考指標(biāo)。目前，F(xiàn)FR=0.80是評(píng)估心肌缺血的參考值，F(xiàn)FR<0.75的病變適宜行血運(yùn)重建，F(xiàn)FR>0.80的病變?yōu)樗幬镏委煹闹刚鱗3]。FFR在0.75～0.80為“灰色區(qū)域”。近期臨床研究發(fā)現(xiàn)灰色區(qū)域內(nèi)或周圍的FFR具有重要的預(yù)后價(jià)值，特別是在臨界病變中，并證實(shí)FFR≤0.80可有效地指導(dǎo)臨床決策[4]。但FFR只能借助壓力導(dǎo)絲對(duì)狹窄部分進(jìn)行探查，這樣使得手術(shù)時(shí)間相對(duì)延長，并可增加手術(shù)不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。因此，定量流量比(QFR)作為一種計(jì)算FFR的無線方法開始應(yīng)用于臨床。而且，有研究發(fā)現(xiàn)壓力傳感器裝置的QFR診斷準(zhǔn)確率高，并使所需要壓力線的程序數(shù)量減少一半以上[5]。還有研究發(fā)現(xiàn)中度冠狀動(dòng)脈狹窄病人使用DILEMMA評(píng)分也可減少對(duì)壓力線使用的需求，節(jié)約成本并使與侵入性生理病變?cè)u(píng)估相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)最小化[6]。與此同時(shí)，研究還發(fā)現(xiàn)3種無腺苷壓力參數(shù)[冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端壓力(Pd)/冠狀動(dòng)脈開口壓力(Pa)、瞬時(shí)無波比值(iFR)、對(duì)比劑FFR(cFFR)]與使用腺苷的FFR之間診斷的準(zhǔn)確率沒有差異，并提示在將無腺苷壓力參數(shù)應(yīng)用于臨床實(shí)踐之前還需要進(jìn)一步研究證實(shí)[7]。

1.2 IVUS IVUS在檢測冠狀動(dòng)脈中間病變?nèi)毖潭葧r(shí)可提供更加準(zhǔn)確的信息，指導(dǎo)臨床進(jìn)行血運(yùn)重建決策[8]。Yang等[9]通過FFR將冠狀動(dòng)脈中度狹窄的病人分成3組：缺血組、臨界組和非缺血組，然后將3組IVUS參數(shù)進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)缺血組和臨界組所有IVUS參數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，臨界組和功能上顯著的FFR之間IVUS特征也沒有差異。Nishi等[10]通過比較2D和3D冠狀動(dòng)脈造影定量分析(QCA)以及IVUS在鑒定冠狀動(dòng)脈狹窄血流動(dòng)力學(xué)顯著性的診斷率中發(fā)現(xiàn)，IVUS在評(píng)估功能性狹窄程度時(shí)與3D-QCA和2D-QCA相當(dāng)，但3D-QCA比2D-QCA更實(shí)用，并提示當(dāng)FFR不可用時(shí)，3D-QCA的最小管腔面積(MLA)和最小管腔直徑(MLD)也可協(xié)助中間病變功能的評(píng)估。此外，通過PubMed檢索涉及IVUS-MLA與FFR診斷準(zhǔn)確性比較的文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，對(duì)于左主干(LM)病變，IVUS-MLA與FFR有很強(qiáng)的相關(guān)性[11]。

1.3 OCT OCT作為一種新型的成像技術(shù)也開始逐漸應(yīng)用于冠心病領(lǐng)域。研究發(fā)現(xiàn)OCT能夠安全有效地評(píng)估和治療中度冠狀動(dòng)脈病變，而且在中度冠狀動(dòng)脈病變病人中不同OCT參數(shù)的組合還可以幫助預(yù)測FFR結(jié)果[12-13]。Usui等[14]探討OCT和IVUS獲得的MLA在預(yù)測FFR<0.75中的診斷效率，發(fā)現(xiàn)OCT-MLA在鑒別功能性缺血方面明顯優(yōu)于IVUS-MLA。在患有非ST段抬高型心肌梗死和血管造影中間病變穩(wěn)定的病人中，OCT檢查不但能夠證實(shí)大多數(shù)病人缺乏嚴(yán)重的解剖學(xué)狹窄，還能確定不穩(wěn)定性的冠狀動(dòng)脈病變[15]。

1.4 計(jì)算機(jī)斷層掃描技術(shù)(CT) 近期有研究表明，在檢測中間冠狀動(dòng)脈狹窄缺血能力時(shí)可以使用動(dòng)態(tài)CT血管造影對(duì)整個(gè)心臟(心臟DCT)量化冠狀動(dòng)脈血流，并指出遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈血流指數(shù)(CFI)可以檢測中間冠狀動(dòng)脈狹窄的心肌缺血狀況[16]。心肌灌注單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)(SPECT)的定量分析也可以增加冠狀動(dòng)脈中度病變?cè)u(píng)估的特異性[17]。此外，由計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影衍生的流量儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(FFRCT)在檢測并確定具有冠狀動(dòng)脈中等范圍狹窄的病人方面同樣具有可行性，而且FFRCT在臨床決策中實(shí)施可能會(huì)影響下游診斷的工作流程，并對(duì)FFRCT>0.80的病人推遲侵入性的冠狀動(dòng)脈造影的短期預(yù)后有利[18]。

1.5 其他 隨著冠狀動(dòng)脈臨界病變研究的不斷深入，研究者還發(fā)現(xiàn)一些檢測指標(biāo)對(duì)冠狀動(dòng)脈臨界病變的功能性評(píng)估同樣具有重要的臨床價(jià)值。劉潔云等[19]研究表明，血清C反應(yīng)蛋白可作為評(píng)估冠狀動(dòng)脈臨界病變病人風(fēng)險(xiǎn)的一項(xiàng)可靠指標(biāo)。Kadri等[20]研究發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞分布寬度水平升高與血管造影冠狀動(dòng)脈中間狹窄的功能意義相關(guān)聯(lián)。Yoon等[21]研究認(rèn)為在FFR≤0.80時(shí)心肌質(zhì)量是FFR與MLA之間差異的重要因素，并建議在通過IVUS參數(shù)進(jìn)行血運(yùn)重建治療時(shí)，應(yīng)考慮由病變引起的心肌質(zhì)量。馮瑞等[22]最新研究表明，外周靜脈血中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(NLR)與冠狀動(dòng)脈臨界病變嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，NLR可作為一種預(yù)測臨界病變斑塊穩(wěn)定性的指標(biāo)。此外，還有研究發(fā)現(xiàn)，單核細(xì)胞CX3C趨化因子受體1(CX3CR1)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)等表達(dá)水平也可作為預(yù)測冠狀動(dòng)脈臨界病變程度的指標(biāo)，對(duì)冠狀動(dòng)脈臨界病變治療方案的選擇有一定的參考價(jià)值[23-24]。因此，冠狀動(dòng)脈臨界病變的功能性評(píng)估不僅需要解剖學(xué)的判定，還需要結(jié)合病理生理性指標(biāo)等綜合評(píng)估。

2 治療現(xiàn)狀

冠心病的西醫(yī)治療措施主要包括藥物治療、血運(yùn)重建和手術(shù)。但對(duì)于冠狀動(dòng)脈臨界病變的具體診治方法仍存在諸多爭議。最新研究表明對(duì)于冠狀動(dòng)脈狹窄的病人，特別是FFR值位于“灰色區(qū)域”時(shí)，PCI聯(lián)合藥物治療與單純藥物治療相比可降低大型心血管事件的發(fā)生率[25-26]。Prasad等[27]在印度進(jìn)行回顧性臨床研究中發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)FR>0.8且繼續(xù)接受藥物治療和FFR≤0.8且接受血運(yùn)重建的病人主要心血管不良事件(MACE)發(fā)生率較低，而FFR≤0.8且未進(jìn)行血運(yùn)重建的病人MACE發(fā)生率較高。同樣，Dai等[28]研究認(rèn)為對(duì)于伴單支血管中間型狹窄的急性ST段抬高型心肌梗死病人進(jìn)行支架置入治療可以有效降低病灶的主要不良心腦血管事件(MACCE)風(fēng)險(xiǎn)。而且，Hahn等[29]研究指出，冠狀動(dòng)脈中度病變保守性血運(yùn)重建并不劣于侵襲性血運(yùn)重建，并提示單獨(dú)使用血管造影指導(dǎo)的PCI病人可安全地推遲中間病變的血運(yùn)重建。Lindstaedt等[30]研究也認(rèn)為在FFR臨界范圍內(nèi)的冠狀動(dòng)脈病變病人推遲血運(yùn)重建不會(huì)增加重大不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，但在保守治療過程中若典型心絞痛持續(xù)存在或惡化則可考慮進(jìn)行血運(yùn)重建。

3 中醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)與干預(yù)

冠心病屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心痛”等范疇，中醫(yī)認(rèn)為其病位在血脈，屬本虛標(biāo)實(shí)。王清任認(rèn)為久病入絡(luò)則為瘀，血脈瘀則澀滯，瘀滯日久則蘊(yùn)熱成毒，而毒邪最易損傷筋脈。由此來看，“久病絡(luò)瘀”與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊中潰瘍、炎性細(xì)胞浸潤及易損傷破裂等系列病理改變密切相關(guān)[31]。冠狀動(dòng)脈臨界病變屬于冠心病前期病變中的一個(gè)特殊階段，中醫(yī)病因病機(jī)一致。因此，可以用中醫(yī)“治未病”理念進(jìn)行指導(dǎo)干預(yù)。目前，中醫(yī)認(rèn)為斑塊多因痰瘀阻滯血脈，并提倡使用活血行氣、祛濕化痰、清熱解毒等方法治療冠狀動(dòng)脈臨界病變易損斑塊。而且，通過對(duì)冠狀動(dòng)脈臨界病變中醫(yī)證候文獻(xiàn)的回顧與分析也發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈臨界病變主要的兩種中醫(yī)證型是心血瘀阻證和痰阻心脈證[32]。目前，中醫(yī)藥在治療冠狀動(dòng)脈臨界病變方面已積累了很多經(jīng)驗(yàn)。比如冠狀動(dòng)脈再通膏具有豁痰泄?jié)?、化瘀解毒、息風(fēng)通絡(luò)的功效，在穩(wěn)定斑塊、抑制血栓形成和改善心肌缺血等方面療效顯著[33]；腦心通膠囊通過益氣活血、化瘀通絡(luò)的治療作用可有效降低炎性因子和基質(zhì)金屬蛋白酶-9水平，減少冠狀動(dòng)脈臨界病變病人不良心血管事件的發(fā)生[34]；銀丹心腦通行氣活血、化瘀通絡(luò)，可改善冠狀動(dòng)脈臨界病變病人心絞痛癥狀，降低hs-CRP水平，從而降低心絞痛再住院率[35]；血府逐瘀湯具有活血化瘀、行氣止痛的功效，可改善冠狀動(dòng)脈臨界病變血管狹窄程度，改善心肌供血[36]；冠心舒通膠囊具有活血通絡(luò)、行氣止痛的功效，對(duì)冠狀動(dòng)脈臨界病變氣滯血瘀、氣陰兩虛證的防治有較好的作用，能促進(jìn)人體心臟冠狀動(dòng)脈的自身修復(fù)等[37]。

除此之外，中西醫(yī)結(jié)合治療也具有顯著的臨床療效。如中藥聯(lián)合阿托他汀治療能有效改善冠狀動(dòng)脈臨界病變病人的血脂和炎癥水平，提高臨床療效[38]；三生調(diào)脂舒聯(lián)合西藥治療痰瘀互結(jié)型的冠狀動(dòng)脈臨界病，變可明顯改善痰瘀互結(jié)癥狀，降低血脂和頸動(dòng)脈斑塊積分[39]。

4 小結(jié)與展望

冠狀動(dòng)脈臨界病變的研究雖取得了一定的進(jìn)展，但在其評(píng)估和治療方面仍存在一些局限性。首先，大多數(shù)臨床研究的樣本量較小，數(shù)據(jù)不太完整，納入與排除標(biāo)準(zhǔn)不夠充分。其次，沒有較為標(biāo)準(zhǔn)的冠狀動(dòng)脈臨界病變臨床診療指南，并缺乏中醫(yī)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。再次，因相對(duì)應(yīng)的疾病模型難以構(gòu)建導(dǎo)致應(yīng)用基礎(chǔ)研究比較匱乏，特別是動(dòng)物或細(xì)胞實(shí)驗(yàn)。最后，中西醫(yī)病證結(jié)合的診療理念還有待加強(qiáng)?？傊?，需要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)冠狀動(dòng)脈臨界病變的各方面研究，為臨床診療提供充足的事實(shí)依據(jù)及理論基礎(chǔ)。