王鵬

在足部骨折中，跟骨骨折是其常見的一類骨折，約占足部骨折的80%左右。而在跟骨骨折中，又以關(guān)節(jié)內(nèi)骨折比較常見，而且有研究指出，跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者大多伴有不同程度的骨折移位［1，2］。對于跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折，以往臨床大多選擇內(nèi)科保守治療，但是治療效果不是特別理想［3，4］。隨著近幾年我國醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，外科手術(shù)技能得到顯著提高，跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折手術(shù)治療效果也得到了顯著的提高［4，5］。但是也有較多學(xué)者指出，雖然手術(shù)可作為治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折的一個有效治療手段，且療效相對理想，但是患者術(shù)后可能會發(fā)生的切口皮瓣壞死、跟骨疼痛以及感染等并發(fā)癥也不容忽視［6，7］。螺釘并發(fā)癥也是跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨術(shù)后可能會發(fā)生的并發(fā)癥，但是目前臨床對于術(shù)后螺釘并發(fā)癥這方面的研究卻相對較少。本文正是基于此，回顧性分析了本院骨科在2018年1月1日～2019年1月1日收治的100例采用跟骨解剖鋼板治療的非病理性新鮮跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折患者的臨床資料，以進(jìn)一步分析螺釘并發(fā)癥在其中的發(fā)生情況以及相關(guān)防范對策，具體研究報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院骨科在2018年1月1日～2019年1月1日收治的100例采用跟骨解剖鋼板治療的非病理性新鮮跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折患者的臨床資料。其中男57例，女43例；年齡22～73歲，平均年齡(53.61±10.37)歲；文化水平：小學(xué)10例，中學(xué)15例，初中25例，高中28例，中專10例，大專10例，本科2例；致傷原因：交通事故致傷30例，砸傷32例，高處跌落致傷38例；骨折情況：單純跟骨骨折72例，跟骨骨折合并其他損傷28例，此28例患者中，合并脛骨下端骨折6例，合并胸腰椎骨折14例，合并股骨干骨折8例；Sanders分型［1］：Ⅱ型55例，Ⅲ型25例，Ⅳ型20例；受傷至入院治療時間1～10 d，平均受傷至入院治療時間(7.34±2.12)d。100例患者術(shù)前全部進(jìn)行了薄層CT掃描和三維重建，手術(shù)全部采用外側(cè)“L”形切口復(fù)位及跟骨解剖型鋼板固定，其中有88例患者僅用鋼板固定治療而不予植骨治療，12例患者在鋼板固定治療時還進(jìn)行了髂骨取骨植骨治療。

1.2 手術(shù)方法 采用跟骨解剖鋼板治療。安排患者采用側(cè)臥體位，在患者的患足外側(cè)作一個“L”形切口，骨膜下銳性分離，將全厚骨膜皮瓣掀起，通過“nontouch”技術(shù)將切口皮瓣予以牽開，將跟骨外側(cè)壁予以充分顯露，同時將距下關(guān)節(jié)和其四周骨折予以徹底暴露，將3 mm的施氏針從跟骨結(jié)節(jié)處置入以作牽引及輔助復(fù)位，然后將塌陷后關(guān)節(jié)面骨塊在直視狀態(tài)下撬起，恢復(fù)后關(guān)節(jié)面平整，同時對內(nèi)翻畸形予以有效糾正，將跟骨外形進(jìn)行有效恢復(fù)，術(shù)中需要根據(jù)患者實際骨折粉碎情況，酌情選擇適合的解剖鋼板固定，如果患者骨質(zhì)缺損比較嚴(yán)重，可以選擇對其進(jìn)行植骨治療，通過X線透視觀察患者的復(fù)位情況是否滿意以及螺釘位置情況等。

1.3 術(shù)后處理 手術(shù)結(jié)束后，需厚敷料加壓包扎，同時將患者患肢予以適當(dāng)抬高，根據(jù)患者實際情況進(jìn)行脫水、消腫以及抗感染治療，術(shù)后1 d可以根據(jù)患者實際情況指導(dǎo)其進(jìn)行早期被動功能鍛煉，之后漸漸過渡至主動功能鍛煉，運(yùn)動量需循序漸進(jìn)。術(shù)后2個月可根據(jù)患者X線復(fù)查結(jié)果以及骨折愈合情況等，指導(dǎo)其慢慢進(jìn)行負(fù)重行走鍛煉，在患者術(shù)后1年內(nèi)每間隔2個月定期對其進(jìn)行隨訪復(fù)查跟骨側(cè)位及軸位片。

1.4 觀察指標(biāo) 分析記錄患者術(shù)后Maryland足部功能以及螺釘并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 術(shù)后足部功能評定 每次患者隨訪復(fù)查時，其足部功能恢復(fù)情況均選擇Maryland足部功能評分標(biāo)準(zhǔn)［1］予以評定，總分共計100分，＞90分為優(yōu)，75～90分為良，50～74分為一般，≤50分為差。

2 結(jié)果

在1年隨訪中，Maryland足部功能評分最高為92分，最低為82分，平均Maryland足部功能評分為(88.51±1.38)分，其中足部功能優(yōu)68例(68.00%)，足部功能良15例(15.00%)，足部功能一般17例(17.00%)，足部功能差0例，足部功能優(yōu)良率為83.00%。8例(8.00%)發(fā)生螺釘并發(fā)癥，其中6例(6.00%)患者的螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)間隙內(nèi)，2例(2.00%)患者發(fā)生螺釘松動退釘，4例螺釘并發(fā)癥患者均進(jìn)行二次手術(shù)將內(nèi)固定物取出。

3 討論

雖然以我國目前的醫(yī)療技術(shù)手段，手術(shù)可作為跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的一個有效治療手段，且治療效果相對理想，但是患者術(shù)后還可能會發(fā)生各種其他骨折類型所不常見的一些并發(fā)癥。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計資料顯示，骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折術(shù)后發(fā)生切口邊緣皮膚壞死的幾率大概在15.67%左右，而距下關(guān)節(jié)炎發(fā)生幾率大概在5.67%左右，螺釘并發(fā)癥發(fā)生率在11.67%左右。目前臨床對螺釘并發(fā)癥方面的研究相對較少，而螺釘并發(fā)癥的發(fā)生不僅會嚴(yán)重影響患者的治療效果，同時還會給患者的術(shù)后生活質(zhì)量帶來嚴(yán)重影響，因此進(jìn)一步做好螺釘并發(fā)癥的防范具有重要意義［7-9］。

由于跟骨形態(tài)相對比較特殊，在對跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折患者進(jìn)行手術(shù)治療前，需要充分了解患者具體骨折位置以及骨折程度等，從而更有利于臨床對患者制定更加合理的復(fù)位方法以及固定方法等［10，11］。通常需要對患者的患足拍攝正、側(cè)以及軸位X片、CT平掃，如有必要還需要進(jìn)行CT三維重建。本次研究結(jié)果顯示，100例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折患者在進(jìn)行跟骨解剖鋼板治療后，共計有8例患者發(fā)生螺釘并發(fā)癥，其中6例患者螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)間隙內(nèi)，2例患者發(fā)生螺釘松動退釘，前者主要是由于術(shù)中只進(jìn)行了一個角度的Broden位X線投照，因此沒有發(fā)現(xiàn)螺釘位置不良，導(dǎo)致患者術(shù)后螺釘進(jìn)入距下關(guān)節(jié)內(nèi)后側(cè)部位；而后者是由于螺釘位于Neutral三角區(qū)，由于Neutral三角區(qū)骨小梁缺如，導(dǎo)致螺釘缺乏足夠的把持力，致使術(shù)后發(fā)生退釘。這提示術(shù)中不僅需要多角度Broden位X線投照觀察跟骨后關(guān)節(jié)面，同時如果跟骨鋼板水平臂螺孔的螺釘處于Neutral三角區(qū)的話，術(shù)者需要盡可能的將螺釘朝向載距突內(nèi)側(cè)骨塊，以在最大程度上提高螺釘把持力，從而降低螺釘退釘情況的發(fā)生率。

綜上所述，對于跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折患者，進(jìn)一步做好術(shù)前的相關(guān)準(zhǔn)備工作，熟悉跟骨解剖知識，同時術(shù)中細(xì)致的手術(shù)操作能夠在一定程度上降低螺釘醫(yī)源性損傷、螺釘并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。