李怡璇 譚祥秀

護(hù)理實習(xí)是護(hù)生將理論知識與實踐相結(jié)合的重要過程，是從護(hù)生到正式護(hù)士轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵，而帶教質(zhì)量對臨床實習(xí)效果至關(guān)重要[1]。胸外科是一門醫(yī)學(xué)專科，主要對肺部、食道及縱隔病變進(jìn)行診治，由于胸外科領(lǐng)域的疾病常常發(fā)生于與生命相關(guān)的臟器，所以，提高診治及護(hù)理水平非常重要[2]。實習(xí)護(hù)生在實習(xí)期需要盡快調(diào)整角色適應(yīng)新工作環(huán)境，尤其對胸外科這樣一個?？菩院軓?qiáng)的科室，專科護(hù)理是臨床帶教的重點[3]。面對專業(yè)性強(qiáng)、患者病情危重的胸外科，對于實習(xí)護(hù)生來講壓力很大，做好臨床實習(xí)護(hù)生的帶教，使其盡快掌握實習(xí)難點和重點，提高教學(xué)質(zhì)量，是科室?guī)Ы汤蠋熋媾R的問題。

1 國內(nèi)研究現(xiàn)狀

在帶教形式方面，多位筆者采用了多模式綜合的帶教模式與傳統(tǒng)的帶教模式進(jìn)行對比，然后探索研究，為之后胸外科護(hù)生帶教提供了幫助。

1.1 以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法

參考文獻(xiàn)[4]采用以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（problem-based learning，PBL）教學(xué)法和傳統(tǒng)教學(xué)法研究了許多醫(yī)學(xué)生的案例，觀察組教師在書本教學(xué)計劃的基礎(chǔ)上，在教學(xué)過程中設(shè)置教學(xué)問題，通過適當(dāng)?shù)姆椒ㄖ笇?dǎo)，引導(dǎo)學(xué)生通過查閱文獻(xiàn)、書籍、記錄等方法解決問題。

1.2 以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)法

參考文獻(xiàn)[5]采用以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)法（case based learning，CBL）教學(xué)法和傳統(tǒng)教學(xué)法對一批護(hù)生進(jìn)行了研究。主要討論觀察組的教學(xué)方法，教師和學(xué)生一起分析。教師編寫或選擇符合教學(xué)目標(biāo)要求、具有廣泛代表性和來自實踐的案例。學(xué)生將病例與臨床觀察和護(hù)理相結(jié)合，通過教材、文獻(xiàn)和小組討論找到問題的解決方案。教師根據(jù)學(xué)生的討論總結(jié)重點和難點，并及時引導(dǎo)學(xué)生集中討論重點和難點問題。

1.3 PBL結(jié)合工作坊教法

參考文獻(xiàn)[6]采用PBL結(jié)合工作坊教法（PBL-workshop）教學(xué)法和傳統(tǒng)教學(xué)法對部分護(hù)生進(jìn)行研究。觀察組由一名臨床護(hù)理教師和一名護(hù)理學(xué)生組成，教學(xué)教師一直參與護(hù)理學(xué)生的臨床教學(xué)活動。前3周，每周進(jìn)行專業(yè)理論講座和操作技能培訓(xùn)；第四周，研討小組討論案例，選取典型案例，合理設(shè)計并構(gòu)建2～3個案例中需要解決的護(hù)理問題，按照PBL大綱發(fā)給普通護(hù)生。同時，提出了教學(xué)目標(biāo)。護(hù)生結(jié)合案例和PBL，查閱教材和相關(guān)文獻(xiàn)，勾勒出問題，并進(jìn)行小組討論和發(fā)言，帶領(lǐng)教師進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)，最終解決問題，達(dá)到教學(xué)目標(biāo)。

1.4 自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)法

參考文獻(xiàn)[7]采用自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)法（self-directed learning，SDL）教學(xué)方法和傳統(tǒng)教學(xué)方法進(jìn)行護(hù)理帶教，觀察組護(hù)理學(xué)生可以分為四組，并選擇一人作為領(lǐng)導(dǎo)者，領(lǐng)導(dǎo)小組成員的每周會議，包括各種各樣的問題和困難在實習(xí)，構(gòu)建合理的學(xué)習(xí)目標(biāo)，自我匯報和參加業(yè)務(wù)部講座或護(hù)理查房的教學(xué)成果，由教學(xué)老師主持，解答問題或指導(dǎo)，指導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行病房護(hù)理程序，最終解決問題，將理論知識轉(zhuǎn)化為實踐經(jīng)驗。

1.5 PDCA結(jié)合情景模擬教學(xué)法

參考文獻(xiàn)[8]采用PDCA結(jié)合情景模擬教學(xué)法和傳統(tǒng)教學(xué)法對一批護(hù)生進(jìn)行研究，觀察組實施PDCA結(jié)合情景模擬教學(xué)。在計劃（P）階段，護(hù)士長和帶教老師根據(jù)教學(xué)大綱的要求，結(jié)合病房的特點和護(hù)生的意見，制定實習(xí)計劃，包括小講課、操作示范、教學(xué)查房等。在實施（D）階段，對教師進(jìn)行入學(xué)教育、環(huán)境介紹、教學(xué)和查房，每周進(jìn)行1次情景模擬訓(xùn)練，模擬患者的病情變化和家庭成員的情緒等。指導(dǎo)教師指導(dǎo)護(hù)生完成模擬訓(xùn)練。組織和評估（C）階段，對護(hù)生進(jìn)行考核，內(nèi)容包括考試成績、護(hù)理質(zhì)量和評判性思維能力。處理（A）階段，組織護(hù)生回顧模擬訓(xùn)練，分析存在的問題，制定改進(jìn)措施，總結(jié)分析評估結(jié)果。

1.6 基于互聯(lián)網(wǎng)的多種教學(xué)模式

采取利用互聯(lián)網(wǎng)的多種教學(xué)模式，例如基于互聯(lián)網(wǎng)的立體化教學(xué)模式聯(lián)合PBL教學(xué)法、微信翻轉(zhuǎn)課堂、網(wǎng)絡(luò)教學(xué)模式等多種形式，與傳統(tǒng)帶教模式對比研究，運用多種互聯(lián)網(wǎng)平臺，利用互聯(lián)網(wǎng)時代信息的高效、便捷，充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，合理利用碎片時間，引導(dǎo)學(xué)生解決問題，加深對知識的印象。

1.7 臨床路徑教學(xué)法

參考文獻(xiàn)[9]使用臨床路徑（clinical pathway，CP）護(hù)理教學(xué)方法教學(xué)生在胸外科實踐，決定了教學(xué)的主要內(nèi)容根據(jù)教學(xué)大綱的要求，制定教學(xué)臨床路徑表根據(jù)實際情況，和認(rèn)真執(zhí)行教學(xué)根據(jù)表的特定需求，加強(qiáng)護(hù)理教學(xué)的目標(biāo)，保持師生之間的密切溝通，提高護(hù)生的教學(xué)興趣。

1.8 3D視頻資源教學(xué)法

參考文獻(xiàn)[10]利用3D視頻資源教學(xué)方法，采用3D視頻演示教學(xué)方法、傳統(tǒng)教學(xué)方法和傳統(tǒng)教學(xué)方法對一批護(hù)生進(jìn)行了研究。課題組采用3D視頻演示教學(xué)方法，包括3D視頻演示和PPT教學(xué)，結(jié)合患者病例資料進(jìn)行教學(xué)和實踐教學(xué)。3D視頻演示可以幫助護(hù)生更立體地了解胸腔解剖位置，掌握專科護(hù)理操作，更好地適應(yīng)臨床工作。

1.9 多學(xué)科協(xié)作

參考文獻(xiàn) [11]采用多學(xué)科協(xié)作（multiple disciplinary team，MDT）模式與傳統(tǒng)教學(xué)法對多名護(hù)生進(jìn)行研究，研究組實施多學(xué)科協(xié)作模式進(jìn)行臨床護(hù)理帶教。成立MDT管理及工作小組，組長由科主任擔(dān)任，成員有胸外科醫(yī)護(hù)人員、各亞?？迫藛T、實習(xí)生，亞專科人員包括臨床藥學(xué)師、心理康復(fù)師、營養(yǎng)師、疼痛管理師。每日進(jìn)行查房及床旁交接班，根據(jù)患者情況由醫(yī)生及時調(diào)整多學(xué)科診療方案，并向小組成員匯報病情。

2 討論

傳統(tǒng)LBL教學(xué)模式（lecture-based learning）注重系統(tǒng)、全面地傳授理論知識，以利于學(xué)生的學(xué)習(xí)。其優(yōu)勢在于能夠全面系統(tǒng)地教授理論知識，教師是教學(xué)的主體，強(qiáng)調(diào)學(xué)生對教學(xué)課程的記憶，學(xué)生學(xué)習(xí)主動性的培養(yǎng)相對薄弱[12]。在胸外科臨床護(hù)理實踐中，經(jīng)常以教師為中心，向護(hù)生講解本科室典型病例的護(hù)理要點，然后親自示范護(hù)理操作和護(hù)患溝通。臨床工作繁重，時間有限，教師忙于臨床護(hù)理工作和承擔(dān)教學(xué)任務(wù)，準(zhǔn)備不足，教學(xué)效果不理想。實習(xí)護(hù)生同樣參與臨床護(hù)理工作，工作學(xué)習(xí)壓力大，缺乏主動性，大部分依靠帶教老師講解、示范，不主動獨立思考和提出問題，更談不上培養(yǎng)獨立思考解決問題的能力[13]。

隨著教育理念的發(fā)展及長期教學(xué)實踐的積累，近年來，PBL、CBL、PBL-workshop、SDL、PDCA結(jié)合情景模擬教學(xué)法等在臨床中成為新穎的教學(xué)方法。

PBL教學(xué)法是一種以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法，它以學(xué)生為主要對象，通過教師的啟發(fā)激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情和自主學(xué)習(xí)能力；通過將學(xué)習(xí)設(shè)置在有針對性的問題情境中，強(qiáng)調(diào)提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力和學(xué)習(xí)積極性[14-15]，讓學(xué)生通過閱讀教材、相關(guān)文獻(xiàn)和討論獲得最終結(jié)果。唐維娟等[16]認(rèn)為，這種教學(xué)方法有效解決了護(hù)生實踐中理論知識與實踐知識脫節(jié)的問題，全面提高臨床思維和解決問題能力。

1969年，美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學(xué)醫(yī)院首創(chuàng)“以病案為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”即“CBL”，將病案教學(xué)法引入教學(xué)領(lǐng)域。CBL教學(xué)法是以案例為基礎(chǔ)，培養(yǎng)學(xué)生解決實際問題的能力和綜合素質(zhì)[17]。王紅等[5]認(rèn)為，在胸外科護(hù)理教學(xué)中采用CBL教學(xué)法，可以提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)批判性思維，不僅滿足了他們的求知欲，而且提高了他們的自信心和自豪感。提高學(xué)生的文獻(xiàn)檢索能力、臨床分析和解決問題的能力，充分發(fā)揮學(xué)生的主動性。提高了學(xué)生的溝通能力和團(tuán)隊合作精神。

工作坊是一種體驗式、參與式、互動式的學(xué)習(xí)模式[18]，PBL教學(xué)法是目前為主流的教學(xué)模式之一，工作坊提供一個團(tuán)體互動、安全、尊重的環(huán)境，在多元化的學(xué)習(xí)情境中，護(hù)生不僅能得到價值觀探索的機(jī)會，而且還可以分析和呈現(xiàn)探究的成果[19]。何素嬌等[6]認(rèn)為PBL-workshop教學(xué)法是以問題為導(dǎo)向的workshop模式，通過查閱資料、獨立思考、參與討論等方式，使護(hù)生參與、體驗、感受，激發(fā)其學(xué)習(xí)動機(jī)和臨床護(hù)理綜合能力。

SDL教學(xué)方法是指個體積極探索學(xué)習(xí)的過程，制定符合自己的學(xué)習(xí)計劃和目標(biāo)，準(zhǔn)確地識別學(xué)習(xí)資源和人際關(guān)系，選擇學(xué)習(xí)策略，以滿足自己的特點和相關(guān)需求，并評估最終的學(xué)習(xí)效果[20]。陳于湘等[7]認(rèn)為傳統(tǒng)的教學(xué)模式只注重胸外科相關(guān)知識的重難點教學(xué)，學(xué)生處于被動接受知識的狀態(tài)，缺乏自主學(xué)習(xí)和主動學(xué)習(xí)的能力。SDL教學(xué)法可以更好地幫助臨床護(hù)生掌握相關(guān)知識，強(qiáng)化實踐技能，既培養(yǎng)了護(hù)生的學(xué)習(xí)興趣，又提高了他們的學(xué)習(xí)能力。

PDCA為一種管理模式，即計劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）、處理（Act），具有高效性，可有效提高教學(xué)的質(zhì)量和科學(xué)性[21]。為提高某方面的工作能力和水平，通過設(shè)置工作場景，需按要求完成一系列任務(wù)，被稱為情景模擬，而在臨床教學(xué)中，情景模擬也融入到了護(hù)理教學(xué)中[22]。臧羽等[8]認(rèn)為PDCA結(jié)合情景模擬教學(xué)模式和胸外科臨床教學(xué)的應(yīng)用，能最大限度地模擬臨床實踐，使護(hù)生鞏固和熟練地將理論知識應(yīng)用于臨床實踐，提高胸外科臨床工作的思維方式和解決問題的能力。裴文曄等[23]認(rèn)為這種方法可以使臨床護(hù)生更形象、更直觀地進(jìn)入具體的臨床情境，實現(xiàn)護(hù)患溝通、知識應(yīng)用和護(hù)理工作的內(nèi)涵。

基于互聯(lián)網(wǎng)的多種教學(xué)模式，包括了網(wǎng)絡(luò)教學(xué)模式、基于互聯(lián)網(wǎng)的立體化教學(xué)模式聯(lián)合PBL教學(xué)法、微信翻轉(zhuǎn)課堂等多種形式。網(wǎng)絡(luò)教學(xué)模式是以網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺為基礎(chǔ)，利用手機(jī)、電腦及網(wǎng)絡(luò)資源、推送平臺軟件等信息化手段實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)教學(xué)，將多媒體教學(xué)、場景模擬培訓(xùn)與病案討論分析相融合，提供了一種全新的交流、溝通方式，通過語音、視頻、文字和圖片等方式為廣大師生提供了豐富的教學(xué)資源[24-25]?；诨ヂ?lián)網(wǎng)的立體化教學(xué)模式聯(lián)合PBL教學(xué)法是帶教老師通過網(wǎng)絡(luò)建立微信群、QQ群等網(wǎng)絡(luò)平臺供師生交流學(xué)習(xí)，聯(lián)合PBL教學(xué)法，利用網(wǎng)絡(luò)平臺的便捷性，引導(dǎo)學(xué)生解決問題[26]。翻轉(zhuǎn)課堂（flipped classroom）是一種新的教育手段，它主要是將學(xué)習(xí)時間從傳統(tǒng)的課堂時間延伸到課余時間，而學(xué)習(xí)模式不限于教師的教學(xué)，學(xué)生仍然可以在課余時間學(xué)習(xí)知識[27]。利用微信與學(xué)生分享教學(xué)內(nèi)容，打破了傳統(tǒng)的課后作業(yè)學(xué)習(xí)模式，為學(xué)生創(chuàng)造了一種新的課后實踐和鞏固的課堂模式[28]。相關(guān)研究表明，隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，互聯(lián)網(wǎng)被廣泛應(yīng)用在臨床帶教中，通過互聯(lián)網(wǎng)，為帶教老師提供全面教學(xué)資源、教學(xué)形式及教學(xué)空間等，豐富了教育資源[29]。同時也為學(xué)生提供了完善的平臺，使學(xué)習(xí)過程變得方便、快捷，提高了學(xué)生的主動性、積極性，提高了綜合素質(zhì)[30]。同時利用網(wǎng)絡(luò)的即時性，收集學(xué)生的反饋，根據(jù)學(xué)生的意見和建議及時調(diào)整教學(xué)計劃，也可以對教學(xué)中存在的問題及時更正，提升教學(xué)滿意度[31]。當(dāng)然，要有明確的教學(xué)計劃和資源，制造多樣性、普遍性的網(wǎng)絡(luò)平臺，才能完善互聯(lián)網(wǎng)教學(xué)模式的運用[32]。

CP教學(xué)法是醫(yī)院實施科學(xué)的服務(wù)和管理方法，降低醫(yī)療成本，有效保證高質(zhì)量的服務(wù)[33]。1995年美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)年刊首次報道了哈佛醫(yī)學(xué)院等將臨床路徑與其他教學(xué)方法結(jié)合起來的教學(xué)方法[34]。臨床路徑教學(xué)法具有明確的教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)方法、具體的時間管理，按照標(biāo)準(zhǔn)化模式對護(hù)生進(jìn)行教學(xué)實踐，減少臨床教學(xué)內(nèi)容的隨意性，有助于提高臨床護(hù)理教學(xué)質(zhì)量[35]。趙順等[36]認(rèn)為臨床路徑教學(xué)方法規(guī)范了臨床護(hù)理的教學(xué)過程，有計劃、有步驟、有針對性地進(jìn)行教學(xué)，克服了傳統(tǒng)的工作資格、工作量和責(zé)任感的影響，提高了教學(xué)質(zhì)量。謝思思等[37]認(rèn)為臨床路徑的管理將提高胸外科實習(xí)的科學(xué)性，提高實習(xí)生的技能，從而滿足不同層次護(hù)理實習(xí)生個人未來的發(fā)展需求。相關(guān)研究表明，臨床路徑教學(xué)法規(guī)范，避免了教學(xué)中的盲目性。實習(xí)護(hù)生可以明確各個階段的學(xué)習(xí)內(nèi)容和目標(biāo)，充分調(diào)動教師的引導(dǎo)作用和學(xué)生的主觀能動性，增強(qiáng)教師的意識和責(zé)任感，增加師生之間的交流，提高教學(xué)滿意度[36，38]。

3D胸腔鏡手術(shù)可以將手術(shù)野顯示在屏幕上，不僅簡化了手術(shù)操作，還能讓護(hù)生更直觀地了解胸廓解剖和操作。高可視化的特點和強(qiáng)烈的沉浸，3D視頻教學(xué)資源讓學(xué)生身臨其境的學(xué)習(xí)經(jīng)歷，生動地顯示胸腔的解剖結(jié)構(gòu)和病變，并減少時間的限制，在教學(xué)空間和醫(yī)療環(huán)境，所以護(hù)理學(xué)生可以更容易理解和掌握教學(xué)內(nèi)容[39-40]。但3D視頻教學(xué)資源與當(dāng)?shù)匦赝饪漆t(yī)療資源掛鉤，筆者認(rèn)為3D胸腔鏡手術(shù)開展成熟的胸外科用此方法進(jìn)行護(hù)對生帶教更加合適。

多學(xué)科合作模式是基于疾病和治療的綜合決策。兩個或兩個以上的護(hù)理學(xué)科組建專業(yè)團(tuán)隊成員參與患者護(hù)理計劃的制定，專注于專業(yè)的優(yōu)勢概念，每個學(xué)科的知識和技能和臨床經(jīng)驗，患者的護(hù)理效果最大化，實現(xiàn)和實施護(hù)理措施和健康教育的各種職業(yè)的疾病[41]。相關(guān)研究表明，MDT不僅充分協(xié)調(diào)和整合醫(yī)療資源，為患者提供全面的診斷和治療服務(wù)，也使護(hù)理學(xué)生完全理解的綜合診斷和治療和護(hù)理過程胸外科患者在學(xué)習(xí)過程中，親自參與護(hù)理過程，從多個學(xué)科和角度學(xué)習(xí)疾病相關(guān)知識，也學(xué)習(xí)其他相關(guān)專業(yè)的知識，有利于培養(yǎng)護(hù)生獨立的臨床思維能力，轉(zhuǎn)變和培養(yǎng)臨床工作能力，提高護(hù)生的理論知識和操作水平，提高教學(xué)滿意度[11，42-44]。

胸外科護(hù)理工作具有高度的綜合性，患者病情較嚴(yán)重、復(fù)雜，而護(hù)理工作一般包含對于相關(guān)疾病的判斷，并進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理工作，正因為胸外科環(huán)境的復(fù)雜及綜合程度較高，這對于護(hù)理教學(xué)工作來說是非常有益的，提供了良好的學(xué)習(xí)環(huán)境，通過對胸外科患者進(jìn)行診治與治療，可以作為護(hù)理人員極其豐富的學(xué)習(xí)資源[45]。在醫(yī)療與護(hù)理工作中，新生力量是很重要的，護(hù)理實習(xí)生發(fā)揮承前啟后的力量，其工作能力完全由帶教老師來激發(fā)[46]。所以選擇合理、科學(xué)的帶教方法對培養(yǎng)臨床實習(xí)護(hù)生的學(xué)習(xí)興趣和臨床思維，提高護(hù)生解決問題的能力至關(guān)重要，各種多模式綜合教學(xué)方法與傳統(tǒng)教學(xué)方法相對比具有很大的優(yōu)勢，但也存在一些問題，例如護(hù)生學(xué)歷水平參差不同、接受能力水平不同、提綱問題范圍較廣、教學(xué)資源等，這些問題還需在胸外科臨床護(hù)理帶教實踐中不斷摸索、改進(jìn)，探索出更加科學(xué)、高效的教學(xué)方法。