柳 研， 楊春艷， 姚麗萍， 張 劍， 柴盼盼

(1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院皮膚科； 2.瀘州市中醫(yī)醫(yī)院五官科，四川 瀘州 646000)

《中醫(yī)外科學(xué)》是中醫(yī)院校中醫(yī)學(xué)和中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)學(xué)生的一門必修課程，隨著近十幾年教學(xué)改革的推進(jìn)，教學(xué)方法多種多樣，如PBL教學(xué)、病案啟發(fā)式教學(xué)、情景模擬教學(xué)、翻轉(zhuǎn)課堂等，其最終的目的，就是使學(xué)生能夠理解和記憶，從而運(yùn)用于臨床。對《中醫(yī)外科學(xué)》的學(xué)習(xí)也是如此，而現(xiàn)行的中醫(yī)教材編排和教學(xué)方式，體現(xiàn)的是理解之后的記憶，是符合高等院校學(xué)生年齡階段特點(diǎn)的學(xué)習(xí)方式[1]，但是中醫(yī)學(xué)是以古代哲學(xué)思想為基礎(chǔ)的，出生于新時代的人學(xué)習(xí)和理解較為困難。若要深入深刻地研究學(xué)習(xí)中醫(yī)，必須要學(xué)習(xí)醫(yī)古文和研讀古代醫(yī)學(xué)著作，正是因?yàn)檫@個原因，生活在新時代的人們，學(xué)習(xí)理解中醫(yī)較為不易，同時中醫(yī)病因病機(jī)晦澀難懂，中醫(yī)證型和方劑多如牛毛，需要學(xué)生能夠?qū)⑺鶎W(xué)的要點(diǎn)長久記于心中，怎么才能用生動形象的方法學(xué)習(xí)記憶，需要深思和尋找。所以需要在古代醫(yī)學(xué)古籍中尋找一種文筆淺顯易懂，容易記憶和背誦的著作，與現(xiàn)行的教材相結(jié)合，實(shí)施于教學(xué)中，使學(xué)生更容易理解和記憶，而《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》就是這么一本書。

1 《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》的介紹

《醫(yī)宗金鑒》是清代乾隆年間由吳謙、劉裕鐸奉政府之命編輯的一部大型醫(yī)學(xué)叢書[2-4]。該書內(nèi)容豐富，收納了十八世紀(jì)初以前歷代重要醫(yī)學(xué)著作之精義，歷經(jīng)3 a，于1742年完成，是我國綜合性醫(yī)書中最完善又最簡要的一部，在我國中醫(yī)發(fā)展史中占有重要地位。從1749年起被清朝“太醫(yī)院”規(guī)定為醫(yī)學(xué)生的教科書，用于教學(xué)?！笆篂閹熣撸赜墒嵌?；為弟子者，必由是而學(xué)?！盵5]全書共90卷，《外科心法要訣》是其中的一部分，為第61～76卷，作者是當(dāng)時精于外科醫(yī)理的著名醫(yī)家祁宏源，宏源家學(xué)淵源，其祖祁坤曾為清順治年間太醫(yī)院判，精于外科，著有《外科大成》一書，《外科心法要訣》是以《外科大成》為藍(lán)本修訂而成，其中多為祁家家學(xué)經(jīng)驗(yàn)，被認(rèn)為是一本較為全面的中醫(yī)外科書。

《外科心法要訣》共16卷，內(nèi)容可分為四部分[6-8]，第一部分為總論，論述了十二經(jīng)絡(luò)、癰疽的診斷及各種外科疾病的治療原則；第二部分為方論，講述了各種內(nèi)服、外用的外科學(xué)處方；第三部分為各論，以人體部位而分別論述外科疾??；第四部分為雜病。

2 《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》與現(xiàn)行教材的結(jié)合運(yùn)用

《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》中的內(nèi)容與現(xiàn)行的《中醫(yī)外科學(xué)》教材有相似之處，其中的浸淫瘡、黃水瘡、油風(fēng)、白屑風(fēng)、白疕等疾病的論述簡單易懂；各論中對各個疾病的論述，如疾病描述、病因病機(jī)闡述及方藥組成上多以韻文形式的歌訣而展現(xiàn)于讀者，簡明實(shí)用，利于師者教授講解，便于學(xué)者理解記憶，以至背誦，尤其適合于教學(xué)。以歌訣韻文的形式教學(xué)，讀之朗朗上口，符合記憶學(xué)的原理，尤其適合于初學(xué)者，更適用于中醫(yī)學(xué)中較為枯燥難懂不易被記憶的內(nèi)容[9]。另外，每首歌訣下均有注解，利于講解，便于理解，十分實(shí)用方便。

如論述油風(fēng)的歌訣，“油風(fēng)毛發(fā)干焦脫，皮紅光亮癢難堪，毛孔風(fēng)襲致傷血，養(yǎng)真海艾砭血痊”，簡單的四句七言，但其中的內(nèi)涵豐富，不僅包括了油風(fēng)的臨床癥狀，即毛發(fā)干焦，成片脫落，頭皮光亮，瘙癢如蟲行；也揭示了引起油風(fēng)的主要原因，即邪風(fēng)乘虛襲人，致風(fēng)盛血燥，不能榮養(yǎng)毛發(fā)；還告知學(xué)習(xí)者治療方法方藥，就是口服神應(yīng)養(yǎng)真丹以治其本，外用海艾湯洗之，以治其標(biāo)，若病情日久，宜針砭頭皮脫發(fā)處，毛發(fā)可復(fù)生[10-11]。對比現(xiàn)在使用的教材，油風(fēng)篇中證型涉及四個，而歌訣中只提到兩個證型，即血熱風(fēng)燥、日久氣滯血瘀，但是臨床上確實(shí)以這兩個證型為主；雖然教材中用的方劑與歌訣中不一樣，但方劑中基本的藥物配伍還是一致的。這些少許的不一樣，需要教師加以解釋和補(bǔ)充，這樣就完美地使現(xiàn)行的教材和《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》結(jié)合起來，達(dá)到了教學(xué)素材的古今聯(lián)合，最終使學(xué)習(xí)者更容易理解和記憶。

如有白屑風(fēng)的歌訣，“白屑風(fēng)生頭與面，燥癢日久白屑見，肌熱風(fēng)侵成燥化，換肌潤肌醫(yī)此患?！卑仔硷L(fēng)即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的脂溢性皮炎，正如歌訣中所說，該病好發(fā)于頭面部，表現(xiàn)為紅斑和大量白色皮屑，可自覺瘙癢或灼熱。歌訣第二句提到“燥癢”和“白屑”就是常見的臨床癥狀和體征。現(xiàn)行的《中醫(yī)外科學(xué)》教材認(rèn)為本病是素體濕熱內(nèi)蘊(yùn)，感受風(fēng)邪所致[12]。具體講，可因風(fēng)熱外襲，郁久損耗陰血，陰傷血燥所致，或平素為血燥之體，復(fù)感風(fēng)熱，血虛生風(fēng)，風(fēng)熱燥邪蘊(yùn)阻于肌膚，肌膚失養(yǎng)而成。結(jié)合歌訣中第三句“肌熱風(fēng)侵成燥化”“肌熱”可由風(fēng)熱之邪郁久所致，也可因本身就是血燥的體質(zhì)，同時又感受風(fēng)熱之邪，即“風(fēng)侵”；肌熱當(dāng)風(fēng)，風(fēng)邪侵入毛孔，郁久傷陰燥血而肌膚失養(yǎng)，化成燥證，即“燥化”。治療用什么藥物呢，歌訣中有“換肌潤肌醫(yī)此患”，即可以口服祛風(fēng)換肌丸，外用潤肌膏。與現(xiàn)行的教材對比，白屑風(fēng)篇中風(fēng)熱血燥證的描述與該歌訣所論述的完全一致，歌訣中還指出了具體口服和外用的方劑，尤其是祛風(fēng)換肌丸，對于風(fēng)熱血燥所致者效果頗佳。而第七版的《中醫(yī)外科學(xué)》中在論述白屑風(fēng)治療此證型時并沒有收錄該方劑，這對于學(xué)習(xí)白屑風(fēng)的中醫(yī)治療是一個很好的補(bǔ)充。

如描述螻蛄癤者，“螻蛄癤即蟺拱頭，勢小勢大各有由，胎毒堅(jiān)小多衣膜，暑熱形大功易收”，螻蛄癤屬于中醫(yī)多發(fā)癤病的范疇，也是西醫(yī)所謂的頭皮穿掘性毛囊炎和毛囊周圍炎。歌訣第一句就把螻蛄癤的皮損表現(xiàn)給形象地表述出來，即“螻蛄”和“蟺拱頭”，該病初為小癤，其根堅(jiān)硬，外形如蟮(指蚯蚓)之拱頭，故俗稱“蟮拱頭”。因頭皮下膿腔相連，破后像螻蛄串穴，故名“螻蛄癤”，結(jié)合書中按語注解云：“此證多生小兒頭上，未破如曲蟮拱頭，破后形似螻蛄串穴”，如此學(xué)生對此病就有了進(jìn)一步的認(rèn)識。第二句“勢小勢大”指出該病分兩種類型，瘡形小和瘡大如梅杏；歌訣第三、四句分別描述了兩種類型皮損的病因和預(yù)后，瘡形小的是因?yàn)樘ブ惺芏荆浏從[勢雖小，而根則堅(jiān)硬，瘡?fù)舛嘤幸履ぐ@，故破雖出膿水，而堅(jiān)硬不退，反復(fù)發(fā)作，纏綿難斂[13]。瘡形大的多因暑熱成毒導(dǎo)致，治療相對容易，預(yù)后較好。此歌訣只言片語中指出了螻蛄癤的皮損表現(xiàn)、分型、病因和預(yù)后，總結(jié)的語言精練恰當(dāng)，雖然其所含內(nèi)容較多，但經(jīng)教師稍微講解，學(xué)生就不難理解。

又如論述發(fā)際瘡者，“發(fā)際瘡生發(fā)際邊，形如黍豆癢疼堅(jiān)，頂白肉赤初易治，胖人肌厚最纏綿”，指出了發(fā)際瘡的發(fā)病部位、皮損表現(xiàn)和自覺癥狀，同時還明確提出不同情況下預(yù)后各異。再如論述田螺皰即西醫(yī)的糜爛型和水皰型足癬，“田螺皰在足掌生，里濕外寒蒸郁成，豆粒黃皰悶脹硬，破津臭水腫爛疼”，教師讀出來，感覺所用詞匯精當(dāng)，描述得生動鮮活就有如一雙流水的爛腳丫在眼前一樣，同時也指出了治療多與濕邪有關(guān)?，F(xiàn)在治療腳濕氣常用利濕清熱，解毒殺蟲之法，多辨為濕熱下注證[14-15]，若患者病情反復(fù)，屢用清熱之法無效時，要想到歌訣中所述的“里濕外寒蒸郁成”，可使用溫陽化濕法，常常有意想不到的療效。

諸如此類的歌訣在《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》中不勝枚舉，所涉及的內(nèi)容有疾病癥狀、病因病機(jī)、內(nèi)外治法、方劑的組成和功用等各個方面。在歌訣下還有注解按語，以供讀者進(jìn)一步學(xué)習(xí)和領(lǐng)會。故而由此設(shè)想將《中醫(yī)外科學(xué)》教材的部分內(nèi)容與《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》的相應(yīng)內(nèi)容結(jié)合，教學(xué)素材古今輔助，歌訣簡明易懂，押韻易記，朗朗上口，能夠起到引導(dǎo)學(xué)生入門中醫(yī)的作用，為學(xué)生以后研讀中醫(yī)經(jīng)典古籍打下基礎(chǔ)。

3 期望

根據(jù)文獻(xiàn)查新發(fā)現(xiàn)，目前還沒有人將《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》的內(nèi)容與《中醫(yī)外科學(xué)》內(nèi)容結(jié)合起來用之于教學(xué)。故若進(jìn)行這樣的教學(xué)研究，實(shí)屬首次大膽的教學(xué)嘗試，用之于中醫(yī)本科教學(xué)中，便于教師講解，更利于學(xué)生背誦記憶，使學(xué)生對課堂講解的內(nèi)容印象加深、理解深刻。這種古今教材結(jié)合的教學(xué)方法的設(shè)想強(qiáng)調(diào)了誦讀記憶的學(xué)習(xí)方式，目的定位明確，不僅僅是為了通過記憶來提高中醫(yī)外科學(xué)考試成績，而是更能引導(dǎo)中醫(yī)學(xué)生入門，打下基礎(chǔ)，從而再去研讀更大型的古代醫(yī)學(xué)著作。同時也需要教師擁有扎實(shí)的中醫(yī)基礎(chǔ)、較為深厚的古籍閱讀能力和一定深度的古籍背誦功底。