譚先昱 綜述 廖文波 審校

遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院脊柱外科，貴州 遵義 563000

頸椎間盤(pán)突出癥 (cervical disc herniatio，CIVDH) 是脊柱外科的常見(jiàn)病與多發(fā)病，近年來(lái)由于個(gè)人電子設(shè)備普及與老齡化社會(huì)的到來(lái)，該病發(fā)病率呈不斷上升趨勢(shì)；對(duì)于常規(guī)保守治療療效欠佳的患者，往往需要手術(shù)治療干預(yù)緩解癥狀。目前傳統(tǒng)前路椎間盤(pán)切除椎體融合術(shù) (anterior cervical discectomy and fusion，ACDF) 減壓效果良好，手術(shù)適應(yīng)證廣泛，自開(kāi)創(chuàng)以來(lái)一直是臨床上治療CIVDH 的金標(biāo)準(zhǔn)[1-3]。但幾十年來(lái)長(zhǎng)期研究過(guò)程中發(fā)現(xiàn)該術(shù)式有相鄰關(guān)節(jié)退變加速、切口血腫形成、內(nèi)置物松動(dòng)等并發(fā)癥發(fā)生；HILIBRAND等對(duì)374例ACDF術(shù)后患者進(jìn)行了為期十年的長(zhǎng)期隨訪研究，結(jié)果表明2.9%的患者因相鄰節(jié)段病變需再次接受治療[4]。目前隨著內(nèi)窺鏡設(shè)備與技術(shù)不斷發(fā)展，內(nèi)鏡手術(shù)因具有創(chuàng)傷小、減少出血、可縮短住院時(shí)間與減少相關(guān)臥床并發(fā)癥發(fā)生等優(yōu)點(diǎn)[5-6]，現(xiàn)已成為臨床研究的重點(diǎn)?，F(xiàn)如今幾乎所有的腰椎間盤(pán)突出癥患者均可通過(guò)全內(nèi)鏡技術(shù)進(jìn)行手術(shù)治療[7]，頸椎內(nèi)鏡技術(shù)也逐步發(fā)展完善。現(xiàn)本文就國(guó)內(nèi)外各類(lèi)頸椎內(nèi)鏡技術(shù)治療CIVDH情況作出綜述。

1 脊柱內(nèi)鏡發(fā)展簡(jiǎn)史

脊柱外科微創(chuàng)手術(shù)治療真正意義上開(kāi)始于1963年，Smith 通過(guò)經(jīng)皮穿刺注入木瓜凝乳蛋白酶溶解突出髓核組織來(lái)治療腰椎間盤(pán)突出癥，該案例的成功激發(fā)了外科醫(yī)生對(duì)脊柱微創(chuàng)治療的嘗試。1975 年日本學(xué)者HIJIKATA 等[8]首次通過(guò)從通過(guò)后外側(cè)入路進(jìn)行經(jīng)皮髓核切開(kāi)術(shù)，該術(shù)式治療腰椎間盤(pán)突出癥成功率為64%。KAMBIN為探索內(nèi)鏡手術(shù)的安全入路，在尸體上進(jìn)行了一系列研究，提出了Kambin 三角 (即安全三角) 概念，該區(qū)域由下位椎體上緣、硬膜囊或神經(jīng)根外緣與出口神經(jīng)根組成，為后來(lái)的內(nèi)鏡下椎間孔入路技術(shù)奠定了理論基礎(chǔ)[9-10]。在20 世紀(jì)90 年代期間，許多脊柱外科醫(yī)師開(kāi)始通過(guò)放大鏡或在顯微鏡下進(jìn)行微創(chuàng)脊柱外科手術(shù)；MED系統(tǒng)是一種帶有25°角鏡頭，安裝在不同尺寸的管狀牽開(kāi)器上的硬性?xún)?nèi)窺鏡，該系統(tǒng)最初由SMITH 和FOLEY 研發(fā)，使用該系統(tǒng)可使術(shù)者獲得更好的可視化效果，并顯著減少患者的術(shù)后疼痛和肌肉痙攣[11]。YEUNG在1997年成功研制出最初一代同軸脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng) (yeung endoscopic spine system，YESS) ，該系統(tǒng)的工作通道直徑較小, 可通過(guò)Kambin安全三角區(qū)進(jìn)入椎間盤(pán)，先在椎間盤(pán)內(nèi)部進(jìn)行減壓，再處理突入到椎管內(nèi)的髓核，即“由內(nèi)向外” (from inside to outside，F(xiàn)ITO) ；該技術(shù)的出現(xiàn)開(kāi)創(chuàng)了脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)的新紀(jì)元，標(biāo)志著脊柱外科進(jìn)入了現(xiàn)代內(nèi)窺鏡手術(shù)時(shí)代；2002年，XIA等[12]在YESS技術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)明了TESSYS (thomas hoogland endoscopy spine systems，TESSYS) 技術(shù)。該技術(shù)利用逐級(jí)環(huán)鋸系統(tǒng)擴(kuò)大椎間孔，經(jīng)椎間孔放置內(nèi)鏡設(shè)備，直接處理突入椎管內(nèi)的間盤(pán)組織，即“由外向內(nèi)” (from outside to inside，F(xiàn)OTI) ；HOOGLAND 于2007 年再次將TESSYS技術(shù)進(jìn)行了改良，至此脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)已逐漸成熟并趨于完善。

2 頸椎前路內(nèi)鏡手術(shù)

2.1 內(nèi)鏡下前方經(jīng)椎間隙技術(shù) 該術(shù)式主要適用于保守治療無(wú)效的中央型及旁中央型CIVDH，通過(guò)在椎間隙內(nèi)置入內(nèi)鏡器械，可在直視下摘除突出髓核組織，與ACDF 術(shù)相比無(wú)需進(jìn)行椎體融合與植入內(nèi)固定物，可避免相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，且可以減少對(duì)軟組織的廣泛剝離與牽拉。手術(shù)技巧：行該手術(shù)時(shí)術(shù)者可用中指向外側(cè)移動(dòng)頸動(dòng)脈復(fù)合體，食指向內(nèi)側(cè)移動(dòng)氣管食管復(fù)合體，然后用食指的尖端感覺(jué)到椎體表面，再將定位針通過(guò)建立的安全間隙內(nèi)插入椎間盤(pán)內(nèi)，逐級(jí)放置工作套管，摘除突出髓核組織。術(shù)中采用連續(xù)的生理鹽水沖洗，冷卻降溫，保護(hù)脊髓及神經(jīng)根不受損傷；并且生理鹽水產(chǎn)生的水壓同樣具有一定的止血效果，可以將淤積的血液排出，保證手術(shù)視野清晰。該手術(shù)可在局麻下進(jìn)行，患者術(shù)中可隨時(shí)向術(shù)者反饋信息，增加了手術(shù)的安全性。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，接受前路經(jīng)皮內(nèi)鏡頸椎間盤(pán)切除術(shù) (anterior percutaneous endoscopic cervical discectomy，APECD) 的患者并發(fā)癥發(fā)生率較低，但由于頸椎結(jié)構(gòu)復(fù)雜，頸前方重要組織多，一旦發(fā)生并發(fā)癥通常十分嚴(yán)重，例如血管損傷、吞咽功能障礙、食道損傷、神經(jīng)和脊髓損傷等。TZAAN[13]報(bào)道了86例行APECD患者，術(shù)后不良并發(fā)癥發(fā)生率為2% (2例) ；其中1例患者因術(shù)中損傷頸動(dòng)脈行動(dòng)脈修復(fù)術(shù)，1例患者術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)頭痛癥狀，后續(xù)經(jīng)積極治療后均得到滿(mǎn)意預(yù)后。AHN 等[7]于2004 年對(duì)111 例行APECD患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，術(shù)后88.3%的患者癥狀有所改善。根據(jù)研究結(jié)果，該術(shù)式對(duì)于椎間孔狹窄和后外側(cè)椎間盤(pán)突出的患者預(yù)后效果更佳，這可能是因?yàn)樽甸g孔是神經(jīng)根穿過(guò)脊椎時(shí)的最窄部分，因此在該狹窄部位附近進(jìn)行充分減壓可產(chǎn)生顯著的效果；此外突出椎間盤(pán)位于椎間孔附近時(shí)可以提供更明確的定位和減壓目標(biāo)。之后AHN等[7]再次報(bào)道17例APECD治療慢性頑固頸源性頭痛的案例，術(shù)后末次隨訪VAS評(píng)分由術(shù)前 (8.35±0.79) 分改善到 (2.12±1.17) 分，所有患者均取得了良好療效，隨訪X線片未發(fā)現(xiàn)新的節(jié)段性不穩(wěn)或自發(fā)融合。王鵬等[6]在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究中，共納入49例接受ACDF治療的患者和54例行APECD患者，3個(gè)月后大部分患者能夠完全康復(fù)重回工作崗位；ACDF組住院時(shí)間最長(zhǎng)為7 d，APECD組為3 d；術(shù)后5例ACDF組患者和出現(xiàn)短暫吞咽困難，APECD組僅有2 例。APECD 具有以下優(yōu)勢(shì)：出色地展示了解剖結(jié)構(gòu)，借助25°光學(xué)元件，具有良好的照明效果和廣闊的視野；手術(shù)時(shí)間短，康復(fù)迅速，術(shù)后護(hù)理費(fèi)用低，并可較ACDF明顯減少軟組織損傷。2018年P(guān)ARIHA等[14]報(bào)道了210 例通過(guò)前路手術(shù)切除內(nèi)鏡椎間盤(pán)的患者的經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)過(guò)平均29 個(gè)月隨訪，術(shù)前手臂和頸部疼痛的VAS評(píng)分分別為6.7分和3.2分，術(shù)后三個(gè)月分別提高到1.7 分和1.1 分，術(shù)前Nurick 平均評(píng)分為2.64 分，術(shù)后平均為0.8分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后6個(gè)月所有患者的椎間盤(pán)高度平均降低1.1 mm，未出現(xiàn)椎體不穩(wěn)。該研究中共有兩例患者發(fā)生短暫吞咽困難；16例硬膜外有少量出血，2 例患者因減壓不全再次行內(nèi)鏡手術(shù)，其余患者均取得良好療效。2014年LEE等[15]報(bào)道了37 例患者的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果，術(shù)后療效良好，并指出選擇合適的病例對(duì)于避免誘發(fā)術(shù)后后凸畸形和其他與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥至關(guān)重要，保留前2/3 的頸椎間盤(pán)可預(yù)防脊柱矢狀位失平衡。

2.2 內(nèi)鏡下前路經(jīng)椎體技術(shù) 前路頸椎體入路首次由DEORA 等[16]于1993 年報(bào)道，該術(shù)式通過(guò)建立斜向骨通道直接摘除病變組織，極大程度減少了對(duì)椎間盤(pán)的醫(yī)源性損傷；經(jīng)椎體入路可很好的對(duì)中央型及旁中央型椎間盤(pán)突出進(jìn)行減壓，并且對(duì)突出位置距離椎間隙較遠(yuǎn)的椎間盤(pán)也能實(shí)現(xiàn)很好的摘除；CHOI等[17]在內(nèi)鏡下采用JHO 等[18]報(bào)道的改良術(shù)式對(duì)20 例行頸椎神經(jīng)根型頸椎病患者進(jìn)行了手術(shù)，術(shù)前使用C 臂確定鉆孔的位置和通道軌跡，通過(guò)上位椎體建立骨通道直達(dá)病變椎間盤(pán)處進(jìn)行減壓，鉆孔過(guò)程中使用骨蠟止血，縱向韌帶可充當(dāng)器械與神經(jīng)結(jié)構(gòu)之間的保護(hù)屏障；經(jīng)過(guò)平均16 個(gè)月隨訪，所有患者疼痛癥狀均早期緩解，且沒(méi)有霍納氏綜合征或喉返神經(jīng)損傷的病例，復(fù)查頸椎X線未發(fā)現(xiàn)頸椎不穩(wěn)。陳亮等[19]2014年在4具尸體上進(jìn)行了全內(nèi)鏡下前路經(jīng)椎體頸椎間盤(pán)切除術(shù) (percutaneous full-endoscopic anteriortranscorporeal cervical discectomy，PEATCD) 可行性研究，實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明該術(shù)式正常操作下不會(huì)損傷重要頸部結(jié)構(gòu)，可安全應(yīng)用于人體。DENG等[20]2016年首次報(bào)道了在人體上行PEATCD的成功案例，術(shù)后隨訪三個(gè)月未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥；該術(shù)式術(shù)中可擴(kuò)大手術(shù)視野，調(diào)節(jié)視角，并且由于術(shù)中保留了更多正常椎間盤(pán)組織，術(shù)后椎間隙高度丟失的可能性更低。之后DU等[21]也報(bào)道了36例PEATCD 患者的隨訪結(jié)果，所有患者均取得了良好療效，沒(méi)有發(fā)生椎體骨通道塌陷、重要臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥；且CT 發(fā)現(xiàn)隨訪三個(gè)月內(nèi)骨通道已經(jīng)有了開(kāi)始愈合的趨勢(shì)。該技術(shù)的難點(diǎn)主要在于避免損傷臟器的同時(shí)精準(zhǔn)建立骨通道及術(shù)中止血，術(shù)前通過(guò)“二指法”創(chuàng)造的安全間隙內(nèi)置入定位針，可有效降低穿刺時(shí)損傷頸部重要組織的風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)前可常規(guī)下胃管，向胃管內(nèi)注入造影劑并在C臂下觀察其走形，判斷其與穿刺針的位置關(guān)系，可避免損傷食管。面對(duì)出血時(shí)可使用射頻及骨蠟止血，持續(xù)灌注的生理鹽水也具有一定止血效果。KIM等[22]報(bào)道了利用O型臂導(dǎo)航成像技術(shù)可以更加精確地建立骨通道，降低了手術(shù)入路風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)中建立骨通道時(shí)應(yīng)盡量避免切除終板，保持其完整性，而且應(yīng)保護(hù)正常椎間盤(pán)組織，避免對(duì)椎間盤(pán)造成醫(yī)源性損傷。WU等[23]報(bào)道了該手術(shù)于C4椎體有限元力學(xué)分析，在上終板結(jié)構(gòu)完整情況下，術(shù)中所建立骨通道大小為6 mm時(shí)椎體所受應(yīng)力與完整椎體相當(dāng)；為避免鉆孔造成椎體塌陷，在不切除上終板結(jié)構(gòu)時(shí)，術(shù)中建立的骨通道直徑應(yīng)小于10 mm；在切除部分上終板結(jié)構(gòu)時(shí)，所建立的骨通道直徑應(yīng)在8 mm 以?xún)?nèi)。經(jīng)椎體入路可針對(duì)中央型及旁中央型椎間盤(pán)突出癥進(jìn)行有效減壓，并且能極大程度保留正常椎間盤(pán)組織，降低對(duì)椎間盤(pán)的醫(yī)源性損傷，術(shù)后椎間隙高度丟失較少，但其學(xué)習(xí)曲線陡峭，初學(xué)者需經(jīng)過(guò)大量練習(xí)方可嘗試[24]。

3 頸椎后路內(nèi)鏡技術(shù)

該技術(shù)始于1944年，當(dāng)時(shí)SPURLING等[25]證明了該手術(shù)可有效治療因椎間盤(pán)突出或骨贅引起椎間孔狹窄引起的頸椎病。該方法可在直接觀察神經(jīng)根的情況下，通過(guò)切開(kāi)椎間孔來(lái)減壓外側(cè)隱窩和椎間孔，手術(shù)成功率為93%～97%。運(yùn)用該技術(shù)可避免對(duì)肌肉的廣泛骨膜下剝離，所以術(shù)后頸部疼痛非常輕微。但在內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展的初期，由于內(nèi)鏡下頸椎后路手術(shù)需磨除部分骨性結(jié)構(gòu)，在當(dāng)時(shí)治療CIDVH時(shí)多采用前方經(jīng)椎間隙入路。直到骨微動(dòng)力系統(tǒng)不斷發(fā)展成熟，RUTTEN 等[26]在2007 年首次報(bào)道了后路全內(nèi)鏡下頸椎間盤(pán)切除術(shù)治療頸椎病的成功案例，術(shù)中可通過(guò)磨鉆磨除部分小關(guān)節(jié)、椎間孔擴(kuò)大成形、咬除黃韌帶進(jìn)行減壓；所有患者手術(shù)當(dāng)天即可出院，并且不需要使用止痛藥物；隨訪2年后76例患者疼痛完全緩解，8例偶爾疼痛或疼痛明顯減輕，3例沒(méi)有改善。RUETTEN等[27]在另一項(xiàng)針對(duì)頸椎間盤(pán)突出癥的后路PECD 與標(biāo)準(zhǔn)ACDF 的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，對(duì)175 例患者隨訪兩年，87.4%的患者具有良好預(yù)后。筆者認(rèn)為對(duì)于符合內(nèi)鏡手術(shù)適應(yīng)證的患者，后路PECD 作為對(duì)ACDF 的一項(xiàng)安全有效的替代方法。后路PECD最主要的優(yōu)點(diǎn)是在微創(chuàng)操作的同時(shí)可避免損傷頸前部重要結(jié)構(gòu) (頸動(dòng)脈、食道、氣管、甲狀腺等) ，此外在內(nèi)窺鏡下用光源和連續(xù)沖洗系統(tǒng)可獲得清晰的手術(shù)視野與圖像。但該技術(shù)同樣有著艱難的學(xué)習(xí)過(guò)程，后路PECD 操作過(guò)程中控制出血是重點(diǎn)[28]，在術(shù)中需持續(xù)生理鹽水沖洗止血[29]，并可使用射頻及止血?jiǎng)┹o助止血；在探查椎間隙或切除椎間盤(pán)期間，工作套管斜面可以用于保護(hù)神經(jīng)根，避免神經(jīng)損傷；小關(guān)節(jié)切除率應(yīng)小于50%，以防止手術(shù)造成頸椎節(jié)段性不穩(wěn)；并且對(duì)于頸椎前凸小于10°的患者術(shù)后發(fā)生進(jìn)行性節(jié)段性后凸畸形的風(fēng)險(xiǎn)較高，需進(jìn)行密切影像學(xué)隨訪。

4 內(nèi)鏡下前后路手術(shù)方式的選擇

目前研究表明內(nèi)鏡下前后路手術(shù)方式在療效與并發(fā)癥發(fā)生率上并無(wú)明顯差異，在一項(xiàng)前后路PECD的回顧性對(duì)照研究中 (每組42例患者) ，前路PECD 患者的并發(fā)癥發(fā)生率為7.1% (3/42) ，后路PECD 患者的并發(fā)癥發(fā)生率為4.8% (2/42)[26]。而后側(cè)入路可以避免許多重要組織的損傷，如氣管、食道、頸動(dòng)脈及甲狀腺等；相對(duì)比較安全；但目前后路手術(shù)主要用于治療椎間孔區(qū)或者外側(cè)型椎間盤(pán)突出，多數(shù)情況一次只能處理一側(cè)病變，無(wú)法同時(shí)對(duì)雙側(cè)病變進(jìn)行減壓；并且后路手術(shù)在處理中央型椎間盤(pán)突出時(shí)，由于脊髓的阻擋，后路減壓效果往往不佳。前路經(jīng)椎間隙入路可對(duì)中央型頸椎間盤(pán)突出進(jìn)行良好減壓，且可以采用局麻下手術(shù)，患者接受度高；但其需通過(guò)椎間隙置入工作通道，會(huì)對(duì)正常椎間盤(pán)組織不可避免的造成醫(yī)源性損傷，術(shù)后椎間隙高度丟失較多，且當(dāng)患者椎間隙高度＜4 mm 時(shí)，由于放置工作通道困難，無(wú)法順利完成手術(shù)。經(jīng)椎體入路可很好的處理這一問(wèn)題，并且術(shù)前可通過(guò)影像學(xué)檢查制定不同鉆孔方案，對(duì)于椎間盤(pán)突出位置距椎間隙較遠(yuǎn)的位置也能實(shí)現(xiàn)有效減壓。但目前尚無(wú)有力證據(jù)說(shuō)明椎體入路所建立的骨通道對(duì)頸椎穩(wěn)定性是否具有影響，其安全性與有效性仍需后續(xù)研究來(lái)證明。

前后路手術(shù)方式有其各自的優(yōu)缺點(diǎn)，手術(shù)方式的選擇需嚴(yán)格按照納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)選擇病例；術(shù)前影像學(xué)檢查十分重要，根據(jù)椎間盤(pán)突出的位置制定不同的手術(shù)方案[30]，可降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，獲取更好的療效。

5 問(wèn)題與展望

對(duì)于符合適應(yīng)證的病例，內(nèi)鏡下治療頸椎間盤(pán)突出癥可獲得與開(kāi)放手術(shù)相似的療效，且具有更加微創(chuàng)化的優(yōu)勢(shì)。但由于其在小切口進(jìn)行操作，需要精準(zhǔn)穿刺定位到達(dá)病變部位；頸部解剖結(jié)構(gòu)也十分復(fù)雜，毗鄰諸多重要組織，術(shù)中需依賴(lài)高質(zhì)量圖像精準(zhǔn)操作，對(duì)術(shù)者手術(shù)技巧要求很高，其學(xué)習(xí)曲線艱難，初學(xué)者往往無(wú)法快速掌握該技術(shù)。隨著醫(yī)療設(shè)備的不斷升級(jí)進(jìn)步，現(xiàn)在外科醫(yī)師可運(yùn)用O臂導(dǎo)航成像技術(shù)輔助定位，減少透視次數(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間；新型照明與攝像系統(tǒng)可使術(shù)者獲得更清晰的視野，結(jié)合射頻與新型止血材料也能進(jìn)一步降低出血量與感染風(fēng)險(xiǎn)；未來(lái)或可在術(shù)中結(jié)合手術(shù)機(jī)器人代替人手完成高難度操作，避免生理震顫抖動(dòng)對(duì)精確操作的影響，增加手術(shù)的精準(zhǔn)度，使外科醫(yī)師更加容易掌握內(nèi)鏡手術(shù)；手術(shù)的不斷精準(zhǔn)化與微創(chuàng)化現(xiàn)已成為現(xiàn)代醫(yī)療發(fā)展的必然趨勢(shì)，脊柱內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)在將來(lái)必將取代大量常規(guī)開(kāi)放手術(shù)。如何更好的發(fā)展內(nèi)鏡技術(shù)，提高手術(shù)適應(yīng)證范圍與患者的滿(mǎn)意度，是每個(gè)外科醫(yī)生值得思考的問(wèn)題。