賴秀華 賴翠薇 劉小川 黃春萍 鄧榮輝 王雅抒

(廣東省梅州市人民醫(yī)院，廣東 梅州 514000)

機(jī)械通氣是ICU重癥患者的重要治療手段，重癥患者往往處于應(yīng)激狀態(tài)，常出現(xiàn)煩躁和譫妄等癥狀，從而無(wú)法有效配合機(jī)械通氣，出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗。多項(xiàng)研究[1-5]表明，適度鎮(zhèn)靜可提高機(jī)械通氣的有效性和安全性，增加患者舒適度；而過(guò)度鎮(zhèn)靜不僅影響臨床病情判斷，更與ICU患者機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間及總住院時(shí)間延長(zhǎng)、譫妄及呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥等發(fā)生率增加及死亡率升高相關(guān)。為避免過(guò)度鎮(zhèn)靜，Kress等[6]于2000年提出了“每日喚醒(Daily sedation interruption,DSI)”鎮(zhèn)靜策略。之后DSI的臨床效果及安全性通過(guò)大量臨床研究得到證實(shí)，目前已被多個(gè)臨床實(shí)踐指南推薦。但不同國(guó)家、地區(qū)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)該策略的認(rèn)知及臨床應(yīng)用仍然存在較大的差異性，常規(guī)應(yīng)用DSI的ICU單元仍較少見(jiàn)。鑒此，筆者對(duì)DSI的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀及影響其臨床應(yīng)用的相關(guān)因素進(jìn)行綜述，以期進(jìn)一步加深對(duì)該策略的認(rèn)識(shí)，為ICU機(jī)械通氣患者的科學(xué)鎮(zhèn)靜管理提供借鑒。

1 DSI的有效性和安全性

DSI又稱為自主呼吸試驗(yàn)(Spontaneous breathing trials,SBTs)，該策略要求每天定時(shí)停用所有的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，直至患者清醒完成指令動(dòng)作、出現(xiàn)不適或躁動(dòng)時(shí)，在原藥物起始劑量50%的基礎(chǔ)上逐漸恢復(fù)輸注[6]。DSI被提出后，國(guó)內(nèi)外開(kāi)展的大量關(guān)于其臨床效果及安全性的研究[4,6-8]表明，與持續(xù)鎮(zhèn)靜策略相比，使用DSI可縮短ICU機(jī)械通氣患者的機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間及總住院時(shí)間，并減少鎮(zhèn)靜藥物總量，而不增加相關(guān)不良事件及并發(fā)癥的發(fā)生率。該策略被多個(gè)急重癥臨床實(shí)踐指南推薦，如美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)(Society of critical care medicine，SCCM)[9]發(fā)布的《ICU成人患者疼痛、躁動(dòng)和譫妄處理的臨床實(shí)踐指南(2013版)》(簡(jiǎn)稱PAD 指南)提到，“為ICU機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜的成年患者常規(guī)實(shí)施DSI”，同時(shí)，DSI也是ICU機(jī)械通氣患者的ABCDEF 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜集束化措施(簡(jiǎn)稱ABCDEF Bundle)之一，但學(xué)術(shù)界對(duì)于DSI的有效性和安全性也存在質(zhì)疑。2014年發(fā)表的一篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[10]結(jié)果認(rèn)為，該策略在改善危重癥患者的機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間、死亡率、住ICU時(shí)間、總住院時(shí)間、醫(yī)療資源消耗及生活質(zhì)量方面仍缺乏有力的證據(jù)，且該策略與其它鎮(zhèn)靜管理策略相比優(yōu)勢(shì)并不明顯。但也有專家認(rèn)為，這種質(zhì)疑主要是研究對(duì)象的差異造成的，一些早期的研究中，其對(duì)象主要是深度鎮(zhèn)靜的機(jī)械通氣患者，而隨著新型鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用及臨床醫(yī)師對(duì)鎮(zhèn)靜深度認(rèn)識(shí)的改變，后來(lái)的研究主要對(duì)象是鎮(zhèn)靜深度更淺的患者；前后研究對(duì)象的鎮(zhèn)靜深度發(fā)生了變化，從而出現(xiàn)了學(xué)界對(duì)于DSI的有效性和安全性問(wèn)題上不同的研究結(jié)論[11]。

由此可見(jiàn)，對(duì)于深度鎮(zhèn)靜患者推薦使用DSI臨床獲益更加顯著。為此，相關(guān)臨床實(shí)踐指南對(duì)推薦DSI的適用對(duì)象進(jìn)行了修訂。如中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)制訂的《中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指導(dǎo)意見(jiàn)(2018修訂版)》里，已將2006版中的“為了避免藥物蓄積和藥效延長(zhǎng),可在鎮(zhèn)靜過(guò)程中實(shí)施DSI計(jì)劃”[12]修改為“對(duì)于深度鎮(zhèn)靜患者宜實(shí)施每日鎮(zhèn)靜中斷”[11]；德國(guó)《重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)基于證據(jù)和共識(shí)的譫妄、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜管理指南(2015修訂版)》[13]也指出，RASS鎮(zhèn)靜程度評(píng)估表 (Richmond agitation-sedation Scale)≤—2分的深度鎮(zhèn)靜患者如沒(méi)有禁忌證，推薦實(shí)施DSI。

2 DSI的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1不同國(guó)家、地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床應(yīng)用DSI的差異性 自DSI被提出以來(lái)，得到了越來(lái)越廣泛的臨床應(yīng)用[14-22]。有學(xué)者[14-15]報(bào)道顯示，美國(guó)實(shí)施DSI的醫(yī)院比例由2009年的79%增加至2013年的83%。但不同國(guó)家、地區(qū)之間存在較大的差異。Egerod等[16]的一項(xiàng)問(wèn)卷調(diào)查顯示，北歐國(guó)家約53%的ICU護(hù)士實(shí)施了DSI，而非北歐國(guó)家僅為39%。同樣，Morandi等[17]的調(diào)查也表明了不同國(guó)家實(shí)施DSI的差異，其中北美94%、亞洲84%、南美77%、澳洲60%、歐洲47%、非洲10%。有部分學(xué)者觀察到該差異不僅體現(xiàn)在應(yīng)用DSI的范圍上，在實(shí)施DSI的程度上也同樣存在差異。O'Connor等[18]和Tanios等[19]報(bào)道顯示，有23%的ICU對(duì)患者常規(guī)實(shí)施DSI(“常規(guī)實(shí)施”的定義為75%的機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜患者每天實(shí)施DSI)，與Miller等[20]的48.6%存在差異。

2.2DSI應(yīng)用現(xiàn)狀研究中存在的問(wèn)題 當(dāng)前DSI應(yīng)用現(xiàn)狀相關(guān)研究報(bào)道的結(jié)果可能與實(shí)際臨床應(yīng)用狀況并不一致。如Gilik等[23]開(kāi)展的一項(xiàng)針對(duì)成人ICU機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜管理策略認(rèn)知和實(shí)踐狀況的多中心觀察研究發(fā)現(xiàn)，第1階段的問(wèn)卷調(diào)查中有83%的受調(diào)查者(藥劑師)認(rèn)為他們對(duì)患者實(shí)施了DSI，而第2階段的觀察研究結(jié)果卻只有36%的患者接受了DSI。DSI應(yīng)用現(xiàn)狀相關(guān)研究大多以醫(yī)務(wù)人員自評(píng)的橫斷面問(wèn)卷調(diào)查設(shè)計(jì)為主，易出現(xiàn)醫(yī)務(wù)團(tuán)隊(duì)感知到的DSI臨床應(yīng)用狀況與實(shí)際應(yīng)用之間存在出入的現(xiàn)象，且以網(wǎng)絡(luò)調(diào)查平臺(tái)及電子郵件調(diào)查的調(diào)查方式問(wèn)卷回收率往往較低。如Tanios等[19]的調(diào)查問(wèn)卷回收率只有7.1%；另外，對(duì)調(diào)查問(wèn)題感興趣的人會(huì)更加愿意填寫(xiě)網(wǎng)絡(luò)調(diào)查問(wèn)卷，而該人群往往是正在應(yīng)用DSI的人，不感興趣者則更可能拒絕調(diào)查邀請(qǐng)，這些因素均可使調(diào)查結(jié)果出現(xiàn)偏差。

3 DSI臨床應(yīng)用的相關(guān)影響因素

大部分醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為DSI在日常工作中是可行的[24]，但能為機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜患者常規(guī)應(yīng)用DSI的ICU單元仍較少見(jiàn)。為此，一些學(xué)者對(duì)影響DSI臨床應(yīng)用的相關(guān)因素進(jìn)行了分析。

3.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織文化 一項(xiàng)關(guān)于影響應(yīng)用DSI相關(guān)因素的研究[15]結(jié)果顯示，DSI的應(yīng)用與醫(yī)院總床位數(shù)及ICU床位數(shù)、是否為教學(xué)醫(yī)院、是否參與了衛(wèi)生保健相關(guān)感染(Health care-associated infections ，HAIs)項(xiàng)目等組織特征之間并不相關(guān)，與Miller等[14]的研究結(jié)果相似，但Miller等[14]進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)了DSI的常規(guī)應(yīng)用與組織安全文化、員工對(duì)改革的接受能力和參與感染預(yù)防合作等組織文化相關(guān)；另外，O'Connor等和Miller等研究發(fā)現(xiàn)，團(tuán)隊(duì)因素(包括人力資源及專家偏好)會(huì)影響DSI的應(yīng)用[18，20]，臨床醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為應(yīng)用DSI存在一定困難，領(lǐng)導(dǎo)層則不以為然[20]，鑒此，研究者認(rèn)為領(lǐng)導(dǎo)層與員工之間改善溝通是推廣應(yīng)用DSI的重點(diǎn)工作之一。由此可見(jiàn)，目前研究普遍認(rèn)為DSI的應(yīng)用與組織文化相關(guān)，與組織特征并無(wú)相關(guān)性。

3.2醫(yī)務(wù)人員對(duì)DSI的安全性的擔(dān)憂及認(rèn)知不足 有研究[19,23]表明，擔(dān)憂患者存在呼吸障礙及非計(jì)劃拔管風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)禁忌證的不明確是影響醫(yī)務(wù)人員實(shí)施DSI的重要影響因素。但不同角色的醫(yī)務(wù)人員對(duì)這種擔(dān)憂的程度有所差異。莫苗苗等[24]對(duì)我國(guó)7個(gè)省份28家醫(yī)院的252名ICU護(hù)士調(diào)查顯示，調(diào)查對(duì)象對(duì)DSI后鎮(zhèn)靜藥物劑量調(diào)節(jié)和DSI的概述等知識(shí)掌握不佳，應(yīng)用DSI意愿并不強(qiáng)烈。Tanios等[19]研究結(jié)果也認(rèn)為，護(hù)士對(duì)DSI的接受程度有限是影響DSI臨床應(yīng)用的相關(guān)因素之一。雖有研究[20,25-26]表明，對(duì)機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜患者應(yīng)用DSI并不會(huì)增加不良事件及并發(fā)癥的發(fā)生，但由于臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)DSI的認(rèn)知有限，其不明確DSI的適應(yīng)癥及禁忌癥，且對(duì)所掌握的DSI的實(shí)施程序不自信，進(jìn)而對(duì)應(yīng)用DSI的安全性仍存在顧慮，這將削弱醫(yī)務(wù)人員對(duì)應(yīng)用DSI的熱情[18]。Egerod等[16]研究結(jié)果認(rèn)為，北歐國(guó)家的ICU護(hù)士接受了更好的鎮(zhèn)靜教育，因此與非北歐國(guó)家相比能更好地應(yīng)用鎮(zhèn)靜管理策略。此外，應(yīng)用DSI會(huì)增加醫(yī)務(wù)人員的工作量，這也將影響DSI的臨床應(yīng)用[25-26]。

4 總結(jié)與展望

盡管關(guān)于應(yīng)用DSI的臨床效果研究結(jié)果不一致，但其臨床價(jià)值仍然被普遍接受。為進(jìn)一步提高DSI的臨床應(yīng)用，筆者提出以下幾點(diǎn)思考，以期進(jìn)一步加深對(duì)該策略的認(rèn)識(shí)，為ICU機(jī)械通氣患者的科學(xué)鎮(zhèn)靜管理提供借鑒。

4.1繼續(xù)探索DSI的臨床效果及安全性 雖然目前國(guó)內(nèi)外已開(kāi)展了大量關(guān)于DSI臨床效果及安全性的研究，但由于并沒(méi)有界定研究對(duì)象的鎮(zhèn)靜深度，研究結(jié)果存在差異[11]，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員對(duì)其臨床價(jià)值存在疑慮。因此，筆者認(rèn)為學(xué)界應(yīng)在不同鎮(zhèn)靜深度及不同鎮(zhèn)靜藥物治療的機(jī)械通氣患者接受DSI的臨床效果及安全性方面展開(kāi)更多的探索，為DSI鎮(zhèn)靜策略的科學(xué)性提供更加有力的證據(jù)。

4.2建立利于DSI應(yīng)用的組織文化 ICU醫(yī)療團(tuán)隊(duì)對(duì)DSI的接受程度是影響其臨床應(yīng)用的因素[15,20]，決策者應(yīng)采取有效措施提高ICU醫(yī)務(wù)人員對(duì)科學(xué)鎮(zhèn)靜管理策略重要性的認(rèn)識(shí)；另外，還應(yīng)摒棄醫(yī)務(wù)人員“擔(dān)心應(yīng)用DSI會(huì)增加工作量”和“缺乏改變工作方式的動(dòng)機(jī)”的不良認(rèn)知；同時(shí)，完善團(tuán)隊(duì)各學(xué)科有效溝通機(jī)制也是組織文化建設(shè)的重要舉措。

4.3加強(qiáng)關(guān)于DSI的繼續(xù)教育 醫(yī)護(hù)人員對(duì)DSI安全性的顧慮及對(duì)相關(guān)知識(shí)的不足是DSI臨床應(yīng)用的主要障礙，加強(qiáng)DSI的繼續(xù)教育是改善其臨床應(yīng)用狀況的策略之一。護(hù)士在DSI應(yīng)用中起著獨(dú)特的作用，對(duì)成功實(shí)施DSI的每個(gè)環(huán)節(jié)都至關(guān)重要，同時(shí)也是各個(gè)?？浦g的溝通紐帶[27]；但其對(duì)DSI知識(shí)的掌握程度仍有待改善[25-26]。因此，護(hù)士應(yīng)是DSI繼續(xù)教育的主體，DSI適應(yīng)證及禁忌證的甄別、DSI實(shí)施程序可作為教育重點(diǎn)。