李艷玲，杜嫩，贠清玲，王芳，劉寧，李亞楠，陳改霞，蔣文婷

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 血管外科，河南 鄭州 450052)

近年來(lái)，低分子肝素(low molecular weight heparin，LMWH)在臨床上的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，是預(yù)防和治療血栓形成的常規(guī)藥物之一。低分子肝素主要給藥途徑為皮下注射，注射點(diǎn)以腹部為主，注射部位會(huì)出現(xiàn)皮下出血、硬結(jié)、血腫、疼痛等不良反應(yīng)，造成患者對(duì)護(hù)理工作滿意度的降低。現(xiàn)在，有很多關(guān)于注射低分子肝素最大的分歧是按壓與不按壓，按壓的時(shí)間以及按壓的力度等各方面。為減少注射低分子肝素后皮下出血的發(fā)生率，提高患者對(duì)治療的依從性和滿意度，本研究重點(diǎn)觀察腹壁皮下注射低分子肝素后分別采用不同的按壓方式時(shí)皮下出血發(fā)生的情況，以尋求較為適宜的推注時(shí)間以及局部壓迫時(shí)間。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選取鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2018年10—12月血管外科住院并首次接受低分子肝素皮下注射治療的下肢慢性靜脈功能不全患者146例，年齡18～88歲，其中男76例，女70例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)靜脈造影診斷為下肢慢性靜脈功能不全，無(wú)嚴(yán)重心腦血管疾病患者；(2)首次注射低分子肝素的患者；(3)用藥前血小板計(jì)數(shù)和部分凝血酶原時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)在正常范圍，肝腎功能正常；(4)采用低分子肝素皮下注射，每12 h 1次，連續(xù)注射6 d以上；(5)自愿簽署知情同意書，并獲得鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)和認(rèn)可。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有出血傾向及凝血功能障礙患者；(2)肝腎功能異常；(3)意識(shí)不清的患者；(4)服用阿司匹林、利法沙班等抗凝藥物的患者。

1.2 干預(yù)方法采用自身對(duì)照的方法，每例患者分別接受兩種不同按壓時(shí)間的皮下注射。將患者腹部以臍為中心劃一垂直線分為左右兩部分，左腹部為觀察組，右腹部為對(duì)照組，每12 h 1次，上午統(tǒng)一于右腹部注射，設(shè)為對(duì)照組；下午于左腹部注射，設(shè)為觀察組，注射后用黑色記號(hào)筆畫一圓圈做標(biāo)記。注射方法：(1)患者仰臥位，雙腿彎曲，臍上下5 cm，左右10 cm范圍內(nèi)輪換注射(避開臍周1 cm)，注射后用黑色記號(hào)筆畫一圓圈做標(biāo)記。(2)無(wú)青紫的注射距離間隔至少3～5 cm，有青紫硬結(jié)的避開青紫硬結(jié)邊緣3～5 cm。(3)每次注射前不排氣，局部皮膚常規(guī)消毒，注射時(shí)左手拇指、食指捏起注射部位皮膚形成凸起的皺褶，另一手將針垂直于皺褶處最高點(diǎn)刺入，根據(jù)患者皮下脂肪的厚度選擇進(jìn)針的深度，進(jìn)針在0.8～1 cm，回抽無(wú)回血后，均勻速推注10 s。(4)觀察組為藥液推注完畢后直接拔針不按壓；對(duì)照組為藥液推注完拔針后，棉簽按壓深度0.5～2 cm，3 min。

1.3 評(píng)價(jià)方法低分子肝素注射后12 h觀察注射部位皮下出血及硬結(jié)的情況，并測(cè)量皮下出血最大直徑。出血陰性：皮下出血直徑≤1 mm；皮下出血陽(yáng)性：皮下出血直徑>1 mm；皮下硬結(jié)陰性：硬結(jié)直徑≤1 mm；皮下硬結(jié)陽(yáng)性，硬結(jié)直徑>1 mm。每次皮下注射12 h后由另外1名護(hù)士觀察并記錄，當(dāng)出血面積或硬結(jié)形狀不規(guī)則時(shí)以最大的直徑為準(zhǔn)。

1.4 注射后的健康教育做好患者的健康宣教，交代患者如果注射部位出現(xiàn)青紫，硬結(jié)，癢感等不適癥狀時(shí)勿揉搓、熱敷，以免引起毛細(xì)血管破裂出血；患者發(fā)現(xiàn)牙齦出血，大、小便出血等要及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員；褲子腰帶不宜過(guò)緊。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。皮下出血發(fā)生率和硬結(jié)發(fā)生率采用頻數(shù)和率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。出血點(diǎn)直徑和硬結(jié)直徑先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，如果數(shù)據(jù)符合正態(tài)性分布，采用配對(duì)t檢驗(yàn)；如果數(shù)據(jù)不符合正態(tài)性分布則以中位數(shù)和四分位數(shù)M(P25，P75)表示，采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種方法注射后12 h皮下出血發(fā)生情況比較兩組均注射928例次，對(duì)照組皮下出血發(fā)生率[11.7%(109/928)]與觀察組[12.9%(120/928)]比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.603,P=0.480)。對(duì)照組皮下出血點(diǎn)直徑[3.0(2.5，5.0)mm]與觀察組[3.0(2.5，5.0)mm]比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.834，P=0.405)。

2.2 兩種方法注射后12 h皮下硬結(jié)發(fā)生情況比較對(duì)照組皮下硬結(jié)發(fā)生率[1.2%(11/928)]與觀察組[1.0%(9/928)]比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.202,P=0.823)。對(duì)照組皮下硬結(jié)點(diǎn)直徑[5.0(4.0，10.0)mm]與觀察組[7.0(3.0，20.0)mm]比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.446，P=0.656)。

3 討論

低分子肝素的抗凝機(jī)制是通過(guò)與抗凝血酶結(jié)合致凝血因子Ⅱa和凝血因子Ⅹa失活而起作用。低分子肝素的生物利用度高，與血管壁及細(xì)胞具有較強(qiáng)的相互作用，在皮下注射時(shí)，針頭易使皮下毛細(xì)血管損傷，致血液難以凝固從而發(fā)生皮下出血等不良反應(yīng)。部分皮下脂肪較少的患者，在注射低分子肝素時(shí)針頭容易誤入肌肉層，產(chǎn)生皮下瘀斑和硬結(jié)。皮下注射低分子肝素出現(xiàn)的這些不良反應(yīng)給患者帶來(lái)了疼痛和不適，使其滋生抵觸情緒，妨礙病情的治療。本研究比較了下肢深靜脈功能不全患者接受低分子肝素注射過(guò)程中使用兩種不同推注藥物是否按壓對(duì)皮下出血及硬結(jié)發(fā)生的影響。結(jié)果顯示，皮下低分子肝素注射過(guò)程中，采取按壓或者不按壓方式，對(duì)皮下出血和硬結(jié)發(fā)生率均無(wú)明顯影響。

本研究結(jié)果顯示，低分子肝素注射后采用按壓3 min，深度為0.5～2 cm和推注后不按壓，對(duì)皮下出血發(fā)生率和出血面積無(wú)明顯影響，這與以往部分研究結(jié)果一致[1-4]。然而，低分子肝素鈣注射后是否按壓對(duì)皮下出血發(fā)生率的影響一直存在爭(zhēng)議。有研究報(bào)道，皮下注射低分子肝素鈣穿刺點(diǎn)按壓1～2 min[5]、3 min[6]或10 min[7]可減少皮下出血的發(fā)生率及減小出血面積；也有研究指出低分子肝素鈣注射后局部不按壓可以降低皮下出血的發(fā)生率[8]。本研究結(jié)果亦顯示，按壓3 min，深度為0.5～2 cm和推注后不按壓，對(duì)皮下硬結(jié)發(fā)生率和硬結(jié)的大小無(wú)明顯影響。皮下注射低分子肝素后易形成硬結(jié)等，其原因可能為：注射后局部的皮膚血液和淋巴循環(huán)受到影響，進(jìn)而也影響到藥物吸收；患者腹部的皮下脂肪層薄，毛細(xì)血管網(wǎng)和淋巴網(wǎng)少，影響藥物吸收；患者在注射時(shí)精神過(guò)度緊張，其皮下緊繃，不利于藥物吸收；注射操作不當(dāng)亦可引起硬結(jié)的發(fā)生[9-10]。

綜上所述，低分子肝素皮下注射后是否按壓對(duì)皮下出血及皮下硬結(jié)的發(fā)生無(wú)明顯影響。結(jié)合臨床護(hù)理工作時(shí)間緊、壓力大的特點(diǎn)，建議皮下注射低分子肝素時(shí)采用推注10 s，不按壓的方法。