孟天予 王寶軍 薛 慧

1)內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010107 2)包頭市中心醫(yī)院，內(nèi)蒙古 包頭 014040

頸源性頭痛(cervicogenic headache，CEH)是SJAASTAD等[1]于1983年首次提出的概念，患病率1.0%～4.1%，17.5%的嚴(yán)重頭痛患者為CEH[2]。隨著現(xiàn)代人生活方式的改變，電子設(shè)備使用時間延長，久坐、低頭等導(dǎo)致姿勢異常的因素越來越多，其發(fā)病率近年來呈上升趨勢，且趨于低齡化，對患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。CEH的發(fā)病機制與頸部病變密切相關(guān)，目前，學(xué)界較為統(tǒng)一的觀點認(rèn)為C1～C3脊神經(jīng)的外周神經(jīng)結(jié)構(gòu)異常是CEH的重要解剖學(xué)基礎(chǔ)，且椎管內(nèi)、外的病理改變均可成為CEH的潛在病因。CEH的臨床特征與緊張型頭痛和偏頭痛相似，難以有效區(qū)分，國內(nèi)外對其診斷標(biāo)準(zhǔn)尚有爭論，張一楠等[3]對CEH的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了分析，認(rèn)為診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，多種因素使得其診斷較為困難。目前，CEH的診斷主要依靠主觀癥狀，缺乏特異的生物學(xué)標(biāo)記物、實驗室檢查及影像學(xué)檢查，既往CEH的輔助檢查以X線、CT、MRI等大型檢查為主，但均存在比較大的局限性。近年來隨著彩色多普勒超聲(ultrasonography，US)技術(shù)不斷發(fā)展，其對診治軟組織病變的特異性、安全性和高效性得以在頸部病變中廣泛應(yīng)用，其具有使用便捷、費用低廉、無創(chuàng)、無射線損害且可重復(fù)實時動態(tài)成像等獨特優(yōu)點的檢查手段，可清晰顯示出頸部肌肉、神經(jīng)、關(guān)節(jié)囊、血管等相關(guān)組織的空間關(guān)系以及走形變化，同時可通過信號變化判斷病變，并行定量分析，其上述特性均可為診斷CEH提供依據(jù)，并可以評價預(yù)后及療效，為進(jìn)一步研究CEH的發(fā)病機制、輔助診斷、指導(dǎo)治療及評估療效等提供重要依據(jù)。本文對彩色多普勒超聲在頸源性頭痛診療中的應(yīng)用進(jìn)展現(xiàn)狀作一綜述。

1 彩色多普勒超聲在CEH中的應(yīng)用機制及優(yōu)勢

1．1應(yīng)用機制

1．1．1 頸源性頭痛的定義：頸源性頭痛是一種常見的慢性頭痛，最早在1983年提出，后國際頭痛協(xié)會(IHS)將其確定為一個獨立的分組，2018年國際頭痛分類第3版(the International Classification of Headache Disorders，ICHD 3rd edition)將其定義為由頸椎包括組成的骨、椎間盤和(或)軟組織疾患導(dǎo)致的頭痛，通常但不總是伴有頸痛，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：A．有臨床、實驗室和(或)影像學(xué)證據(jù)發(fā)現(xiàn)能導(dǎo)致頭痛的頸椎或頸部軟組織疾患或損害。B．至少符合下列4項中的2項以證明存在因果關(guān)系：①頭痛的出現(xiàn)與頸部疾患或病變的發(fā)生在時間上密切相關(guān)；②頭痛隨著頸部疾患或病變的緩解或消失而明顯緩解或消失；③刺激性動作可導(dǎo)致頸部活動受限和頭痛明顯加重；④診斷性神經(jīng)阻滯后頭痛消失。⑤在ICHD-3中無其他更加相符的診斷[4]。

1．1．2 頸源性頭痛的解剖基礎(chǔ)：目前，學(xué)界主流認(rèn)為CEH是由上頸椎關(guān)節(jié)病變所引起的牽涉痛，該區(qū)域內(nèi)的神經(jīng)及組織結(jié)構(gòu)病變是誘發(fā)CEH的重要解剖基礎(chǔ)[5-6]，既往研究已證實，由C1～C3脊神經(jīng)支配的任何結(jié)構(gòu)(包括肌肉、筋膜、關(guān)節(jié)囊等)都可能是引起CEH的原因[2，7-8]。DWYER等[9]研究指出，70%的CEH患者C2～3關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)受累，是該病最常見的病因，而其中27%患有第3枕神經(jīng)性頭痛。綜上，頸部椎管內(nèi)外的各種病理變化均可能成為CEH的潛在誘因。

1．2頸源性頭痛輔助檢查的局限性及彩色多普勒超聲檢查的優(yōu)勢目前CEH診斷主要依靠主觀癥狀診斷，而CEH的臨床特征與緊張型頭痛和偏頭痛相似，難以有效區(qū)分[10]，既往以神經(jīng)阻滯治療CEH有效作為確診標(biāo)準(zhǔn)在臨床工作中常難以實現(xiàn)。同時，CEH的診斷缺乏典型的生物學(xué)標(biāo)記物、實驗室檢查及影像學(xué)檢查，既往CEH的輔助檢查以X線、CT、MRI等大型檢查為主，但均存在比較大的局限性：X線檢查雖對骨骼相關(guān)病變擁有較好的辨識度，但其對軟組織病變?nèi)狈`敏性；CT檢查雖可顯示軟組織結(jié)構(gòu)，但難以明晰軟組織之間的空間結(jié)構(gòu)關(guān)系；MRI可較好的辨別骨骼及軟組織的損傷，同時也可較好的識別其空間關(guān)系，是目前診斷肌肉骨骼系統(tǒng)病變的首選方法，但因其檢查時間過長、檢查費用過高、患者接受度差等，導(dǎo)致臨床難以推廣。且上述檢查手段均難以實現(xiàn)實時動態(tài)成像。相較于上述檢查手段，彩色多普勒超聲具有使用便捷、費用低廉、無創(chuàng)、無射線損害且可重復(fù)實時動態(tài)成像等獨特優(yōu)點，近些年高頻超聲(high-frequency ultrasound，HFUS)的迅速發(fā)展使得頸部肌肉、神經(jīng)、關(guān)節(jié)囊、血管等相關(guān)組織的空間關(guān)系以及走形變化得以被清晰展示，同時可通過信號變化判斷病變，并行定量分析，可高效、特異及安全的診治軟組織疾病。目前超聲技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床各個領(lǐng)域，如肌骨疾病、周圍神經(jīng)損傷的診斷治療以及超聲引導(dǎo)麻醉、介入超聲等，這對CEH的診斷、治療及評估療效等均具有良好的臨床指導(dǎo)意義。同時，隨著彈性成像、超聲造影及三維超聲等新技術(shù)的不斷研發(fā)和推廣使用[11]，超聲診治CEH將具有廣闊的應(yīng)用前景。

2 彩色多普勒超聲在CEH中的應(yīng)用進(jìn)展

2．1彩色多普勒超聲在頸源性頭痛患者神經(jīng)病變中的診療進(jìn)展

2．1．1 診斷：FORNAGE等[12]在1988年應(yīng)用高頻超聲首次觀察并報道正常神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)。目前，高頻超聲已可清晰、直觀地顯示神經(jīng)的外膜、束膜、神經(jīng)束以及其內(nèi)部回聲情況等，同時可顯示神經(jīng)的走行路徑以及與毗鄰組織的關(guān)系。近年來研究者通過各種方法將神經(jīng)內(nèi)的回聲改變進(jìn)行量化，并證實其量化回聲指標(biāo)的優(yōu)勢[13-15]，既往研究對尸體以及外科標(biāo)本的枕大神經(jīng)進(jìn)行測量，其平均直徑為3.5 mm(范圍1.8～5.1 mm)到3.8 mm(范圍2.1～6.1 mm)[16-17]，證實在正常人中雙側(cè)枕大神經(jīng)直徑大致相同。枕大神經(jīng)痛是CEH的重要病因之一，CHO 等[18]在2012年應(yīng)用超聲發(fā)現(xiàn)單側(cè)枕大神經(jīng)痛患者癥狀側(cè)枕大神經(jīng)平均橫截面積及周長明顯大于無癥狀側(cè)。WANG等[19]在2019年對CEH患者的DTI影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)CEH患者癥狀側(cè)較無癥狀側(cè)的枕大神經(jīng)分?jǐn)?shù)各向異性，而癥狀側(cè)的枕大神經(jīng)表觀擴(kuò)散系數(shù)均值顯著增高，表明CEH患者雙側(cè)枕大神經(jīng)存在差異。SJAASTAD等[20]研究表明，單側(cè)、對機械刺激敏感、彌散至手臂的不適、頸部活動受限是CEH區(qū)別于其他類型的頭痛以及肌筋膜炎的特征性標(biāo)志。

以上說明，可充分運用患者自身對照，應(yīng)用超聲實時動態(tài)成像的特點對比CEH患者雙側(cè)頸部組織聲像差異并量化相關(guān)指標(biāo)，判斷是否存在神經(jīng)增粗聲像以及其范圍、程度，對進(jìn)一步研究其在CEH中的診斷價值有重大意義。

2．1．2 治療：目前對于經(jīng)保守治療后效果不佳的CEH，神經(jīng)阻滯仍是一線治療，其中以枕大神經(jīng)阻滯[21]及第三枕神經(jīng)[22]阻滯最為有效及常用。既往研究證實，在X線及CT引導(dǎo)下對C2神經(jīng)節(jié)進(jìn)行阻滯可能會發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥[23]，故目前越來越多研究開始使用超聲下引導(dǎo)神經(jīng)阻滯，超聲引導(dǎo)可以有效避免阻滯過程中的相關(guān)風(fēng)險并提高成功率[24-26]。

FINLAYSON等[22]應(yīng)用超聲對40例接受第三枕神經(jīng)阻滯治療的CEH患者進(jìn)行隨機對照，結(jié)果表明X光和超聲引導(dǎo)下進(jìn)行阻滯有相似的成功率(95%～100%)，但超聲引導(dǎo)操作時間明顯縮短，穿刺次數(shù)明顯減少，且在X光透視組，15%的患者出現(xiàn)C2～3關(guān)節(jié)內(nèi)X線造影劑擴(kuò)散，10%的患者出現(xiàn)血管破裂，而超聲引導(dǎo)組無不良事件報告，證明超聲下引導(dǎo)神經(jīng)阻滯的高效性及安全性。PINGREE等[27]前瞻性研究表明，使用新型超聲引導(dǎo)技術(shù)可成功在C2水平阻斷枕大神經(jīng)，在為期4周的研究期內(nèi)，數(shù)字評分量表評分下降，且在研究期間無重大不良事件。

除神經(jīng)阻滯外，NAVANI等[28]在2006年首次描述了枕大神經(jīng)的脈沖射頻用于治療CEH，應(yīng)用超聲引導(dǎo)枕大神經(jīng)脈沖射頻聯(lián)合神經(jīng)阻滯，定位精準(zhǔn)，安全可靠，對CEH療效顯著。史傳崗等[29]對CEH患者在超聲引導(dǎo)下C2神經(jīng)根脈沖射頻與C2神經(jīng)根阻滯的療效進(jìn)行對比，結(jié)果表明兩者都是治療CEH安全且有效的的方法，且前者更長久有效。RYU等[30]在超聲引導(dǎo)下對比布比卡因及肉毒毒素阻滯枕大神經(jīng)療效，結(jié)果表明肉毒毒素組的VAS評分和Likert評分均優(yōu)于布比卡因組。

針對CEH頸部神經(jīng)的超聲引導(dǎo)下治療已在臨床中廣泛應(yīng)用，包括超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯、射頻脈沖及針灸治療，其可靠性及安全性均得到臨床證實，超聲引導(dǎo)具有實時引導(dǎo)、定位準(zhǔn)確、使目標(biāo)可視化、無輻射、風(fēng)險低、價格低廉等優(yōu)點，應(yīng)在臨床應(yīng)用中進(jìn)一步推廣。

2．2彩色多普勒超聲在頸源性頭痛患者肌肉及筋膜病變中的診療進(jìn)展近年來，超聲成像技術(shù)評估肌肉及筋膜形態(tài)和功能的應(yīng)用日漸廣泛，目前學(xué)界對于CEH主要從患者的頸部肌群肌肉橫截面積及各肌群中的肌筋膜疼痛觸發(fā)點(myofascial trigger points，MTrPs)兩個方向?qū)EH的診療進(jìn)行研究。肌骨超聲采用高頻線陣探頭，其頻率范圍多為5～12 MHz，對肌肉及周圍軟組織進(jìn)行定性、定量評估，其在診斷神經(jīng)肌肉疾病中具有較高的敏感度。

2．2．1 彩色多普勒超聲在頸源性頭痛患者肌肉病變中的診療：進(jìn)展頸部肌群是協(xié)調(diào)和維持頸部頭位的重要肌肉，提供前后部的穩(wěn)定性和活動性，在頸椎的活動中起著重要作用。當(dāng)這些肌肉受損后，其功能(力量和耐力下降)、收縮水平、結(jié)構(gòu)和肌肉的橫截面積(萎縮)顯著變化。目前認(rèn)為枕下肌群(頭后大、小直肌和頭上、下斜肌)與上段頸椎的功能高度相關(guān)[31-34]。

診斷：CHE等[35]在其2018年的研究中應(yīng)用超聲檢查發(fā)現(xiàn)，相較于無癥狀志愿者，CEH患者疼痛側(cè)的頭下斜肌橫截面積小于非疼痛側(cè)。JULL等[36]應(yīng)用實時診斷超聲成像發(fā)現(xiàn)，CEH患者頭痛側(cè)與健側(cè)相比，C2段平面頭半棘肌的橫截面積明顯減小，而其頭最長肌、上斜方肌橫截面積無明顯變化。

ABASPOUP等[37]通過超聲檢查發(fā)現(xiàn)，CEH患者疼痛側(cè)別與的頸長肌肉肌肉的橫截面積無明顯關(guān)系。2019年進(jìn)一步應(yīng)用超聲檢查，發(fā)現(xiàn)CEH組的頭長肌和頭后大直肌橫截面積與健康組相比明顯降低[38]。這表明CEH患者與肌肉骨骼損傷存在某種關(guān)系，肌肉活動的惡化會導(dǎo)致頸部的萎縮和失去穩(wěn)定性，這可能導(dǎo)致疼痛痙攣-疼痛周期或疼痛-萎縮-疼痛周期的出現(xiàn)，這種循環(huán)會影響局部循環(huán)，導(dǎo)致肌肉萎縮和穩(wěn)定功能下降，最終加重頭痛，同時證明而超聲測量肌肉的大小和厚度是一種合適的、經(jīng)濟(jì)有效、無創(chuàng)的方法，且對上頸深部肌肉厚度的檢查具有相當(dāng)?shù)目煽啃浴?/p>

結(jié)合目前研究，CEH患者靜息狀態(tài)時疼痛側(cè)頭下斜肌橫截面積減小、C2段平面頭半棘肌橫截面積明顯減小、頭長肌及頭后大直肌橫截面積明顯減小，而頭最長肌、上斜方以及頸長肌可能與CEH的發(fā)病關(guān)系不甚密切。同時也應(yīng)注意，在今后的研究中應(yīng)充分考慮患者的年齡、體重指數(shù)(BMI)及皮下脂肪厚度等因素。

2．2．2 彩色多普勒超聲在頸源性頭痛患者筋膜病變中的診療進(jìn)展

2．2．2．1 診斷：OLIVIER等[39]指出CEH患者斜方肌上段MTrPs敏感性較其他頭痛類型增高，既往BODES-PARDO等[40]研究也已經(jīng)證實，CEH患者頭痛側(cè)的上頸段或枕部壓迫時廣泛存在MTrPs，同時應(yīng)用康復(fù)手法對其進(jìn)行治療可以有效的緩解癥狀。近年來，隨著超聲技術(shù)的不斷進(jìn)步以及高頻超聲的廣泛應(yīng)用，越來越多的研究顯示，可以利用超聲技術(shù)將MTrPs與周圍肌肉區(qū)分開來[41]，臨床工作中可利用灰階超聲聯(lián)合剪切波彈性成像定量評價患者的肌肉形態(tài)和組織學(xué)特性，以對MTrPs進(jìn)行全面評估，據(jù)此特性可為今后利用高頻超聲診斷CEH提供新的依據(jù)。

2．2．2．2 治療：可以在超聲引導(dǎo)下對CEH患者的MTrPs進(jìn)行治療，并評估其療效。JAFARI等[42]在其2017年發(fā)布的研究中對CEH患者的胸鎖乳突肌內(nèi)的肌筋膜觸發(fā)點進(jìn)行缺血壓迫治療，治療組與對照組相比，頭痛強度、頭痛頻率、頭痛持續(xù)時間、壓力耐受性、壓力痛閾和肌筋膜觸發(fā)點面積均有明顯改善，而肌筋膜觸發(fā)點彈性模量變化未達(dá)到顯著水平。TOGHA等[43]在2019年應(yīng)用高頻超聲發(fā)現(xiàn)經(jīng)干針療法及缺血壓迫療法治療的CEH患者，其胸頭痛強度、持續(xù)時間、頻率以及鎖乳突肌MTrPs的彈性模量、激痛點面積和壓痛閾值均有顯著改善，且頭痛強度與MTrPs的彈性模量呈顯著相關(guān)。

隨著近年來高頻超聲的快速發(fā)展，其對CEH的肌肉、筋膜病變的評估的特異性及安全性已被臨床認(rèn)可。同時，肌骨超聲的發(fā)展使得MTrPs的可視化變?yōu)榭赡?，未來?yīng)進(jìn)一步觀察CEH患者中MTrPs的分布特點及規(guī)律，為CEH臨床診斷及治療提供新的依據(jù)。

2．3彩色多普勒超聲在頸源性頭痛患者關(guān)節(jié)病變中的診療進(jìn)展DWYER等[9]認(rèn)為，C2～3關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)受累是CEH最常見的病因，所占比例高達(dá)70%，上頸椎也被認(rèn)為是傷害性信息的重要處理位置，MINGELS等[44]指出，CEH常與顳下頜關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)紊亂(temporomandibular disorder，TMD)有關(guān)。VON PIEKARTZ等[45]研究表明，高達(dá)44%的CEH患者可能也有顳下頜關(guān)節(jié)的問題。CEH和TMD均被認(rèn)為與上頸椎功能障礙和頸部疼痛相關(guān)[2，7-8]同時，上頸部功能障礙和頸部疼痛也是上述兩種疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，故CEH與TMD可能存在相同的發(fā)病機制。

超聲在TMD中的應(yīng)用已被證實，KUNDU等[46]指出，超聲在TMD的診斷中，隨著頻率的增高，敏感度不斷增加。EVA等[47]指出，超聲可能是初步評估顳下頜關(guān)節(jié)炎癥的一種有價值的診斷工具。AZLAG等[48]研究顯示，超聲成像作為一種獲得動態(tài)圖像的無創(chuàng)、可重復(fù)的成像方法，是評價顳下頜關(guān)節(jié)盤移位的一種有效方法。在今后對CEH診治的研究中充分考慮其與TMD的相關(guān)性，并利用超聲檢查進(jìn)一步探究兩者之間的關(guān)聯(lián)。

CEH與頸部關(guān)節(jié)病變的相關(guān)性已被證實。既往的研究中，TMD的超聲檢查日趨完善，其與CEH的相關(guān)性也逐漸被人們認(rèn)識，未來可由此進(jìn)一步充分利用超聲探究CEH與TMD之間的聯(lián)系。但目前針對C2～3關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的超聲檢查尚無可靠的研究，隨著超聲技術(shù)不斷進(jìn)步，其分辨力不斷提升，對C2～3關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)進(jìn)行超聲檢查并獲得相關(guān)診斷證據(jù)在未來具有相當(dāng)?shù)难芯績r值。

3 總結(jié)與展望

近年來隨著高頻超聲的迅速發(fā)展以及超聲新技術(shù)的不斷研發(fā)推廣，目前已使得肌肉、神經(jīng)、關(guān)節(jié)囊、血管等相關(guān)組織的空間關(guān)系以及走形變化得以被清晰的展示，同時可通過信號改變判別病變，并行定量分析，可高效、特異及安全的診治軟組織疾病，這使得超聲彩色多普勒技術(shù)可以為CEH的診斷、鑒別診斷提供更加豐富聲像學(xué)依據(jù)，同時其成像特點可為超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯、脈沖射頻、針刺治療及各種康復(fù)療法等治療提供直觀且可靠的影像學(xué)證據(jù)，以提升治療效果及減少并發(fā)癥。超聲在探究CEH發(fā)病機制以及臨床指導(dǎo)CEH的診斷、治療、評估預(yù)后具有潛在價值，未來應(yīng)積極結(jié)合超聲新技術(shù)，擴(kuò)展彩色多普勒超聲在CEH診治中的應(yīng)用。