丁 園 趙 中

南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院，江蘇 蘇州 215000

腦小血管病(cerebral small vessel disease，CSVD)常見于老年人，在神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)中主要特點為腦白質(zhì)高信號(white matter hypertensity，WMH)、 腔隙性腦梗死(lacunar infarction，LI)、腦微出血(cerebral microbleeds，CMBs)、血管周圍間隙(perivascular space，PVS)、腦萎縮(cerebral atrophy)以及腦灌注變化等。腦小血管病患者病程中可能沒有癥狀，疾病初期常被漏診，但根據(jù)部位的不同，病變會引起認知功能障礙、癡呆、情緒低落疾病、運動和步態(tài)功能障礙以及尿失禁。與健康的老齡化人群相比，在50～85歲的CSVD患者中，19%的CSVD患者會出現(xiàn)步態(tài)異常，且步態(tài)障礙常伴隨認知下降[1-2]。步態(tài)障礙增加了患者的病殘率[3]，使患者的生活質(zhì)量嚴重下降，并增加了患者家庭的經(jīng)濟負擔(dān)和照料者負擔(dān)。因此，為進一步提高臨床對于腦小血管病相關(guān)步態(tài)障礙的認識，現(xiàn)擬從腦小血管病相關(guān)步態(tài)障礙特點與鑒別、腦血管病影像學(xué)表現(xiàn)與步態(tài)障礙的相關(guān)研究、評估方法、預(yù)防和治療四個方面進行綜述。

1 腦小血管病相關(guān)步態(tài)障礙特點與鑒別

臨床上CSVD患者的步態(tài)功能障礙表現(xiàn)為步行速度減慢、拖曳步態(tài)、寬步伐以及雙側(cè)步行不對稱[4]。相關(guān)研究利用可穿戴設(shè)備及步態(tài)分析設(shè)備后指出，CSVD患者的步態(tài)障礙主要體現(xiàn)在步速降低、步幅降低[5]以及從坐位到立位的時間成倍增加[6]。但也有研究表明腦小血管病患者步態(tài)障礙主要表現(xiàn)為節(jié)奏缺陷，而速度基本不受影響[7]。

臨床上CSVD患者的步態(tài)特點與胼胝體腔隙性梗死患者和額葉功能受損的患者很相似，但腦小血管病患者的步行速度更慢，步伐更寬，步幅更短[8]。胼胝體腔隙性梗死患者的步態(tài)常表現(xiàn)為寬基底步態(tài)、小碎步以及手臂擺動減少或無擺動等特征，也可能伴隨典型的異己手綜合、失用癥、失讀癥、視物變性及認知功能減退等[9]。其病灶主要位于胼胝體前部，且胼胝體均為白質(zhì)纖維，缺血后主要發(fā)生脫髓鞘改變，神經(jīng)元一般無變性及壞死，而髓鞘再生速度較快，大多數(shù)患者經(jīng)治療后可迅速好轉(zhuǎn)[10-11]。額葉病變患者的步態(tài)障礙主要由額葉性共濟失調(diào)造成，與額葉腦橋束受損有關(guān)，步態(tài)特點和胼胝體梗死相似，常伴運動障礙、失語及強握摸索反射。

此外，還應(yīng)將在CSVD中觀察到的典型步態(tài)功能障礙與血管帕金森病患者的步態(tài)進行鑒別，雖然兩者均以運動遲緩和步幅短為特征，但血管性帕金森病是突然發(fā)作的，且運動障礙比帕金森病發(fā)病晚，同時病程更短。其臨床體征包括雙側(cè)下肢運動遲緩和僵硬、尿失禁、錐體束征、凍結(jié)步態(tài)、姿勢不穩(wěn)、跌倒、癡呆、無震顫以及對左旋多巴的反應(yīng)差。同時，在影像學(xué)表現(xiàn)上，血管帕金森病患者顱內(nèi)有大量WMH和多灶性腔隙，而且尾狀核、殼狀核和蒼白球損傷明顯。

2 腦小血管病影像學(xué)表現(xiàn)與步態(tài)障礙的相關(guān)研究

腦小血管病患者由于無法控制的透明性動脈硬化、增生的小動脈硬化、節(jié)段性動脈紊亂和微動脈瘤等[12]病變，使阻力性小動脈的中膜厚度與管腔內(nèi)徑之比增加，進而降低腦血流量，缺血缺氧的腦血管神經(jīng)出現(xiàn)功能缺損，使血腦屏障被打破，繼而出現(xiàn)炎癥、水腫，使原本圍繞穿支小動脈的小靜脈被腦脊液取代，造成空間進一步擴大，從而形成血管周圍間隙[13]。少突膠質(zhì)細胞功能障礙導(dǎo)致的鞘磷脂和神經(jīng)膠質(zhì)丟失，在MRI上顯示為白質(zhì)高信號[14]。狹窄的血管責(zé)任區(qū)域出現(xiàn)較小的皮質(zhì)下梗死。含鐵血黃素的巨噬細胞沉積形成微出血灶[15]以及在腦溝、腦室的腦脊液空間與顱內(nèi)容積的相對擴大造成腦萎縮表現(xiàn)[16]。

在這些病變中，VMH是步態(tài)障礙最重要的預(yù)測因子，90%的年齡>80歲的老人在磁共振下都有腦白質(zhì)高信號表現(xiàn)[17]，病變部位主要位于內(nèi)囊、半卵圓中心、腦室周圍額葉和胼胝體膝部。WMH被認為能夠?qū)е氯砉δ苁軗p，尤其是在步態(tài)和平衡方面受損嚴重，這種關(guān)聯(lián)在正常老年人群和認知完好的人群中得到驗證[18-19]。雖然平衡障礙與WMH也高度有關(guān)，但與臨床表現(xiàn)的損害程度無關(guān)[20]。既往觀點認為，步態(tài)障礙是由于白質(zhì)束的損傷，從而影響了對脊髓運動的控制。但近來有研究表明，認知障礙是造成步態(tài)障礙的主要原因，進一步增加了跌倒的風(fēng)險。有研究發(fā)現(xiàn)，約30%的VMH患者在病程4 a內(nèi)即出現(xiàn)認知方面的受損[21]，認知功能受損主要涉及某些特定領(lǐng)域，如執(zhí)行功能、注意力和心理運動速度，使患者在運動的設(shè)計規(guī)劃、步態(tài)控制、自主運動、概念的形成和轉(zhuǎn)換上的受損程度突出，進而造成步態(tài)障礙。同時，步態(tài)的控制也可能與年齡相關(guān)的退化相關(guān)，如肌肉損傷、骨骼損傷、多發(fā)性神經(jīng)病等[22-24]。但一項研究排除了與年齡相關(guān)功能退化造成的步態(tài)障礙后發(fā)現(xiàn)步態(tài)障礙與認知之間無關(guān)聯(lián)[25]。

過去很多學(xué)者通常僅研究WMH與步態(tài)障礙的相關(guān)性，而傳統(tǒng)SVD的影像學(xué)標記物還包括腔隙性梗死灶、微出血和腦萎縮。國內(nèi)有團隊發(fā)現(xiàn)，腔隙性梗死灶與步態(tài)速度減慢獨立相關(guān)，與整體的步態(tài)功能密切相關(guān)；同時，腔隙性梗死灶的數(shù)量與TUG試驗受損存在劑量依賴性效應(yīng)。具有白質(zhì)高信號或微出血的患者可能更容易表現(xiàn)為步態(tài)障礙的早期階段，即無明顯的步態(tài)速度受損或TUG測試受損，而血管周圍間隙的存在與步態(tài)參數(shù)之間未發(fā)現(xiàn)關(guān)聯(lián)[26]。而國外一項通過擴散張量和磁共振成像隊列(RUNDMC)的研究顯示，腔隙性梗死灶數(shù)量和微出血與并發(fā)步態(tài)功能障礙有關(guān)，具體表現(xiàn)為腦微出血數(shù)量與跨步長呈負相關(guān)；額、顳葉和基底節(jié)微出血負擔(dān)與跨步長縮短有關(guān)；此外，額葉微出血與步速減緩也有關(guān)聯(lián)[6]。同時，一些相關(guān)的研究卻顯示出矛盾的結(jié)果，表明腔隙性梗死灶及微出血與步態(tài)障礙間沒有關(guān)聯(lián)[27]或存在較弱關(guān)聯(lián)[28]，未來需要對更大的患者群體進行縱向研究以更好地了解各病變特點與步態(tài)障礙的相關(guān)性。

3 評估方法

雖然隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，可穿戴式傳感器以及三維步態(tài)分析系統(tǒng)作為新的工具，逐漸成為一種客觀的獲取患者步態(tài)信息的方法，但鑒于可穿戴技術(shù)過程繁雜，后期數(shù)據(jù)處理費時費力，目前仍較少應(yīng)用于相關(guān)研究。目前，臨床常選擇量表進行步態(tài)的評估，鑒于統(tǒng)一帕金森評分量表著重于評價運動功能障礙，在步態(tài)方面涉及較少，所以未將統(tǒng)一帕金森評分量表納入常用量表，選擇了4個常用步態(tài)評估量表進行簡單介紹。

簡易機體功能評估量表(short physical performance battery，SPPB)[29]主要用于評價老年人的肌肉功能和活動能力，且側(cè)重于下肢功能的評估。由3個部分組成，分別是步態(tài)速度測試、站立測試(雙腳合并站立、半前后站立、雙腳前后站立)和椅子坐立測試。該量表滿分為12分，分數(shù)越高，表明平衡功能越好。

Tinetti平衡與步態(tài)量表(performance oriented mobility assessment)[30]目前被廣泛應(yīng)用于老年人、腦卒中患者等人群的平衡與步態(tài)評估中，主要評估移動及平衡能力。該量表經(jīng)過多名學(xué)者多次改編，目前應(yīng)用最多的版本包含16個條目：坐位平衡、站起、試圖起身、瞬間的站立平衡(第一個5 s)、站立平衡、輕推(評估對象站立時盡量雙腳靠攏，試驗人員用手輕推3次)、閉眼站立(維持上一步姿勢)、轉(zhuǎn)身360°、坐下、起步、步伐的長度或高度、步態(tài)對稱性、步伐連續(xù)性、走路路徑(行走約3 m)、 軀干穩(wěn)定和步寬。總分為28分，以24分為界，24分及以下表明有跌倒風(fēng)險，19分及以下表明跌倒高風(fēng)險[31]。Tinetti評估工具包含步態(tài)和平衡方面的多個評估，并可以顯示出兩者之間的相關(guān)性。此外，該量表還能為康復(fù)科提供依據(jù)，使其根據(jù)各條目反饋的結(jié)果指導(dǎo)設(shè)計具有針對性的干預(yù)跌倒的康復(fù)訓(xùn)練方案。

Burg平衡量表(Berg balance scale，BBS)[32]共14個項目，每個項目0～4分，總分56分。總分<40分表明有平衡功能障礙，且評分越高，表示平衡功能越好。但該量表評估過程較長，一般需要15～20 min完成，且量表的敏感度較低，僅用于評估平衡功能，評估過程忽略了步態(tài)動態(tài)平衡的特征[33]。

TUG試驗(time up and go)[34]主要是評價步態(tài)的穩(wěn)定性及平衡性，記錄患者步行3 m、轉(zhuǎn)彎及坐下的總時間。該試驗過程相對簡單，信度相對良好，但是對跌倒的預(yù)測效度較低，且試驗過程受多種因素影響，包括各受試者的轉(zhuǎn)彎方向、研究中使用的座椅高度及是否借助輔助設(shè)備等，所以多建議需與其他量表一起合用以提高試驗的準確性[35]。

除使用常用量表進行評估外，近年來也有學(xué)者通過不斷革新影像學(xué)技術(shù)手段，嘗試從影像學(xué)研究結(jié)果評估患者步態(tài)障礙的程度。既往研究顯示，白質(zhì)微結(jié)構(gòu)完整性的喪失與步態(tài)障礙密切相關(guān)，雖然這些研究都使用了感興趣的區(qū)域，但是它們最突出的缺點是預(yù)先選擇了可能出現(xiàn)異常的區(qū)域，不一定與步態(tài)受影響的區(qū)域完全對應(yīng)，從而忽視了全腦白質(zhì)結(jié)構(gòu)，包括外觀正常但內(nèi)部完整性已發(fā)生變化的白質(zhì)[36]?；诘赖目臻g統(tǒng)計(TBSS)是一種相對較新的方法，彌補了之前研究的缺點。TBSS方法的基本原理是分析構(gòu)成大腦白質(zhì)的體素(核心)，且全腦匹配更精準[37-38]。近年來，MRI下腦灌注的評估成為CSVD相關(guān)步態(tài)障礙的預(yù)測工具，且由MRI動脈灌注技術(shù)改進后的動脈自旋標記也已引起學(xué)者們極大的興趣[39]。同樣，功能磁共振成像聯(lián)合血氧水平掃描也可能是一個有用的評估工具，并且已經(jīng)在某些步態(tài)障礙的CSVD患者中顯示出明顯異常[40]。

4 預(yù)防和治療

4．1控制血壓血壓是CSVD患者重要的可改變的危險因素之一，控制血壓可能是一項有效預(yù)防CSVD患者步態(tài)障礙的措施。一項對CSVD患者進行抗高血壓藥療效的薈萃分析表明，降壓強化藥物治療組患者WMH病程和受損程度明顯減輕，且既往研究已指出腦小血管病的步態(tài)與認知共癥現(xiàn)象在影像學(xué)標志物的體現(xiàn)即白質(zhì)病變[41]，所以控制血壓可能會延緩步態(tài)障礙的出現(xiàn)。但該研究未涉及腔隙、CMB、PVS擴大或急性小皮質(zhì)下梗死的進展。同時，強化降壓藥物對腦萎縮的作用一直存在爭議，相關(guān)研究表明強化降壓可能會進一步加重腦萎縮[42]。同時，在一項多中心的隨機雙盲試驗中，將來自多個中心的最近癥狀性腔隙性腦梗死的3 020例患者隨機分配至收縮壓目標值<130 mmHg或130～149 mmHg，研究結(jié)束時發(fā)現(xiàn)目標收縮壓<130 mmHg組患者卒中再發(fā)生率顯著降低[43]。但也有研究者認為強化降壓治療可能帶來不良反應(yīng)，如跌倒及體位性低血壓，這將導(dǎo)致不良事件的發(fā)生率被低估，因此，積極降壓的安全性仍有待進一步研究。

4．2他汀類藥物他汀類藥物具有降脂、抗炎和內(nèi)皮保護特性，對CSVD患者使用他汀類藥物被證明可以延緩VMH的進展以及認知能力下降程度[44]。在腦小血管病患者人群中，引起步態(tài)障礙和認知障礙解剖結(jié)構(gòu)存在重疊，可能均與丘腦-前額葉輻射以及扣帶回受累有關(guān)，且步態(tài)需要認知過程的參與。但也有研究指出，他汀類藥物的使用可能會增加CSVD患者腦出血的風(fēng)險[45]。

4．3康復(fù)訓(xùn)練視覺系統(tǒng)和本體感受可以獨立影響步態(tài)和平衡，且互動和視覺系統(tǒng)的影響大于步態(tài)和平衡的本體感覺[46]。據(jù)此，有學(xué)者通過將CSVD步態(tài)障礙患者隨機分為觀察組和對照組，對照組接受常規(guī)的步態(tài)康復(fù)訓(xùn)練，觀察組除外還使用Pro-Kin視覺反饋平衡訓(xùn)練系統(tǒng)進行了平衡訓(xùn)練，通過Tinetti量表和Pro-Kin視覺反饋平衡訓(xùn)練系統(tǒng)進行療效評估，研究表明針對視覺代償?shù)目祻?fù)訓(xùn)練聯(lián)合傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練可有效改善患者步態(tài)穩(wěn)定性[47]，這可能是對CSVD患者步態(tài)的更有針對性的治療方案。

5 總結(jié)

目前，隨著學(xué)者們對腦小血管病的不斷深入研究，腦小血管病相關(guān)的步態(tài)障礙引起了人們極大的關(guān)注，其帶來的平衡及跌倒風(fēng)險問題也日益突出。本文通過分析腦小血管病患者步態(tài)障礙的特點、影像學(xué)各病變特點與步態(tài)障礙的相關(guān)性[48-51]、評估方法及預(yù)防和治療這幾個方面，以期提高臨床工作者對于腦小血管病患者凍結(jié)步態(tài)的認識和鑒別，對潛在的跌倒風(fēng)險進行相應(yīng)的干預(yù)，從而提高患者的生活質(zhì)量。