張正偉

東南大學附屬中大醫(yī)院無錫分院普外科，江蘇 無錫214000

關(guān)健詞：腹腔鏡膽囊切除術(shù)；膽道造影

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(Laparoscopic cholecystectomy，LC)現(xiàn)為治療膽囊結(jié)石的金標準，但膽囊結(jié)石患者中有10%—18%合并膽總管結(jié)石(common hile duct stone，CBDS)，且其中約1/3的CBDS為無癥狀結(jié)石，易被疏漏，致LC術(shù)后殘留CBDS［1］。因此，術(shù)前發(fā)現(xiàn)此類CBDS具有重要臨床意義。內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(Endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)敏感性、特異性高，但其為有創(chuàng)檢查，并發(fā)癥發(fā)生率高，很少單純作為檢查使用。磁共振胰膽管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)現(xiàn)常作為替代ERCP的檢查應用于臨床。對于細小結(jié)石MRCP仍難以鑒別，此時LC術(shù)中膽道造影((intraoperative cholangiography，LC-IOC)可進一步鑒別可疑膽總管結(jié)石。現(xiàn)回顧分析東南大學附屬中大醫(yī)院無錫分院普外科2016年1月-2019年5月共115例患者，了解LC-IOC的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月—2019年5月東南大學附屬中大醫(yī)院無錫分院普外科對膽囊結(jié)石術(shù)前MRCP可疑膽總管結(jié)石的115例患者行LC-IOC。其中男59例，女56例，年齡25～81歲，平均年齡61.4歲。納人標準：（1）術(shù)前B超膽總管直徑＞0.8 cm；（2）生化直接膽紅素、ALT、AKP、GGT升高；（3）術(shù)前MRCP膽總管可疑小結(jié)石。符合（1）或（2）+（3）入組。

1.2 方法

MRCP使用GE光纖360 1.5T磁共振?；颊邫z查前禁食12 h，定位前進行屏氣訓練(吸氣-呼氣-屏氣)。檢查和判定由副主任醫(yī)師以上影像科醫(yī)師完成。LC-IOC全身麻醉成功后，常規(guī)“三孔法“或”四孔法“進腹。解剖膽囊前后三角，游離顯露膽囊動脈及膽囊管，近壺腹部鈦夾夾閉膽囊管，近端剪開膽囊管開窗，經(jīng)右側(cè)肋緣下穿刺孔置人造影管，注水排氣后自開窗處插人約3 cm，造影固定鉗固定后回抽膽汁通暢。緩慢推注20%碘比醇約20 ml，床邊X射線機攝片，造影體位為平臥位。檢查和判定由影像科及普外科醫(yī)師共同完成。術(shù)中IOC陰性者常規(guī)切除膽囊；陽性者術(shù)中切開膽總管，膽道鏡探查取石。

2 結(jié)果

115例患者術(shù)中均順利完成造影。IOC陽性者為2例，于術(shù)中膽總管切開，膽道鏡探查均發(fā)現(xiàn)結(jié)石并用取石籃取出。LC-IOC陰性者術(shù)后無腹痛、黃疽，術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)熱10例，予對癥退熱治療后無不適。

3 討論

IOC是一種傳統(tǒng)的膽道檢查方法，隨著腹腔鏡技術(shù)的開展，LC下的IOC逐漸增多。IOC操作簡便，敏感性、特異性高［2-3］，常作為術(shù)中排查膽道結(jié)石的金標準。IOC可明確膽內(nèi)外膽管結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)和排除膽管結(jié)石，減少術(shù)后膽道殘石發(fā)生率，降低膽道損傷率，降低膽道探查陰性率，縮短住院時間［4］。MRCP安全、無創(chuàng)，隨著醫(yī)療設備的發(fā)展，MRCP的分辨率較早期有明顯提升，能在術(shù)前簡俠、準確、無創(chuàng)地診斷膽囊結(jié)石患者是否合并膽總管結(jié)石［5］，臨床已部分替代IOC檢查。MRCP能較為清晰地顯示膽管結(jié)構(gòu)，可排查膽道結(jié)石，于術(shù)前更好制定手術(shù)方案。對于術(shù)前MRCP明確膽道結(jié)石，無需術(shù)中IOC，直接膽道取石。但對于＜5 mm的結(jié)石常顯示不清。當患者配合欠佳時，偽影干擾較重影響效果；胃腸道殘留物亦可影響膽道三維重建。當MRCP無法排除細小結(jié)石時，此時可行IOC。ERCP亦可較好的判斷有無膽道結(jié)石，但IOC較ERCP創(chuàng)傷小，無腸道出血、穿孔風險，膽道反流、急性胰腺炎發(fā)生率低。且IOC費用較低，減輕患者經(jīng)濟負擔。術(shù)中IOC可避免不必要的膽道探查。若對MRCP疑似膽總管結(jié)石進行探查，將達到極高的陰性率，增加膽漏等風險，延長住院時間，增加患者痛苦。本組115例IOC陽性率僅有1.7%。

IOC的關(guān)鍵步驟是將造影管插入膽囊管。造影管我們選取頭皮針皮管，將鋼針部分60°斜角剪除。該管質(zhì)地偏軟，即使插入端銳利亦不易損傷膽管。在膽囊管靠近壺腹部切開約1/2膽囊管，使管道充分顯露，必要時可向膽管側(cè)稍縱向切開膽囊管以獲得更好的顯露。牽拉膽囊時注意膽囊管與肝總管大角度成角，力量適中。當局部解剖異常(膽囊管細小、螺旋瓣交錯阻擋或Mirrizi綜合征，經(jīng)膽囊管插管往往較困難，術(shù)中出血或炎癥粘連亦會增加插管難度。此時可選取硬膜外插管導管，該管較細，質(zhì)地偏硬，會增加膽道穿孔風險，因而插管端選用鈍頭。膽道造影亦可早期判斷有無膽漏等損傷［6］，減少再手術(shù)率［7］。對于IOC失敗患者，可于術(shù)后行超聲內(nèi)鏡（Endoscopic ultrasonography，EUS）或ERCP以明確有無膽總管。但EUS僅可作為檢查手段而受局限。有報道將EUS作為術(shù)前排查膽道結(jié)石替代IOC，但其陽性率因操作者技術(shù)經(jīng)驗影響差異較大［8］。IOC檢查與MRCP并非同步，有可能二次檢查間時間排石過程降低陽性率，IOC檢查中造影劑注入時亦可能將小結(jié)石沖入腸道造成陰性結(jié)果。

LC-IOC操作注意事項：（1）造影管插入膽囊管前應排空氣泡，避免假陽性；（2）造影劑濃度應控制于20%左右，過高濃度易掩蓋結(jié)石；（3）推注造影劑前應確認造影管未脫落以免造影劑外滲；（4）造影管固定鉗應避免牽拉膽管影響造影效果；（5）造影劑推注不宜過多、過快，以20 ml為宜，以免Oddis括約肌痙攣致逆流入胰管誘發(fā)胰腺炎；（6）造影區(qū)域盡量減少金屬減少干擾；（7）造影片應顯示肝內(nèi)外膽道全景以免漏診；（8）造影管插入膽囊管后應無張力、避免牽拉，造影管固定鉗固定造影管后應先注入生理鹽水確認通暢性、有無滲漏；(9)避免造影管插入過深進入腸管，以3 cm為宜。

應認識到，任何一種診斷技術(shù)都有其優(yōu)越性和局限性，MRCP配合IOC可提高膽道結(jié)石診斷的敏感性和特異性。幫助醫(yī)師在首次手術(shù)中提高膽道結(jié)石清除率，降低陰性膽道探查率，減少再手術(shù)率，減輕患者痛苦及經(jīng)濟負擔。