樊凌姿

駐馬店市第二人民醫(yī)院，河南 駐馬店463000

精神分裂癥是一種常見的慢性精神疾病，終身患病率1%。目前精神分裂癥的治療以抗精神病藥物治療為主，單一用藥，減少藥物之間相互作用，保障用藥安全是精神科藥物治療的原則。多種抗精神病藥物聯(lián)合使用是指≥3種抗精神病藥物的聯(lián)合使用。有報道［1］多種抗精神病藥物聯(lián)合使用者多于單一應(yīng)用抗精神病藥物者。因此《三級精神病醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011年版）》要求多種抗精神病藥物聯(lián)合使用，應(yīng)有適當(dāng)?shù)闹刚骱驮u估標(biāo)準(zhǔn)，并將其作為核心條款。我院是一所三級甲等精神病?？漆t(yī)院，目前開放床位1200張，主要負(fù)責(zé)駐馬店市800多萬人口及周邊地區(qū)人民群眾精神及神經(jīng)疾病的預(yù)防、治療和康復(fù)任務(wù)。我院從2012年啟動創(chuàng)建三級甲等精神病?？漆t(yī)院以來，加大對合理用藥的監(jiān)管力度，經(jīng)過醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會討論將出院時多種抗精神病藥物的聯(lián)合使用率作為醫(yī)院重點質(zhì)控指標(biāo)。為了解多種抗精神病藥物的聯(lián)合使用情況，為多種抗精神病藥物的聯(lián)合使用提供更多的經(jīng)驗和支持，現(xiàn)對我院2017年多種抗精神病藥物的聯(lián)合使用進行分析討論。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

我院HIS系統(tǒng)提取2017年1月1日00：00：00—2017年12月31日23：59：59出院時≥3種抗精神病藥物聯(lián)合使用的59例病歷信息。

1.2 調(diào)查方法

通過電子病歷查閱出院時≥3種抗精神病藥物使用的59例患者的病歷，獲取患者的年齡、病程、醫(yī)囑等相關(guān)信息，進行數(shù)據(jù)的整理和統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 使用藥物種類、患者性別、病程特點

2017年我院出院時≥3種抗精神病藥物聯(lián)合使用的共59例，同期出院9365例患者，多種抗精神病藥物聯(lián)合使用率為0.63%。其中3種抗精神病藥物聯(lián)合使用的有55例，占多種抗精神病藥物聯(lián)合使用的93.2%，4種抗精神病藥物聯(lián)合使用的有4例，占6.8%；女28例，男31例；患者平均病程（9.3±3.24）年 ，平均年齡（42.0±8.35）歲。

2.2 多種抗精神病藥物聯(lián)合使用的病例分型

出院時≥3種抗精神病藥物聯(lián)合使用的共59例患者，依據(jù)《ICD-10》診斷標(biāo)準(zhǔn)均診斷精神分裂癥，其中偏執(zhí)型18例，占30.5%，青春型3例占5.08%，未分化型38例占72.9%。

2.3 各種抗精神病藥物使用比例

出院時≥3種抗精神病藥物使用的共59例中合并長效針的有20例占33.9%，合并氯氮平的40例占67.8%，合并利培酮的35例占59.3%，合并奧氮平的33例占55.9%，合并阿立哌唑的15例占25.4%，合并氨磺必利的15例占25.4%，合并喹硫平的10例占16.9%，合并齊拉西酮的6例占10.2%，合并奮乃靜、舒必利的各2例均占3.3%，合并氯丙嗪的1例占1.69%。

2.4 應(yīng)用前評估情況

出院時≥3種抗精神病藥物聯(lián)合使用的共59例患者中，其中有30例患者在聯(lián)合使用多種抗精神病藥物前經(jīng)過專家會診和上級醫(yī)師評估后使用，21例僅經(jīng)過上級醫(yī)師評估，尚有8例既沒有經(jīng)過專家會診也未經(jīng)過上級醫(yī)師評估而冒然使用。

3 討論

抗精神病藥物主要用于控制精神病性癥狀，如幻覺、妄想、嚴(yán)重行為障礙（包括緊張癥以及興奮沖動）。主要適應(yīng)癥有精神分裂癥、分裂情感性障礙、持久的妄想性障礙、雙相障礙和其他伴精神病性癥狀的各種精神障礙［2］。精神科藥物使用的原則是在同一時期內(nèi)盡可能單一用藥，減少合并用藥［3］。盡管治療指南要求單一用藥，但是聯(lián)合使用抗精神病藥物在臨床工作中尤其是難治性精神分裂癥的治療中有逐漸增加趨勢。抗精神病藥物的聯(lián)合使用主要是為了增加療效或減輕藥物副作用，適時適量合理的聯(lián)用，可能會產(chǎn)生良好預(yù)期效果，但我們還要清醒地認(rèn)識到多種抗精神病藥物聯(lián)合使用可能會導(dǎo)致不良反應(yīng)的增加，也可能會增加患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，因此如何合理規(guī)范地聯(lián)合使用多種抗精神病藥物是醫(yī)院管理的關(guān)鍵。為了確保多種抗精神病藥物的合理使用，我院制定了《多種抗精神病藥物聯(lián)合使用指征及評估標(biāo)準(zhǔn)》，并對全院醫(yī)師進行了培訓(xùn)。標(biāo)準(zhǔn)要求住院患者聯(lián)合使用≥3種抗精神病藥物必須經(jīng)會診討論同意后方可使用，在聯(lián)合用藥治療過程中，要嚴(yán)密監(jiān)測藥物不良反應(yīng)，密切觀察治療效果。

本研究中使用藥物種類、患者性別、病程特點資料分析說明我院多種抗精神病藥物聯(lián)合使用患者病程較長，年齡相對較大，而病程往往與預(yù)后呈負(fù)相關(guān)，做為臨床醫(yī)師為了控制癥狀會相應(yīng)地聯(lián)合使用多種抗精神病藥物，因此導(dǎo)致多種抗精神病藥物聯(lián)合使用增加；偏執(zhí)型精神分裂癥是最常見的精神分裂癥類型，雖然預(yù)后相對較好，但因幻覺妄想可以長期保留而可能導(dǎo)致暴力攻擊等風(fēng)險的增加［4］，因此在臨床治療過程中往往為了控制幻覺妄想等精神病性癥狀也會增加抗精神病藥物聯(lián)合使用的機率。青春型精神分裂癥多發(fā)于15歲和25歲之間，預(yù)后一般不佳，所以為了提高療效也往往會聯(lián)合使用多種抗精神病藥物。未分化型精神分裂癥31例占52.5%，因為大多數(shù)患者臨床表現(xiàn)同時具有一種以上亞型特點，缺少明顯的分型特征，因此都?xì)w入“未分化型”，這就導(dǎo)致未分化型精神分裂癥所占比例較高，抗精神病藥物聯(lián)合使用的比率也會相應(yīng)增加。緊張型精神分裂癥目前在臨床上有減少趨勢且療效較好，暫未出現(xiàn)該類型的精神分裂癥患者多種抗精神病藥物的聯(lián)合使用。

精神分裂癥患者服藥依從性差導(dǎo)致病情反復(fù)是個不爭的事實，研究證實［5］，口服藥物依從性與住院風(fēng)險存在直接關(guān)系，因此對于部分依從與不依從的患者，長效針劑已成為重要的選擇。此外，新的長效抗精神病藥物的上市，也給精神分裂癥的資料提供了更多的選擇。本研究各種抗精神病藥物使用比例數(shù)據(jù)分析結(jié)果說明第二代抗精神病藥物在我院臨床中的應(yīng)用已占主導(dǎo)地位。在SOHO研究（非隨機化的觀察性研究）中，非典型抗精神病藥物比典型抗精神病藥物治療中斷治療率更低、緩解率更高，并且使用非典型抗精神病藥物治療的受試者主觀舒適度更佳。張云淑等對中國十個省市抗精神病藥使用情況調(diào)查發(fā)現(xiàn)［6］，非典型抗精神病藥物使用比率明顯高于典型抗精神病藥物，而該調(diào)查結(jié)果與我院用藥情況基本一致。目前臨床研究發(fā)現(xiàn)［7］，抗精神病藥物中以氯氮平的療效最佳，并且精神分裂癥的聯(lián)合治療方案中以氯氮平與其他抗精神病藥物的聯(lián)合應(yīng)用最為常見。利培酮具有氯氮平某些非典型藥物特點，陰性、陽性癥狀都有效，難治性病例可能比典型抗精神病藥物效果好，且耐受好，對慢性精神分裂癥療效和中等劑量氯氮平相當(dāng)。奧氮平的生化特性更類似于氯氮平，但沒有氯氮平的典型不良反應(yīng)，耐受性較好，因此臨床上應(yīng)用也較為廣泛。

通過以上數(shù)據(jù)的綜合分析，說明我院的多種抗精神病藥物聯(lián)合使用基本合理。即住院患者經(jīng)兩種抗精神病藥物足量足療程聯(lián)合使用，仍然無效或部分有效，又不能增量，或已出現(xiàn)不良反應(yīng)不得不減量時，可以考慮三種抗精神病藥物聯(lián)合使用。

住院患者三種抗精神病藥物聯(lián)合使用必須經(jīng)會診討論同意后方可使用。在聯(lián)合用藥治療過程中，要嚴(yán)密監(jiān)測藥物不良反應(yīng)，密切觀察治療效果，如果確定患者出現(xiàn)有嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)或治療無效果時，應(yīng)及時中止聯(lián)合使用。綜上所述，聯(lián)合應(yīng)用抗精神病藥物要有明確的指征和評估標(biāo)準(zhǔn)，確?；颊甙踩?。