沈靜萍

解放軍聯(lián)勤保障部隊北戴河康復療養(yǎng)中心物資采購中心，河北 北戴河066000

2007年10 月，在我國十七大報告中，藥品供應保障體系首次被提出來，作為我國醫(yī)改的重要組成部分，經過十幾年的發(fā)展，雖然在推進基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設、全年實現(xiàn)小康社會上產生了一定影響，但是也存在諸多問題，如未能取得預期成效、藥品招標采購制度實施未達到制度設計目標、藥品價格不合理等［1］。由于與廣大人民群眾的利益切實相關，所以藥品供應保障制度備受關注。針對目前藥品供應制度中存在的問題進行改善已成為了新醫(yī)改建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的首要任務。從根本上解決問題對于促進群眾用藥和藥品企業(yè)生產供應的積極性是非常有利的，同時還能推進藥品供應和藥品行業(yè)的發(fā)展。

1 我國藥品供應保障制度的現(xiàn)狀

1.1 新藥研發(fā)

美國、瑞典、日本等國家意志在主導著世界新藥研發(fā)，我國的藥品研發(fā)能力與之相比差距較大。自2000年以來，我國通過多種措施，如定價政策、新藥注冊審批、專利保護等，鼓勵藥品創(chuàng)新，也取得了一定效果。2010年—2015年，我國申報生產的在評審新藥共有57項，其中中藥6項、化藥39項。據(jù)不完全統(tǒng)計，2003年—2015年，我國批準上市的新藥有47種，其中中藥5種、化藥24種、生物制品18種。

1.2 醫(yī)藥制造規(guī)模不斷壯大

以2015年為例，據(jù)行業(yè)報告顯示，2015年，我國共有8 464家藥品生產企業(yè)，總體規(guī)模達到13 775億元，以醫(yī)藥工業(yè)為主營業(yè)務的收入達26 885.19億元，其中利潤總額為2 768.23億元。人們對用藥需求量的增加、政策鼓勵等都對醫(yī)藥市場的擴大產生了推動作用。隨著醫(yī)藥制造企業(yè)數(shù)量的增加，市場競爭性也會隨之增加，為避免淘汰，制造企業(yè)就要對藥品的有效性、安全性等給予更多關注，同時還要注意控制藥品價格，讓用藥人群的利益獲得保證。

1.3 政策保障

在我國整個藥品保障體系中，《國家基本醫(yī)療保險藥品目錄》《國家基本藥物目錄》等國家基本藥物制度發(fā)揮著重要的核心作用，對藥品費用的快速增長進行了抑制，令居民的合理用藥和公平獲得藥物都得到了保障［2］。在藥品的流通、使用等方面，國家也出臺了相關制度，以使藥品的質量、價格等均獲得保證，促進藥品的合理使用。例如，我國頒布了《藥品不良反應報告和監(jiān)測管理辦法》對藥品的不良反應進行監(jiān)測；2016年頒布了《關于進一步完善食品藥品追溯體系的意見》對食品藥品的安全風險進行控制；在公立醫(yī)院建立藥品集中采購機制促進藥品流通環(huán)節(jié)透明度的提高；運用“藥品零差價”制度對藥品費用進行控制，解決了“看病難”、“看病貴”、“以藥補醫(yī)”等問題［3］。

2 我國藥品供應保障制度中存在的問題

2.1 藥品研發(fā)投入強度不足

據(jù)統(tǒng)計分析，我國在藥品研發(fā)上的投入經費呈逐漸增加的趨勢，但投入平均強度僅1.66%。通常認為，研發(fā)資金占銷售收入的1%或者更低的企業(yè)是難以獲得生存的，占2%可以維持運營，只有占5%以上才具備競爭力。無論是與其他國家相比，還是與國內其他產業(yè)相比，我國在藥品研發(fā)上的資金投入都較低，甚至連藥品的廣告投入都比研發(fā)投入多，這就會對新藥的研發(fā)能力產生阻礙。

2.2 醫(yī)藥制造業(yè)增速放緩

雖然醫(yī)藥制造的整體規(guī)模在不斷壯大，但是其增速卻較低。經統(tǒng)計。2007年—2011年，醫(yī)藥工業(yè)的利潤增速比主營業(yè)務的收入增速、制造企業(yè)數(shù)量增速都高。而2011年—2014年，醫(yī)藥工業(yè)的主營業(yè)務收入增速則比利潤增速、制造企業(yè)數(shù)量增速高。2011年—2014年，醫(yī)藥制造企業(yè)的數(shù)量不斷上升，而收入與利潤增速卻在不斷下降。由此可知，雖然國家鼓勵中小企業(yè)創(chuàng)新發(fā)展，但是很多制造企業(yè)的規(guī)模較小，產值低，因此，醫(yī)藥工業(yè)的市場集中度仍有待提高。

2.3 政策沒有落實到位

但是，在遴選藥品上，通常是采取庫抽組法或者專家經驗決策法，其標準無統(tǒng)一、詳細的操作規(guī)范，沒有強力的證據(jù)支撐，過于粗放。有研究對上述兩種遴選方法進行了改善，提出了創(chuàng)新型的層次分析法、背包模型法，以替代上述兩種方法，并以青霉素類藥物為例進行示范，結果發(fā)現(xiàn)這兩種創(chuàng)新型方法值得借鑒運用。在時效上，規(guī)定每兩年就要對醫(yī)保目錄進行1次調整，每年進行1次新藥增補，而是在實際工作中并沒有按照規(guī)定進行。藥品目錄沒有及時進行調整，無法適應我國疾病譜的變化、社會經濟的發(fā)展以及醫(yī)療保障水平的變化情況。

3 改善我國藥品供應保障制度的對策

3.1 加大藥品的研發(fā)力度與投入

在擴大藥品產業(yè)規(guī)模的同時，應對其市場集中度給予重視，注重新藥的研發(fā)與投入，以使藥品創(chuàng)新能力獲得增強。這不僅要在數(shù)量上保證藥品能夠及時供應，還要確保質量安全有效。若研發(fā)創(chuàng)新能力不足，則國外企業(yè)將長期占據(jù)專利藥品和原研藥市場，這對我國藥品的可獲得性和可支付性將造成嚴重影響。對藥品資源進行統(tǒng)籌，不僅要注重化藥新藥的投入，還要結合中華傳統(tǒng)文化優(yōu)勢，對中藥材及民族藥材資源進行深度挖掘開發(fā)，加強中藥研發(fā)力度［4-6］。

3.2 貫徹落實基本藥物政策

對《國家基本藥物目錄》《國家基本醫(yī)療保險藥品目錄》中的遴選方法和時效性進行完善，讓醫(yī)生和患者對基本藥物都接受并愿意使用。對用藥安全監(jiān)管進行加強，針對藥品所產生的不良反應情況建立并完善監(jiān)測網絡，以令各級醫(yī)院都能夠根據(jù)監(jiān)測數(shù)據(jù)對用藥風險進行及時預防與控制。在相關政策下，對藥品的研發(fā)、生產、采購、流通和使用等環(huán)節(jié)進行監(jiān)管，以嚴格控制藥品的價格與質量，使人們有藥可用、用得起藥，從而保障其用藥的安全性與有效性，進一步推薦健康中國建設［7］。

3.3 完善政府的藥品招標采購職能，明確主體責任

醫(yī)療機構與政府都應當參與到藥品招標采購中，因其屬于市場行為，由政府負責對藥品招標采購進行監(jiān)管，以確保各方的競爭的公平性以及各方權益，而藥品的招標采購主要由醫(yī)療機構負責，將藥品的使用后果和支付責任作為工作重點，從而令招采合一，使量價掛鉤原則得以落實［8］。對支付方式進行改革，將其與醫(yī)院形象、治療費用及治療效果等掛鉤后就可促進醫(yī)院承擔藥品的使用后果和支付責任。醫(yī)療機構成為采購主體后，省級藥品集中采購中心則需重新定位自身的功能，將“招標采購服務”向“服務于招標采購”進行轉變。采用現(xiàn)代化的信息技術手段在采購服務平臺上分享藥品信息流、資金流和招標服務流等信息，科學地對信息進行披露，并建立科學的招標采購機制和資金結算機制。資金流的暢通性是最為關鍵的，政府需要采用多種手段共同配合方可確保其暢通，如實行第三方支付、設立藥品周轉基金、醫(yī)保及時給付等，使醫(yī)療機構與企業(yè)的藥品交易結算能夠按市場規(guī)則及時完成。

3.4 建立藥品支付價標準及價格談判機制

政府應當在尊重市場相關方權益的前提下采取間接干預的方式對醫(yī)院的藥品價格進行管理，如以醫(yī)保支付價為核心、專利藥等特殊藥品的價格談判機制等。通過標準化的醫(yī)保支付價，醫(yī)院能夠支配價差利潤，從而就會提高其藥品壓價動力以及使用性價比較高的藥品的積極性。先從常見的藥品開始制定高于醫(yī)院實際進價的醫(yī)保支付價，患者再支付少量費用，雖然要醫(yī)保支付較大的費用，但是相比于讓患者使用價格貴卻效果一般的藥品，這樣不僅能讓醫(yī)院獲得相應的收益，還能夠令藥品企業(yè)、醫(yī)院積極性的挫傷社會成本減少，更有利于社會效益的增加［9］。目前，分別由藥監(jiān)、醫(yī)藥和物價等部門對藥品審批、質量監(jiān)管、生產流通和藥品定價等工作進行管理，這樣就極易出現(xiàn)各自為政、政出多門的情況。針對此類情況，應當盡快加強對醫(yī)藥管理體制的改革，建立其分工、協(xié)作且責任明確的協(xié)同管理機制，從而保障當前的藥品供應，同時還可促進藥品供應保障的發(fā)展與創(chuàng)新，令我國的藥品供應體系趨于完整。

3.5 恢復托底保障性質，保障基本藥物制度健康穩(wěn)定發(fā)展

對重點人群和重點疾病實行全額保障，以使其使用基本藥物的經濟壓力得到緩解，令其獲得價格優(yōu)惠且效果良好的基本藥物。優(yōu)惠或免費藥品的數(shù)量應隨著保障能力的提高而慢慢增加，將原基本藥品目錄視為托底保障性質的界定，不必急于擴大。除公立基層衛(wèi)生機構外，二、三級醫(yī)院、村衛(wèi)生機構及非政府醫(yī)療衛(wèi)生機構也應當配備基本藥品，以提高基本藥品使用的可及性。允許醫(yī)療機構根據(jù)自身功能定位或地域特征自主地按市場規(guī)則對相關藥品進行采購。利用教育宣傳、經濟激勵等方式促進基本藥品的優(yōu)先使用，同時也要放開對基層藥品的使用限制，讓群眾既有選擇藥品的自主權，又樂于優(yōu)先使用基本藥物。另外，可通過打擊非法藥品市場、建立藥品的生產使用補貼制度和藥品儲備制度、加強對藥品的質量檢測等方式令基本藥品的質量和供應獲得保障，避免藥品劣質和短缺等情況的發(fā)生［10］。

4 結語

我國的藥品供應保障制度的實施是一項非常復雜的工程，針對目前該制度中存在的問題，只有將與之相關的因素進行完善才可令其實施效果獲得保證，從而令人民群眾的健康水平獲得提高。