羅瑞琦 張燕平

河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000

偏頭痛是一種臨床常見的原發(fā)性神經(jīng)血管性疾病，常常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的一側(cè)或雙顳側(cè)的搏動性頭痛，典型發(fā)作的偏頭痛還伴有惡心、嘔吐和視覺先兆等，嚴(yán)重影響了患者日常活動，世界衛(wèi)生組織將嚴(yán)重偏頭痛定為最致殘的慢性疾病之一，因此對于偏頭痛的發(fā)病機(jī)制的研究顯得日益重要。腦白質(zhì)損傷在顱腦高場強(qiáng)MRI上表現(xiàn)為白質(zhì)的異常信號，主要表現(xiàn)為額葉、顳葉和腦室周圍白質(zhì)散在多發(fā)的斑點狀異常信號，多呈圓形或橢圓形，一般認(rèn)為其發(fā)生與老齡、高血壓、糖尿病等腦血管危險因素有關(guān)。但目前越來越多的研究證據(jù)表明偏頭痛也和腦白質(zhì)病變之間存在著聯(lián)系，本文通過綜合大量偏頭痛腦白質(zhì)病變方面的文獻(xiàn)，探討偏頭痛和腦白質(zhì)病變的關(guān)系。

1 偏頭痛的概述

偏頭痛是神經(jīng)內(nèi)科一種常見的疾病，也是最具致殘性的神經(jīng)系統(tǒng)疾病之一，其發(fā)病率為15%～25%，臨床主要特征為長時間反復(fù)發(fā)作的波動性頭痛，是由于患者血管舒縮功能不穩(wěn)，引起腦與植物神經(jīng)系統(tǒng)功能出現(xiàn)暫時性障礙的頭痛[1-2]，病程過長者甚至出現(xiàn)神經(jīng)功能、認(rèn)知功能的不可逆損傷[3-4]。男性的患病率為4.0%～9.5%，而女性患病率為11.2%～25.0%[5]。其中有先兆癥狀患者較無先兆的患者臨床癥狀更加明顯[6]。偏頭痛也是最廣為人知的原發(fā)性頭痛疾病，影響了近10%的人口[7]，世界衛(wèi)生組織將嚴(yán)重偏頭痛定為最致殘的慢性疾病之一[8-11]，對人們的日常表現(xiàn)很重要的一些認(rèn)知功能，如處理速度、注意力、記憶、語言技能和執(zhí)行功能，都受到了偏頭痛的嚴(yán)重負(fù)面影響。鑒于偏頭痛對人們生活的嚴(yán)重影響，對偏頭痛防治和研究越來越顯得至關(guān)重要。

2 偏頭痛與腦白質(zhì)病變的聯(lián)系

2.1偏頭痛與腦白質(zhì)病變的影像學(xué)聯(lián)系對多數(shù)偏頭痛患者的生化和影像學(xué)檢查表明，其結(jié)果并無明顯異常。近年來隨著高場強(qiáng)MRI應(yīng)用，卻發(fā)現(xiàn)較多偏頭痛患者都存在一定程度的腦白質(zhì)病變。但偏頭痛和腦白質(zhì)病變之間的關(guān)系極其復(fù)雜[3]，二者均可導(dǎo)致頭痛、腦血流供應(yīng)不足和一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等臨床表現(xiàn)。若能找出二者之間病理聯(lián)系，將對臨床中偏頭痛的早期防治具有重要意義。在早年MRI技術(shù)尚未普及，國內(nèi)學(xué)者對612例各種類型的頭痛患者進(jìn)行了腦電圖檢查，發(fā)現(xiàn)所有頭痛的患者中，癲癇性頭痛與偏頭痛患者的非特異性異常腦電圖出現(xiàn)率較高[12]?，F(xiàn)今隨著MRI技術(shù)的普及，越來越多的研究人員更加看重偏頭痛患者的MRI檢查結(jié)果，在對13篇關(guān)于偏頭痛患者磁共振檢查腦白質(zhì)病變文獻(xiàn)的總結(jié)中，共計有偏頭痛患者1 129例，其中腦白質(zhì)異常476例；而在對照組849例中腦白質(zhì)異常者僅有218例[13]。最新研究[14]中在對51例偏頭痛患者和32例健康志愿者進(jìn)行靜息態(tài)功能磁共振成像(fMRI)、高分辨率T1和60幅定向DTI成像中，對于有無先兆的偏頭痛患者，伴先兆偏頭痛患者的功能性結(jié)締組織和腦水腫增加更明顯，分級的各向異性和彌散性與先兆患者額葉白質(zhì)網(wǎng)絡(luò)的表達(dá)有很強(qiáng)的相關(guān)性。偏頭痛尤其是先兆性偏頭痛，與腦白質(zhì)的病變具有非常密切的聯(lián)系。

2.2偏頭痛與腦白質(zhì)病變的癥狀聯(lián)系偏頭痛腦白質(zhì)病變的病因尚不明確，多數(shù)專家認(rèn)為其可能和多種因素有關(guān)，但目前認(rèn)為偏頭痛腦白質(zhì)病變和以下幾個因素有關(guān)：(1)遺傳因素：臨床研究表明偏頭痛是具有一定家族聚集性的，約有超過60%的偏頭痛患者有家族偏頭痛病史，其親屬出現(xiàn)偏頭痛的概率也較普通人高出3倍以上，如作為影響疼痛的重要遺傳因素之一的COMT基因已被證實和偏頭痛的發(fā)生和發(fā)展有一定的影響。目前，人腦連接組結(jié)合基因分析的研究已發(fā)現(xiàn)，不同基因型會導(dǎo)致大腦結(jié)構(gòu)和功能網(wǎng)絡(luò)的差異[15]。(2)精神因素：臨床研究表明，部分偏頭痛患者包括精神緊張、過度勞累、情緒波動、睡眠障礙、噪聲和聲光刺激等精神因素，這些因素也可導(dǎo)致頭痛加重。調(diào)查研究[16]顯示，在南方地區(qū)一些門診統(tǒng)計了偏頭痛合并抑郁癥或者焦慮癥患者約占該地區(qū)所有就診偏頭痛患者的18%；這些患者中，為女性、初次發(fā)病年齡較輕、就診較晚、病程持續(xù)時間較長或長年服用各種抗抑郁焦慮藥物或止痛藥的患者，其病情相對較重，收入低于平均收入者、單親家庭或離異者、頭痛越頻繁且程度越重者，其抑郁焦慮障礙的發(fā)病率也性對較高。且有慢性偏頭痛病史的患者相比與其他類型的偏頭痛患者抑郁焦慮障礙發(fā)生率明顯升高[16]；某些先天性疾?。号R床調(diào)查表明部分偏頭痛腦白質(zhì)病變患者有心腦血管方面的先天性疾病病史，如卵圓孔未閉、先天性腦血管狹窄等，這些因素均可能造成或加重患者腦白質(zhì)病變偏頭痛。卵圓孔未閉是目前已被證實的[17]，和偏頭痛的發(fā)生尤其是先兆性偏頭痛的發(fā)生關(guān)系非常密切的先天性疾病，但該病與偏頭痛發(fā)生發(fā)展的具體機(jī)制尚不明確，其是否會增加偏頭痛腦白質(zhì)的病變在未來仍然需要做進(jìn)一步的研究。卵圓孔未閉的治療方法之一是卵圓孔未閉封堵術(shù)，現(xiàn)已被證實可明顯降低偏頭痛合并卵圓孔未閉患者的發(fā)病頻率和程度。偏頭痛是多種因素導(dǎo)致的復(fù)雜的疾病。

3 偏頭痛與腦白質(zhì)病變的機(jī)制

3.1各種類型偏頭痛的白質(zhì)病變現(xiàn)有文獻(xiàn)中發(fā)現(xiàn)偏頭痛亞型中白質(zhì)高強(qiáng)度的患病率存在多重差異。現(xiàn)一些研究報告認(rèn)為有先兆偏頭痛患者的白質(zhì)高信號發(fā)生率高于無先兆偏頭痛患者，但也有一些研究報告有先兆偏頭痛患者的白質(zhì)高信號發(fā)生率和先兆偏頭痛患者腦白質(zhì)高信號發(fā)生率并不存在明顯差異。本文通過總結(jié)大量文獻(xiàn)認(rèn)為先兆性偏頭痛患者較無先兆性偏頭痛患者癥狀確實更加明顯，與無先兆偏頭痛相比[18-26]，有先兆偏頭痛的患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的白質(zhì)疾病，較大或匯合的白質(zhì)高強(qiáng)度與腦血管疾病和認(rèn)知能力下降有關(guān)。有研究認(rèn)為[27-29]，偏頭痛的疼痛可能是由位于中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)、背外側(cè)腦橋、丘腦或腦島附近中央起搏器引起的。與偏頭痛患者相比，散發(fā)性偏癱偏頭痛患者的頂葉白質(zhì)高強(qiáng)度發(fā)生率明顯高于偏頭痛患者，且更易于發(fā)生更大的白質(zhì)病變。白質(zhì)高強(qiáng)度的獨特特征可能有助于理解散發(fā)性偏癱偏頭痛的發(fā)病機(jī)制。

3.2偏頭痛腦白質(zhì)病變的血管機(jī)制偏頭痛患者發(fā)生腦白質(zhì)病變的確切機(jī)制目前還尚不明確，很多研究中在對血管危險因素和疾病(吸煙、血壓、血清膽固醇、高血壓史、糖尿病史和血管疾病史)的調(diào)整并無影響到研究結(jié)果。因此，研究發(fā)現(xiàn)這些常見的心血管危險因素不太可能促成這種關(guān)聯(lián)。偏頭痛被認(rèn)為是一種全身性血管疾病，其特征是(慢性的，可能是輕微的)促炎癥、促凝血或其他血管病變狀態(tài)[30]。隨著磁共振成像檢測技術(shù)的提高，人們發(fā)現(xiàn)部分偏頭痛患者的頭顱磁共振影像顯示：皮質(zhì)下腦白質(zhì)改變有小圓點狀、多灶性、兩側(cè)對稱性和枕葉病灶全部為對稱性[17]等的特征。但白質(zhì)高強(qiáng)度發(fā)展的機(jī)制和根本原因目前尚不清楚，內(nèi)皮功能障礙一些研究中被認(rèn)為在血管受累中起到了關(guān)鍵作用[31-32]。

3.3偏頭痛腦白質(zhì)病變的免疫機(jī)制有研究表明血流動力學(xué)改變和免疫機(jī)制的激活可導(dǎo)致偏頭痛患者的內(nèi)皮功能障礙和影響血管壁結(jié)構(gòu)，并可能導(dǎo)致動脈粥樣硬化。反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致白質(zhì)高強(qiáng)度的增加，引發(fā)偏頭痛的先兆癥狀，提高偏頭痛發(fā)作的頻率[33-34]。患者自身疾病反復(fù)發(fā)展或偏頭痛狀態(tài)持續(xù)，進(jìn)而降低顱腦注壓水平，導(dǎo)致血管支配區(qū)域缺血等[35]，很多傷害性刺激亦可引起偏頭痛的反復(fù)發(fā)作，通過多種機(jī)制致使血管發(fā)生無菌性炎癥，最終影響到深部小血管和白質(zhì)終末小動脈等這些脆弱部分的血供，進(jìn)而導(dǎo)致了小血管病變和局部白質(zhì)損傷；凝血系統(tǒng)激活或血管內(nèi)皮的細(xì)胞功能發(fā)生紊亂，可使患者血管發(fā)生收縮，進(jìn)而引起靜脈系統(tǒng)栓塞或形成血栓[1]，內(nèi)皮剪切應(yīng)力與腦白質(zhì)病變患病率的關(guān)系可能有助于更好地理解偏頭痛患者腦白質(zhì)病變患病率風(fēng)險增加的病理生理機(jī)制。切應(yīng)力可能在毛細(xì)血管水平上誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞的變化，從而直接改變神經(jīng)元和星形細(xì)胞的功能[36-38]；GAZERANI等[39]研究認(rèn)為變態(tài)反應(yīng)參與了偏頭痛的病理生理過程IgE和組胺起一定免疫介導(dǎo)作用。但在INTISO等[40]的對照研究中發(fā)現(xiàn)抗心磷脂抗體和偏頭痛的發(fā)生并不具有相關(guān)性。更有研究發(fā)現(xiàn)克隆氏病(一種免疫相關(guān)性疾病)，在此病中有超過70%的病人具有腦白質(zhì)T2高信號，卻與偏頭痛無相關(guān)性[41]。免疫機(jī)制是否參與偏頭痛腦白質(zhì)病變?nèi)孕柽M(jìn)一步的研究。

4 偏頭痛目前的治療措施

對于偏頭痛的治療，可分為發(fā)作期和緩解期，發(fā)作期的治療首選具有鎮(zhèn)痛作用的非甾體類抗炎藥和阿片類藥物等非特異性止痛藥，如布洛芬或哌替啶等；緩解期的治療最常使用的就是腎上腺素受體阻滯劑，如普萘洛爾、美托洛爾，還有一些抗癲癇藥物以及抗抑郁的藥物都可使用，并給予一些必要的對癥處理，如偏頭痛若是伴有明顯惡心嘔吐時，可以適當(dāng)配合使用一些止嘔止吐的藥物。在中醫(yī)治療偏頭痛方面，已有研究證實川芎茶調(diào)散治療偏頭痛的效果十分顯著，且中西醫(yī)結(jié)合的治療效果相比單純的西醫(yī)治療要更勝一籌，在目前的臨床中，中西醫(yī)結(jié)合的治療也無不良反應(yīng)的對比分析。一些中藥配方如丹參、天麻等，對改善血液循環(huán)具有重要作用，因此對血液循環(huán)障礙導(dǎo)致的偏頭痛效果顯著。中醫(yī)的針灸和推拿對偏頭痛的治療都有一定療效，尤其是頭部和頸部的穴位，在偏頭痛發(fā)作之初，效果尤為顯著。綜上所述，在臨床上治療患者偏頭痛癥狀時，采用中醫(yī)內(nèi)科進(jìn)行分析治療或中西醫(yī)結(jié)合治療，能夠取得很好的療效，極大地提高患者的生活質(zhì)量，得到患者較高的滿意率，通過中醫(yī)內(nèi)科和中西醫(yī)結(jié)合治療偏頭痛值得在臨床上推廣。

5 展望

總結(jié)大量文獻(xiàn)認(rèn)為偏頭痛與遺傳因素、精神因素及多種先天性疾病都有關(guān)。是一種多基因、多因素復(fù)雜的腦血管疾病。本次研究通過綜合大量偏頭痛患者，發(fā)現(xiàn)在無其他一些影響腦白質(zhì)結(jié)構(gòu)病變或者心腦血管疾病的前提下，偏頭痛患者發(fā)生腦白質(zhì)損害的概率相比于正常人群較高。因此，偏頭痛的發(fā)生發(fā)展和腦白質(zhì)的病變是有一定聯(lián)系，當(dāng)然這一結(jié)論尚且還需要進(jìn)一步的研究。對于預(yù)防偏頭痛的發(fā)作是否能否減少腦白質(zhì)損傷這一問題，從現(xiàn)今的研究成果來看還不得而知。在偏頭痛腦白質(zhì)損害的治療方面，研究顯示，中西醫(yī)結(jié)合治療偏頭痛效果或許會更好，但這一結(jié)論仍需更多的臨床觀察。