靳文娟 李 娜 李 寧

1)焦作煤業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司中央醫(yī)院，河南 焦作 454000 2)鶴壁職業(yè)技術(shù)學(xué)院，河南 鶴壁 458030 3)河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450004

口腔頜面部主要包括口腔和頜面部，位于面部下部，是消化系統(tǒng)的起點(diǎn)?？谇活M面部的骨骼包括上頜骨、下頜骨、顴骨、鼻骨等。因處于比較暴露的位置，所以在事故中受傷的可能性較大。受到損傷后不僅會(huì)對(duì)身體的組織器官造成不同程度的障礙，嚴(yán)重時(shí)還可能導(dǎo)致毀容甚至生命安全，影響患者的生活質(zhì)量。交通事故是造成其傷害的主要因素，目前車禍已成為頜面部損傷的主要原因，其中最常見的部位是下頜骨。原因在于，下頜位于面部的前方和下部，是頜面部骨骼體積最大的部位，當(dāng)受到外力沖擊時(shí)，下頜骨首先接觸地面或物體，因此最容易在事故中受損。臨床上口腔頜面部疾病主要采取外科手術(shù)治療。由于人體口腔解剖結(jié)構(gòu)及生理功能特殊，口腔頜面外科術(shù)后容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，特別是口腔頜面部的血管和神經(jīng)組織較豐富，手術(shù)機(jī)械性刺激容易引起神經(jīng)損傷，繼而導(dǎo)致面部功能出現(xiàn)障礙[1-2]?？谇活M面外科手術(shù)一般涉及腮腺咬肌區(qū)、上下頜骨內(nèi)、頸部等多個(gè)區(qū)域，術(shù)后容易造成頦神經(jīng)、舌神經(jīng)、面神經(jīng)、下牙槽神經(jīng)等損傷。相應(yīng)損傷造成的功能障礙可對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響。面神經(jīng)是第七對(duì)腦神經(jīng)，其解剖結(jié)構(gòu)獨(dú)特，解剖位置淺，容易受創(chuàng)傷、醫(yī)源性和腫瘤等因素的損傷。面神經(jīng)損傷后，面神經(jīng)功能很難再生和恢復(fù)，大部分面神經(jīng)受損容易導(dǎo)致水腫。血腫壓迫引起的面癱發(fā)生在受傷后1 d左右。面神經(jīng)嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)部分患者完全斷裂，難以通過自發(fā)性軸突生長(zhǎng)恢復(fù)。因血腫、粘連和神經(jīng)鞘水腫造成的遲發(fā)性損傷多發(fā)生在損傷后2～5 d，因此，加強(qiáng)面神經(jīng)損傷修復(fù)的研究具有重要的臨床意義，必須采取科學(xué)的護(hù)理方式對(duì)神經(jīng)損傷患者進(jìn)行干預(yù)，以促使其面部功能的恢復(fù)。本研究進(jìn)一步分析了口腔頜面外科術(shù)后神經(jīng)損傷的臨床特點(diǎn)及護(hù)理方法。

1 資料和方法

1.1一般資料選取2017-02—2019-06焦作煤業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司中央醫(yī)院經(jīng)口腔頜面外科手術(shù)治療的患者76例，男40例，女36例；年齡18～67歲，平均34.6歲；致傷原因：交通事故傷43例，摔傷14例，砸傷8例，墜落傷6例，其他(工傷、劃傷、斗毆)5例；頜面創(chuàng)傷部位：?jiǎn)渭冾M面軟組織創(chuàng)傷10例，頜面部骨折66例；其中19例患者存在合并傷，四肢損傷7例，顱腦損傷4例，眼部損傷4例，胸腹部損傷3例，頸椎損傷1例。所有患者術(shù)前無神經(jīng)障礙癥狀，18例行內(nèi)固定術(shù)治療，58例行手術(shù)切開復(fù)位治療，術(shù)后均出現(xiàn)神經(jīng)受損癥狀。

1.2研究方法對(duì)76例口腔頜面外科手術(shù)患者的一般資料、損傷類型、治療及護(hù)理方法等進(jìn)行調(diào)查，匯總和統(tǒng)計(jì)手術(shù)治療方式、手術(shù)切口類型、神經(jīng)損傷類型等情況，同時(shí)采用焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)估神經(jīng)損傷患者的心理狀況，面神經(jīng)功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)House-Brackmann(HB)評(píng)價(jià)面神經(jīng)功能恢復(fù)情況。心理狀況評(píng)估[2-4]：SAS、SDS量表評(píng)分20～80分，分值越低說明焦慮、抑郁程度越輕。面神經(jīng)功能恢復(fù)評(píng)估[5-6]：初診時(shí)及隨訪結(jié)束時(shí)(術(shù)后12個(gè)月)分別進(jìn)行HB評(píng)價(jià)，評(píng)估患者治療及護(hù)理后面神經(jīng)功能的恢復(fù)情況。本組76例患者HB評(píng)價(jià)Ⅰ～Ⅳ級(jí)，無Ⅴ～Ⅵ級(jí)病例。

1.3護(hù)理方法

1.3.1 面肌功能訓(xùn)練：針對(duì)面肌癱瘓部位按照如下訓(xùn)練方法進(jìn)行面部訓(xùn)練：抬眉，雙手四指并攏，自眉中間向上交替施力協(xié)助完成抬眉動(dòng)作；聳鼻，皺鼻；努嘴，吹口哨；閉眼，用力閉眼；蹙眉，做擠眉弄眼狀；示齒，暴露上下牙齦；提口角，用手協(xié)助向上施力；鼓腮，將口閉緊做鼓腮狀。每個(gè)動(dòng)作重復(fù)4～5次，每天訓(xùn)練2～4次，每個(gè)動(dòng)作以最大限度進(jìn)行訓(xùn)練，力量較弱的肌肉可以用手協(xié)助完成各項(xiàng)訓(xùn)練，肌肉能夠運(yùn)動(dòng)的情況下施以輕微拮抗力，進(jìn)一步增強(qiáng)肌肉力量。整個(gè)訓(xùn)練從神經(jīng)損傷后15 d開始進(jìn)行訓(xùn)練，每次訓(xùn)練15 min，每天訓(xùn)練3次，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)訓(xùn)練4～5次?；颊吒鶕?jù)制定的訓(xùn)練方案進(jìn)行面肌功能訓(xùn)練，獨(dú)自掌握訓(xùn)練方法之后，可在家屬督促或協(xié)助下進(jìn)行鍛煉。必要時(shí)對(duì)面神經(jīng)損傷部位予以肌肉按摩，指導(dǎo)患者對(duì)地倉、風(fēng)池、迎香、陽白、聽宮等穴位施加壓力，順健側(cè)肌肉紋理走向及運(yùn)動(dòng)方向進(jìn)行按揉，每次按摩3～5 min，每日進(jìn)行3～4次。

1.3.2 心理干預(yù)：口腔頜面外科術(shù)后神經(jīng)損傷發(fā)病較突然，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)針對(duì)患者的個(gè)人情況予以心理疏導(dǎo)，幫助患者克服困難，保持鎮(zhèn)定，逐漸消除緊張、焦慮的負(fù)性情緒。護(hù)理干預(yù)期間給予患者足夠的關(guān)懷，全面了解患者的心理狀態(tài)，主動(dòng)、耐心向患者解釋神經(jīng)損傷的發(fā)生原因，鼓勵(lì)患者勇敢面對(duì)現(xiàn)實(shí)，進(jìn)一步增強(qiáng)自身戰(zhàn)勝疾病的信心，使其能夠配合醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行面肌功能訓(xùn)練。同時(shí)，引導(dǎo)家屬與患者進(jìn)行交流、溝通，給予更多關(guān)心和幫助，使患者能夠處于最佳心理狀態(tài)，積極面對(duì)疾病的治療及康復(fù)訓(xùn)練。

1.3.3 健康教育：仔細(xì)、耐心向患者講解口腔頜面外科術(shù)后神經(jīng)損傷發(fā)生的具體情況，加深患者對(duì)神經(jīng)損傷的了解，并告知患者堅(jiān)持進(jìn)行面肌功能訓(xùn)練，促使面肌功能盡快恢復(fù)。叮囑患者戒煙，告知其香煙中的尼古丁有收縮血管作用，吸煙會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致面神經(jīng)缺血加重，可對(duì)康復(fù)造成嚴(yán)重影響。另外，由于面部神經(jīng)損傷一定程度上影響患者的咀嚼功能，指導(dǎo)患者康復(fù)初期不宜食用粗硬食物，多食用富含蛋白質(zhì)和熱量的食物。

2 結(jié)果

2.1口腔頜面外科手術(shù)切口的構(gòu)成情況76例口腔頜面外科手術(shù)患者的手術(shù)切口主要包括頜面部原傷口切口、冠狀切口、眼瞼下切口、下頜下切口、口內(nèi)切口，其中以口內(nèi)切口、下頜下切口居多。見表1、圖1。

2.2口腔頜面外科術(shù)后神經(jīng)損傷的分布情況76例口腔頜面外科手術(shù)患者術(shù)后神經(jīng)損傷涉及耳顳神經(jīng)、舌下神經(jīng)、頦神經(jīng)、舌神經(jīng)、副神經(jīng)、面神經(jīng)、下牙槽神經(jīng)等，其中以下牙槽神經(jīng)損傷、面神經(jīng)損傷居多。見表2、圖2。

2.3口腔頜面外科術(shù)后神經(jīng)損傷患者SAS、SDS評(píng)分對(duì)比口腔頜面外科術(shù)后神經(jīng)損傷患者護(hù)理后SAS、SDS評(píng)分較護(hù)理前明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 口腔頜面外科術(shù)后神經(jīng)損傷的分布情況Table 2 Distribution of nerve injury after oral andmaxillofacial surgery

表3 口腔頜面外科術(shù)后神經(jīng)損傷患者SAS、SDS評(píng)分對(duì)比 (分，

圖1 口腔頜面外科手術(shù)切口的構(gòu)成Figure 1 The composition of the incision in oral and maxillofacial surgery

圖2 口腔頜面外科術(shù)后神經(jīng)損傷的分布Figure 2 Distribution of nerve injury after oral and maxillofacial surgery

2.4口腔頜面外科術(shù)后神經(jīng)損傷初診時(shí)及隨訪結(jié)束時(shí)的HB評(píng)價(jià)初診時(shí)HB評(píng)價(jià)Ⅱ級(jí)以下的患者28例，隨訪結(jié)束時(shí)HB評(píng)價(jià)達(dá)到Ⅰ級(jí)25例(89.3%)；初診時(shí)HB評(píng)價(jià)Ⅲ級(jí)以上的患者48例，隨訪結(jié)束時(shí)HB評(píng)價(jià)達(dá)到Ⅰ級(jí)26例(54.2%)。見表4。

3 討論

口腔頜面外科手術(shù)范圍包括腮腺咬肌區(qū)、下頜下三角區(qū)、面?zhèn)壬顓^(qū)、舌下區(qū)等頭頸部重要解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)后神經(jīng)損傷多見舌下神經(jīng)、面神經(jīng)、三叉神經(jīng)及副神經(jīng)損傷[7-9]。一般來說，面部神經(jīng)損傷的發(fā)生與口腔

表4 口腔頜面外科術(shù)后神經(jīng)損傷初診時(shí)及隨訪結(jié)束時(shí)的HB評(píng)價(jià)Table 4 HB evaluation of nerve injury after oral andmaxillofacial surgery at the initial diagnosis andat the end of follow-up

頜面部疾病有關(guān)，而口腔頜面外科術(shù)后出現(xiàn)的神經(jīng)損傷則主要是術(shù)中電刀止血操作導(dǎo)致的，屬于一種醫(yī)源性損傷[10-14]。臨床常用的面神經(jīng)功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為House-Brackmann分級(jí)，它將面神經(jīng)功能分為6級(jí)：1級(jí)代表正常，2級(jí)代表輕度異常，3級(jí)代表中度異常，4級(jí)代表中重度異常，5級(jí)代表重度異常，6級(jí)代表完全性面癱[15]。面神經(jīng)損傷的并發(fā)癥包括暴露性角膜炎、流口水、發(fā)音困難、進(jìn)食困難等。在動(dòng)物模型中眨眼反射、觸手的方向及其自主活動(dòng)經(jīng)常被用作行為觀察的指標(biāo)，面神經(jīng)損傷會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)電生理改變[16-20]。口腔頜面部血供豐富，創(chuàng)傷時(shí)出血較多，如果是閉合性損傷，容易形成血腫，組織水腫反應(yīng)又快又重。如口底、舌根或頜下?lián)p傷，可因水腫或血腫而影響呼吸道通暢，甚至造成窒息?？谇活M面部損傷往往伴牙齒損傷，牙齒會(huì)因損傷的沖擊而折斷脫位，這些受損的牙齒或牙齒碎片會(huì)飛入鄰近組織，造成“繼發(fā)性彈片損傷”[21-23]，并將牙石和細(xì)菌帶入深層組織，造成傷口感染。面部畸形影響飲食和口腔衛(wèi)生，口腔是消化道的入口，損傷后會(huì)影響咀嚼和吞咽功能，阻礙正常進(jìn)食，創(chuàng)傷后往往會(huì)有不同程度的畸形或其他解剖結(jié)構(gòu)損傷，如腮腺損傷可并發(fā)涎瘺，面神經(jīng)損傷可發(fā)生面癱，三叉神經(jīng)損傷可出現(xiàn)其分布區(qū)麻木[24-28]。

本組患者術(shù)后神經(jīng)損傷以下牙槽神經(jīng)損傷、面神經(jīng)損傷居多，其中下牙槽神經(jīng)損傷后患者容易出現(xiàn)患側(cè)下唇及牙齒感覺異常，面神經(jīng)損傷會(huì)導(dǎo)致其支配的表情肌運(yùn)動(dòng)功能異常，從而出現(xiàn)額紋消失、閉眼不全、口角歪斜等現(xiàn)象[10，29-30]。對(duì)于接受口腔頜面外科手術(shù)的患者而言，手術(shù)治療本身就是對(duì)患者造成的二次創(chuàng)傷，手術(shù)過程中出現(xiàn)各種類型的神經(jīng)損傷情況是不可避免的[11，31-32]。本研究中76例患者的手術(shù)切口以口內(nèi)切口居多，主要是因口內(nèi)切口為臨床常用的手術(shù)切口。由于面部神經(jīng)損傷不僅損害面肌功能，引起面肌萎縮，更有甚者導(dǎo)致面部畸形，這都會(huì)給患者的日常生活及身心健康造成負(fù)擔(dān)。

研究表明[12，33-34]面部神經(jīng)損傷后應(yīng)盡早采取措施予以修復(fù)，若延期修復(fù)會(huì)影響最終的功能康復(fù)，所以早期對(duì)口腔頜面外科術(shù)后神經(jīng)損傷患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，對(duì)其面神經(jīng)功能康復(fù)具有重要意義。在護(hù)理方面，心理干預(yù)和健康教育是確保患者面部功能恢復(fù)的重要前提[13-14]。因口腔頜面外科術(shù)后神經(jīng)損傷的發(fā)生較突然，患者容易產(chǎn)生抑郁、焦慮等心理負(fù)擔(dān)，而保持良好心態(tài)是保證患者積極面對(duì)疾病護(hù)理及康復(fù)的基礎(chǔ)，開展心理干預(yù)消除患者的心理負(fù)擔(dān)，能夠幫助患者增強(qiáng)救治的信心，也為其日后面肌功能訓(xùn)練的順利進(jìn)行奠定了基礎(chǔ)。健康教育的實(shí)施是提升患者對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的一個(gè)重要手段，同時(shí)也是幫助患者正確對(duì)待病情，糾正不良生活習(xí)慣的指導(dǎo)原則。在心理干預(yù)和健康教育的基礎(chǔ)上，指導(dǎo)患者進(jìn)行面肌功能訓(xùn)練，能夠進(jìn)一步促進(jìn)損傷神經(jīng)的有效恢復(fù)。另外還要積極預(yù)防感染，對(duì)于傷口感染，及時(shí)清創(chuàng)治療，用過氧化氫、0.9%生理鹽水清洗傷口，清除壞死組織，術(shù)后及時(shí)使用足量抗生素，并嚴(yán)格按照療程進(jìn)行。加強(qiáng)飲食護(hù)理，根據(jù)患者的損傷情況給予流質(zhì)或半流質(zhì)、高維生素、高熱量、高蛋白的飲食，讓患者充分認(rèn)識(shí)到正常的口腔進(jìn)食不僅可以刺激唾液分泌，還可加速神經(jīng)損傷恢復(fù)，鍛煉并恢復(fù)咬合和咀嚼功能。本研究中患者護(hù)理后SAS、SDS評(píng)分較護(hù)理前明顯降低(P<0.05)；隨訪結(jié)束時(shí)，初診時(shí)HB評(píng)價(jià)Ⅱ級(jí)以下的患者達(dá)到Ⅰ級(jí)恢復(fù)占89.3%，初診時(shí)HB評(píng)價(jià)Ⅲ級(jí)以上的患者達(dá)到Ⅰ級(jí)恢復(fù)占54.2%，與相關(guān)研究報(bào)道結(jié)果相近[15]，說明早期有效的臨床護(hù)理對(duì)口腔頜面外科術(shù)后神經(jīng)損傷患者的康復(fù)進(jìn)程大有裨益?？谇活M面外科術(shù)后神經(jīng)損傷患者應(yīng)盡早采取護(hù)理措施進(jìn)行干預(yù)，通過面肌功能訓(xùn)練促進(jìn)其面神經(jīng)損傷的修復(fù)，從而提升術(shù)后面部神經(jīng)損傷患者的生活質(zhì)量。