陳筑紅，張廣德，鄒本良，王甄珍

中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院主任醫(yī)師、博士研究生導師、首都國醫(yī)名師、第四批全國名中醫(yī)師承導師魏子孝教授從事中醫(yī)藥治療糖尿病及其并發(fā)癥研究40余載，在糖尿病、甲狀腺疾病、婦科雜癥等多種疾病的中醫(yī)藥治療上積累了豐富的臨證經(jīng)驗。筆者有幸跟師學習，深受啟發(fā)，受益匪淺。特將魏子孝教授治療糖尿病痛性神經(jīng)病變(PPN)臨床經(jīng)驗介紹如下。

近年來，糖尿病發(fā)病率逐漸上升，糖尿病周圍神經(jīng)病變是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥，33.3%的糖尿病人有對稱性周圍神經(jīng)病變[1]，其中25%病人存在嚴重痛性神經(jīng)病變。典型的糖尿病痛性神經(jīng)病變病人以自發(fā)痛、痛覺過敏為特征，可表現(xiàn)為皮膚燒灼樣疼痛、夜間疼痛明顯，出現(xiàn)睡眠障礙、運動受限、情感障礙，嚴重影響病人的生活質(zhì)量，并且還可能有不同程度的焦慮和抑郁，影響社交活動等[2-3]。糖尿病痛性神經(jīng)病變的機制錯綜復雜，包括上行傳導功能加強[4]、中樞敏化[5]、下行抑制系統(tǒng)的失能[6-7]、相關(guān)離子通道的改變等，多種機制相互作用。西醫(yī)治療，一方面是血糖的控制，營養(yǎng)神經(jīng)、抗氧化等基礎(chǔ)治療，另外則是應(yīng)用包括三環(huán)類抗抑郁藥物[8]、5-羥色胺(5-HT) 和去甲腎上腺素(NE) 雙通道再攝取抑制藥物、抗驚厥藥物、局部用藥、鹽酸曲馬多和嗎啡類鎮(zhèn)痛藥物等[3]。但西藥有一定副作用，療效不甚理想。中醫(yī)藥多靶點治療對糖尿病痛性神經(jīng)病變在改善癥狀，提高病人生活質(zhì)量方面往往能起到良效。

1 診治思路

魏子孝教授提出以“六步辨證法”進行疾病診治，即“病名診斷(包括西醫(yī)診斷、中醫(yī)診斷)-抓主癥-確定標本先后-辨證-確定基礎(chǔ)方-藥味加減”，將辨證思維過程分解細化，貫穿疾病治療始終[9]。

1.1 病名確定 中醫(yī)學古代文獻對糖尿病痛性神經(jīng)病變沒有確切記載，既往歸于“血痹”“脈痹”“筋痹”等[10]，《素問·痹論篇》云：“病久入深，榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時疏，故不通，皮膚不營，故為不仁。故不仁由經(jīng)絡(luò)不通，營衛(wèi)之行澀形成?！蔽航淌谕ㄟ^結(jié)合古代文獻及臨床經(jīng)驗，創(chuàng)造性提出糖尿病痛性神經(jīng)病變可辨病為“血痹”“腳氣病”。其中《金匱要略》所述“……血痹，陰陽俱微……外證身體不仁”；仲景將血痹與虛勞合為一篇，血痹的基礎(chǔ)是虛證；古代醫(yī)家將麻木歸為虛。《備急千金要方·腳氣論》中論“始起甚微，食飲嬉戲，氣力如故。或先中足心，或先中足趺，或先中膝以下……此皆腳氣狀貌”；《普濟方》所載“夫干腳氣……其候，腳膝不腫；夫濕腳氣……其候，腳膝浮腫”。魏教授認為古代醫(yī)家對于腳氣病的論述，好發(fā)人群、臨床表現(xiàn)、強調(diào)早治、注意調(diào)攝，均與糖尿病并發(fā)癥類似。糖尿病痛性神經(jīng)病變是糖尿病性周圍神經(jīng)病變中癥狀較嚴重的一種，可按照糖尿病周圍神經(jīng)病變辨病辨證。

1.2 抓主癥 魏教授認為，由于病人的體質(zhì)、病程等不同，往往會出現(xiàn)個體差異，在明確診斷后，臨床上要注意抓主癥，使主要問題明朗化，這樣局限了辨證范圍，針對病人主要病情的特點進行辨證施治，有利于對主要癥情的辨證及診治[11]。糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療諸多醫(yī)家有各自的看法，戴芳芳將其分為氣虛血瘀、脾虛痰阻、瘀血阻絡(luò)3型[12]。唐紅認為氣陰兩虛夾瘀、氣虛血瘀、痰瘀互結(jié)、陽虛寒凝等證型[13]。呂仁和教授將本病分為肺胃燥熱、脾胃濕熱、肝郁氣滯、胃腸濕熱、胃腸結(jié)滯、瘀血內(nèi)阻、痰濕阻滯、濕熱下注、肝膽濕熱等證型[14]。魏教授認為可將肢體麻木為主的病人參照血痹論治，以肢涼腫脹疼痛為主的病人參照腳氣論治，這樣和既往辨證論治截然不同，方便、簡單，利于臨床應(yīng)用。

1.3 辨證論治 魏子孝教授在臨床上對不腫按照血痹治療；腫按照濕腳氣治療[15-16]。

1.3.1 按血痹治療 魏教授認為古代醫(yī)家早有麻木屬虛的概括，仲景將血痹及虛勞合為一篇，知血痹的基礎(chǔ)是虛證，其虛在血脈。但是魏教授認為從該病的頑固性和發(fā)展趨勢看，仲景治療血痹的經(jīng)典方劑黃芪桂枝五物湯顯得病重藥輕，主張血痹應(yīng)用補陽還五湯。認為無論辨證多復雜均離不開補陽還五湯的方義，是保證益氣與活血養(yǎng)血并重，化瘀通絡(luò)貫穿始終。痛性神經(jīng)病變癥狀較重，故在原有糖尿病周圍神經(jīng)病變基礎(chǔ)方上加強破血行瘀止痛。魏教授仿補陽還五湯方義組基礎(chǔ)方：生黃芪45 g，陳皮9 g，雞血藤30 g，當歸12 g，川芎12 g，赤白芍各15 g，桃仁9 g，紅花9 g，水蛭9 g，制乳沒各9 g。

魏教授認為血痹中補氣很關(guān)鍵，所謂“治風先治血”“有形之血生于無形之氣”。補氣非黃芪不可，黃芪有推舉氣運之力，所以常常應(yīng)用黃芪，同時還需配伍陳皮以防滋膩。注意標本先后主張治療疾病分步驟解決問題，如舌苔厚膩，則先清熱化濕，暫時去掉黃芪、當歸等滋膩溫熱之品，加蒼術(shù)12 g、黃柏9 g、川牛膝12 g、木瓜9 g、生薏苡仁30 g，或可先用四妙散與四妙勇安湯合方為基礎(chǔ)方。

1.3.2 按濕腳氣治療 魏教授認為該型多由于腎陽虛，氣化失職，致內(nèi)生濕邪而易外感寒濕，阻于絡(luò)脈而成，當按濕腳氣論治。以雞鳴散加減為基礎(chǔ)方：檳榔12 g，木瓜9 g，桑枝15 g，生姜6～9 g，吳茱萸3～6 g，蘇葉9 g，生薏苡仁30 g，羌獨活各9～12 g。重視濕、寒、風外邪，并強調(diào)腳氣為壅疾，不可大補，也不可峻瀉。尤其黃芪性質(zhì)壅滯不要輕易使用。

1.4 隨證加減 魏教授注意隨證加減，當疼痛明顯，屬熱證者，治療血痹基礎(chǔ)方中赤白芍可改為白芍30 g，加徐長卿15 g、炙甘草9 g；屬寒證者，加制川草烏各9 g(先煎1 h)、桂枝15 g、細辛3 g。川烏、草烏在歷代文獻中提到可以治療各種疼痛，如川烏《神農(nóng)本草經(jīng)》記載： “除寒濕，治手足拘攣、膝痛不能行走，破腫塊堅硬”。草烏又名“斷腸草”，《別錄》： “消胸上痰，冷食不下，心腹冷疾，臍間痛，肩胛痛不可俛仰……寒熱歷節(jié)掣引腰痛……癰腫膿結(jié)”?，F(xiàn)代藥理研究提示：烏頭堿具有麻醉、止痛、抗癌等作用，大劑量能阻斷神經(jīng)節(jié)，這也是川烏、草烏具有止痛作用的原因。

魏教授治療痛性神經(jīng)病變有效止痛藥對有：徐長卿、露蜂房；蜈蚣、全蝎。露蜂房性溫熱而溫腎、活血、通經(jīng)，現(xiàn)代藥理研究有抗菌、消炎、鎮(zhèn)痛、擴張血管作用；配合徐長卿安神止痛，對于痛性神經(jīng)病變有非常好的療效。蜈蚣、全蝎二者解毒散結(jié)、通絡(luò)止痛，痛性神經(jīng)病變疼痛明顯，在重用活血養(yǎng)血基礎(chǔ)上加用蟲類活血藥，蟲類藥物乃血肉有情之品，性喜攻逐走竄，通經(jīng)達絡(luò)，取其搜剔鉆透驅(qū)邪的特征，搜剔洛道之瘀。魏教授用蟲類藥時一定配伍養(yǎng)血柔肝之品，常選用白芍30 g、雞血藤15 g；畏寒肢冷，可依次選加葫蘆巴、仙靈脾、桂枝15 g、附片12 g、吳茱萸3～6 g；肢冷重癥可暫加細辛3 g散寒；有灼熱感，且伴有陰虛，去溫熱之品當歸、加滋陰涼血之玄參15 g、丹皮12 g；麻木不仁，加桑枝15 g、木瓜9 g。

魏教授指出，痛性神經(jīng)病變病人因癥狀痛苦，往往伴隨焦慮、失眠等精神癥狀，故常合并肝郁氣滯、肝郁血瘀證，主要表現(xiàn)為肢體麻木、肢末時痛、呈電擊樣或針刺樣、入夜痛甚、影響睡眠、心煩、焦慮、情緒不穩(wěn)定、大便或干、小便正常。故治法中當考慮疏肝理氣、活血通絡(luò)。加用石菖蒲、遠志、柴胡、郁金解郁安神定志。

2 典型病例

病人，男，63歲，因“口干乏力13余年，下肢麻涼兩年加重伴疼痛5月余”于2017年3月5日由門診以“糖尿病性周圍神經(jīng)病變”收入院。糖尿病病史13年，兩年前出現(xiàn)下肢麻木發(fā)涼，查糖化血紅蛋白14.5%，予二甲雙胍、比格列酮口服，但病人自行停降糖藥，每日加強活動鍛煉，未監(jiān)測血糖，其癥狀逐漸加重。5月前病人出現(xiàn)腿脹痛，腿軟乏力，行走困難，行走50 m需停下休息，足底踩鵝卵石感覺。遂至我院門診就診，查糖化血紅蛋白10.8%。門診以“糖尿病性周圍神經(jīng)病變”收入我科。入院癥見：口干乏力，腿軟，腿痛，下肢麻木發(fā)涼，左側(cè)為重，足底踩鵝卵石感覺，納食正常，消瘦，視物模糊，周身竄痛，偶感胸痛，休息1 min左右可緩解，無喘憋，無頭暈、頭痛，時咳嗽，咳少量白痰，無惡寒發(fā)熱，睡眠欠佳，入睡難，腹脹，大便干，小便頻，尿不凈。既往：冠心病病史半年，于阜外醫(yī)院冠狀動脈造影示三支病變，建議行冠狀動脈搭橋術(shù)，病人表示暫緩進行，目前服用酒石酸美托洛爾、硝酸異山梨酯片、地爾硫卓。高脂血癥病史，目前服用匹伐他汀鈣片。入院查糖化血紅蛋白 8.0%；下肢動脈粥樣硬化；肌電圖：周圍神經(jīng)性受損。腦CT：未見明顯異常。

入院第1天病情分析，中醫(yī)診斷：消渴痹癥，證屬氣虛血瘀；西醫(yī)診斷：糖尿病性周圍神經(jīng)病變、糖尿病、糖尿病性周圍血管病變、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高脂血癥。治療方案：針對病人雙下肢麻木發(fā)涼，疼痛，足底感覺異常，舌暗紅苔膩 脈弦澀?？紤]病人為血痹，治以益氣養(yǎng)陰養(yǎng)血活血，予補陽還五湯加減：生黃芪30 g，陳皮10 g，雞血藤20 g，當歸15 g，川芎12 g，赤白芍各15 g，桃仁10 g，紅花10 g，地龍12 g，葫蘆巴15 g，仙靈脾15 g，莪術(shù)12 g。西醫(yī)予降糖、調(diào)脂、抗血小板聚集、腺苷鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)，硫辛酸抗氧化，依帕司他抑制醛糖還原酶活性，前列地爾改善微循環(huán)，卡馬西平鎮(zhèn)痛。

入院第7天病人下肢脹痛、發(fā)麻，發(fā)麻前全身發(fā)涼，指尖足跟痛，尤以16：00～02：00更明顯，便秘，舌胖邊齒痕稍紅苔薄白，脈弦滑。將上方去掉涼血赤芍、桃仁換為通便力量更強同時清肝火的決明子30 g，白芍加量為30 g，以增強活血力量，改善痙攣，考慮現(xiàn)代藥理作用加用徐長卿20 g安神；西醫(yī)繼續(xù)前診療方案。

入院第14天病人下肢麻脹好轉(zhuǎn)，痛加重，大便兩日一次，偏干，小便次數(shù)多；舌體胖邊齒痕略黯紅苔薄白脈稍滑；根據(jù)舌像黯紅，考慮目前有熱象，上方減仙靈脾、葫蘆巴；加全蝎6 g、蜈蚣2條，協(xié)助徐長卿止痛。

入院第21天病人麻、脹、痛較前明顯好轉(zhuǎn)，眠可，大便調(diào)；舌胖邊齒痕紅略黯苔薄白。上方加用鬼箭羽15 g；停用卡馬西平，停用腺苷鈷胺、硫辛酸，換為甲鈷胺口服，出院。隨訪，癥狀較穩(wěn)定。

按： 糖尿病引起的痛性周圍神經(jīng)病變，確切發(fā)病機制不明，目前認為與血管、神經(jīng)生長因子、代謝、自身免疫及炎癥等諸多因素有關(guān)。臨床上良好的血糖控制、腺苷鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)、硫辛酸抗氧化、依帕司他醛糖還原酶抑制劑改善神經(jīng)功能、前列地爾改善微循環(huán)、卡馬西平通過阻斷鈉離子通道，穩(wěn)定神經(jīng)細胞膜、緩解疼痛，這些西醫(yī)綜合治療為發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合治療優(yōu)勢互補改善糖尿病痛性神經(jīng)病變癥狀打下了基礎(chǔ)。根據(jù)魏教授“六步辨證法”臨床思路，該病人肢體麻木疼痛，足底異物感，辨病考慮以血痹論治。確定基礎(chǔ)方補陽還五湯，益氣與養(yǎng)血活血并重，注意隨證加減，病人癥狀較重，故在補陽還五湯基礎(chǔ)上加用破血行瘀止痛的品，如莪術(shù)、地龍。病人肢冷，加仙靈脾、葫蘆巴；疼痛明顯，加用徐長卿安神止痛；便秘加用決明子通便。三診時注意病人舌苔黯紅，考慮有熱象，去溫熱之品葫蘆巴、仙靈脾；考慮病人疼痛明顯，舌黯，瘀血阻絡(luò)明顯，重用活血養(yǎng)血基礎(chǔ)上加用全蝎、蜈蚣蟲類活血藥。

3 小 結(jié)

糖尿病痛性神經(jīng)病變屬世界性難題，病情復雜，目前單純西醫(yī)治療效果不明顯，中醫(yī)藥多靶點多方位治療，中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢互補，往往能取得較好療效，更好地改善病人生活質(zhì)量，進行中醫(yī)診療時清晰的辨證思路很重要。未來需要深入研究中醫(yī)藥療法的藥理機制和作用靶點，為中醫(yī)藥治療糖尿病痛性神經(jīng)病變提供更有力的臨床及科研論證。