龔睿 綜述 許祥林 審校

遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心電圖科，貴州 遵義 563003

左束支阻滯(left bundle branch block，LBBB)極少出現(xiàn)在健康人群中，其出現(xiàn)往往提示心臟有廣泛病理改變，尤其是左心室病理改變，如高血壓性心臟病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、主動(dòng)脈瓣病變、心肌病、心肌炎及其他特發(fā)性傳導(dǎo)系統(tǒng)病變。LBBB的發(fā)病機(jī)制可能與下列因素相關(guān)：(1)進(jìn)行性冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，病變范圍廣泛導(dǎo)致左束支所有分支血供中斷是LBBB發(fā)生的關(guān)鍵因素；(2)左束支局部纖維化或先天性發(fā)育異常，束支傳導(dǎo)組織代謝異常也許是原因之一。心電圖是診斷LBBB的主要技術(shù)，而LBBB伴隨的不同心電圖特征可能有著不同的臨床意義。

1 電軸偏移

LBBB時(shí)其最大額面向量通常指向左上，所以其QRS平均電軸多呈正?；蜃笃?，極少出現(xiàn)右偏。新發(fā)生的LBBB其電軸正常是預(yù)后較好的一項(xiàng)指標(biāo)。

1.1 電軸左偏 LBBB伴電軸左偏(-30°~-90°)較為常見(jiàn)，發(fā)生率為25%，也有人觀察發(fā)現(xiàn)無(wú)明確心血管疾病的LBBB患者伴電軸左偏者的發(fā)生率為37.27%。LBBB伴電軸左偏的發(fā)生機(jī)理有以下三種解釋：(1)LBBB合并左前分支阻滯；(2)LBBB發(fā)生前已有電軸左偏；(3)心肌疤痕阻礙激動(dòng)傳導(dǎo)。LBBB伴電軸左偏對(duì)預(yù)后的影響尚有爭(zhēng)議，但多數(shù)研究?jī)A向于預(yù)后不良，其心臟病的發(fā)生率和心血管不良事件的發(fā)生率明顯高于電軸正常者。近年來(lái)LBBB伴電軸左偏受到重視的另一原因是此類患者經(jīng)過(guò)心臟同步化治療時(shí)部分患者的效果不盡人意，SCIARRA等[1]研究發(fā)現(xiàn)LBBB伴電軸左偏和電軸正常的患者左室先激動(dòng)的部位不同，前者是前壁先激動(dòng)，而后者是側(cè)壁先激動(dòng)，因此LBBB伴電軸左偏患者進(jìn)行心臟同步化治療時(shí)應(yīng)改變左室起搏電極位置。

1.2 電軸右偏 LBBB伴電軸右偏極為少見(jiàn)，其發(fā)生率不足1%[2]，CHILDERS等[3]在63萬(wàn)多份心電圖的數(shù)據(jù)庫(kù)中僅發(fā)現(xiàn)36例LBBB伴電軸右偏，其中21例為穩(wěn)定不變的，其余15例為新近發(fā)生的，或短暫性的。LBBB時(shí)發(fā)生電軸右偏不穩(wěn)定的原因：(1)電軸右偏可能與頻率依賴性的室內(nèi)差異性傳導(dǎo)有關(guān)；(2)電軸右偏是右心室收縮負(fù)荷增加的結(jié)果，如急性肺栓塞中經(jīng)常見(jiàn)到的電軸右偏；(3)電軸右偏是由于右心室負(fù)荷過(guò)重從而造成傳導(dǎo)阻滯?，F(xiàn)有資料表明LBBB伴電軸右偏多與肥厚型心肌病伴雙側(cè)心室肥厚有關(guān)[3]，還有報(bào)道認(rèn)為可能是晚期心肌疾病發(fā)生彌漫性傳導(dǎo)系統(tǒng)受累，或左心室游離壁梗死所致。近年來(lái)，有一種間歇性LBBB伴胸痛的病癥備受臨床關(guān)注，即胸痛LBBB綜合征，其心電圖表現(xiàn)為間歇性LBBB伴電軸右偏，而冠脈造影無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，房室束起搏治療可能有效。

2 心室除極時(shí)間(QRS)波群時(shí)限

LBBB心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)之一：QRS時(shí)限≥120 ms。由于右室比左室先除極，以及左右心室之間的緩慢傳導(dǎo)，因而QRS波時(shí)限≥130 ms，且大多數(shù)>150 ms。

當(dāng)LBBB時(shí)，心室激動(dòng)順序改變，心室壁的激動(dòng)不再通過(guò)左束支及浦肯野氏纖維傳導(dǎo)，只能由右束支進(jìn)行傳導(dǎo)，激動(dòng)先從室間隔右側(cè)面的下部穿過(guò)室間隔，傳導(dǎo)方向由右向左、后，前間隔先于下、后間隔激動(dòng)，最后激動(dòng)的區(qū)域常為左心室側(cè)壁、側(cè)后壁及乳頭肌。因?yàn)榧?dòng)在室間隔與左心室心肌內(nèi)的傳導(dǎo)速度相比正常傳導(dǎo)系統(tǒng)要緩慢很多，所以心室的整個(gè)除極過(guò)程顯著延長(zhǎng)，故QRS時(shí)間明顯延長(zhǎng)。

LBBB時(shí)QRS時(shí)間增寬越明顯，尤其當(dāng)LBBB的QRS時(shí)間>0.16 s時(shí)，左室射血分?jǐn)?shù)將明顯下降，LBBB合并電軸左偏的QRS時(shí)間進(jìn)行性延長(zhǎng)，是病情惡化的表現(xiàn)[4]。SWEENY等[5]的研究表明，LBBB的心電圖改變是心臟再同步治療(CRT)反應(yīng)的一個(gè)強(qiáng)預(yù)測(cè)因子。國(guó)外有研究提示QRS波持續(xù)時(shí)間≥150 ms與否與治療效果有很強(qiáng)的相關(guān)性[6]。一個(gè)關(guān)于LBBB預(yù)測(cè)因子的隨訪分析指出：QRS波時(shí)限≥160 ms時(shí)與男性和女性的預(yù)后均有關(guān)，而QRS波時(shí)限<160 ms時(shí)只與女性的病情預(yù)后改善有關(guān)，而與男性無(wú)關(guān)[7]。國(guó)外有研究為L(zhǎng)BBB患者提供了Ⅰ類建議[對(duì)于有臨床癥狀的竇性心律心衰患者，且QRS波時(shí)限≥150 ms，QRS波形態(tài)符合LBBB改變，經(jīng)穩(wěn)定性心絞痛優(yōu)化藥物(OMT)治療后LVEF仍≤35%，推薦CRT療法以改善癥狀、降低發(fā)病率和死亡率][8]。YAMADA等[9]建議，無(wú)論是使用平均QRS波時(shí)限還是最大QRS波時(shí)限，都需要重新考慮LBBB的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以更好地規(guī)范CRT植入的決策。

3 R波遞增不良

當(dāng)胸導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)R波從V1到V5(V6)未能逐漸增高甚至反而降低時(shí)，稱為心電圖胸導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良(poor R wave progression，PRWP)。有的學(xué)者認(rèn)為，PRWP患者R波振幅在V1~V3導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)該表現(xiàn)過(guò)高，并且把PRWP分為以下兩種類型[10]：(1)R波進(jìn)展不良型，R波的振幅在V2導(dǎo)聯(lián)低于0.15 mV或者R波的振幅在V3導(dǎo)聯(lián)低于0.3 mV；(2)R波進(jìn)展倒轉(zhuǎn)型，R波的振幅在V1導(dǎo)聯(lián)高于V2(或/和V3/V4)導(dǎo)聯(lián)，并且R波的振幅在V3導(dǎo)聯(lián)低于0.3 mV。LBBB伴PRWP常表現(xiàn)為R波在V1~V2導(dǎo)聯(lián)缺失，表現(xiàn)為QS型，也可出現(xiàn)R波先大后小的遞增不良征象。

束支或局部傳導(dǎo)障礙或束支傳導(dǎo)阻滯出現(xiàn)PRWP主要見(jiàn)于LBBB[11]。目前關(guān)于PRWP的發(fā)生機(jī)制尚不十分明確，可能與如下機(jī)制有關(guān)：心臟的除極順序?yàn)閺挠蚁蜃螅绮煌耆曰蛲耆訪BBB等。有研究表明只在V1、V2出現(xiàn)QS波或R波電壓減小，如V3呈QS型或V1~V3 R波電壓進(jìn)行性遞減，則高度提示合并有前間隔心肌梗死。

4 碎裂寬QRS波

2008年DAS等[12]提出碎裂QRS波的概念包含于寬QRS波(室性期前收縮、束支傳導(dǎo)阻滯和心室起搏等引起的寬QRS波)中。碎裂寬QRS波(fragmented wide QRS，f-wQRS)定義為：在寬QRS波(≥120 ms)中，冠脈供血區(qū)鄰近的兩個(gè)或多于兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)(前壁V1~V5，側(cè)壁Ⅰ、aVL、V6，下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF)，如果R波(R')出現(xiàn)兩個(gè)切跡，或S波的降支或升支出現(xiàn)多于兩個(gè)切跡時(shí)，提示為f-wQRS。

LBBB患者合并冠心病時(shí)出現(xiàn)碎裂寬QRS波。從病理生理學(xué)角度看，碎裂QRS波的出現(xiàn)與局部心肌纖維化或瘢痕形成有關(guān)。也有資料表明缺血可引起碎裂QRS波的出現(xiàn)，這可能是由于心肌電活動(dòng)不均勻所致[13]。

LBBB患者心電圖檢查中碎裂寬QRS波的出現(xiàn)是預(yù)測(cè)梗阻性冠心病很好的指標(biāo)[14]，往往提示心肌梗死的部位在前壁，且常為多支血管病變，病變較嚴(yán)重且廣泛[15]。有研究表明合并心衰的LBBB患者出現(xiàn)碎裂寬QRS波預(yù)示著有出現(xiàn)心律失常的高風(fēng)險(xiǎn)[16]。碎裂QRS波也被認(rèn)為是左心室收縮功能障礙患者死亡率增加的心電圖標(biāo)志物[16]。因此，碎裂寬QRS波可以作為預(yù)測(cè)LBBB患者心源性死亡的可靠指標(biāo)，能夠幫助識(shí)別高?；颊撸蛊浔M早接受治療，降低死亡率及各種并發(fā)癥的發(fā)生率。

5 ST-T改變

完全性左束支阻滯時(shí)，心室除極順序發(fā)生改變，右束支及右心室比左心室先除極，心電向量在橫面表現(xiàn)更典型，向左向后的QRS向量增大，向右向前的向量減小，整個(gè)QRS環(huán)的運(yùn)行時(shí)間延長(zhǎng)，QRS環(huán)不能閉合，出現(xiàn)了與最大QRS向量相反的ST-T向量[17]。完全性LBBB的ST-T改變可表現(xiàn)為QRS-T角增寬、ST段抬高不協(xié)調(diào)、ST段及T波與大多數(shù)QRS波方向相反。

5.1 寬QRS-T角 QRS-T夾角是最大QRS向量與最大T向量之間的夾角；若T向量位于QRS最大向量的順時(shí)針?lè)较騽t為正夾角，反之為負(fù)夾角。QRS-T角是去極化(QRS軸)和復(fù)極化(T波)之間不協(xié)調(diào)的度量[18]。在LBBB患者中，QRS-T角可能代表與背景人群不同的機(jī)制，因?yàn)镼RS-T角由右至左去極化序列擴(kuò)大[18]。有研究發(fā)現(xiàn)不協(xié)調(diào)的LBBB類型以及非常寬的QRS-T角與短期和長(zhǎng)期心衰的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[18]。從社區(qū)動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)研究結(jié)果顯示寬QRS-T角對(duì)于RBBB和LBBB患者是心衰產(chǎn)生的重要因素[19-20]。也有研究指出當(dāng)把QRS-T角作為L(zhǎng)BBB中心衰的預(yù)測(cè)因子時(shí)，應(yīng)該注意去極化與后續(xù)復(fù)極化的具體方向，而不僅僅是兩者的絕對(duì)差[18]。

5.2 TpTe間期延長(zhǎng) TpTe間期指T波波峰至T波末端的時(shí)間段。有研究表明TpTe間期為心室復(fù)極化彌散的一個(gè)指標(biāo)[21-22]。在心肌缺血期間，TpTe間期明顯延長(zhǎng)，傳導(dǎo)正常的患者在再灌注后可得到糾正[23]。TpTe間期的延長(zhǎng)也與普通人群死亡率的增加有關(guān)[24-25]，以及心肌梗死后死亡率的增加[26-27]。在傳導(dǎo)正常的患者中，TpTe間期在心肌缺血時(shí)延長(zhǎng)，再灌注后糾正[28-30]。在LBBB患者中，與不合并急性心肌梗死的患者相比，合并急性心肌梗死的患者的TpTe間期更長(zhǎng)、更頻繁地延長(zhǎng)。DODD等[23]發(fā)現(xiàn)，與非急性心肌梗死患者相比，伴有急性心肌梗死的LBBB患者的TpTe間期明顯更長(zhǎng)；其他復(fù)極化區(qū)間無(wú)顯著性差異。BONNEMEIER等[28]發(fā)現(xiàn)再灌注后TpTe間期明顯縮短；即與無(wú)急性心肌梗死對(duì)照相比，急性心肌梗死患者LBBB中TpTe間期明顯更長(zhǎng)。在非LBBB患者中，TpTe間期是一種特別有價(jià)值的測(cè)量復(fù)極化的方法，因?yàn)樗皇躋RS波持續(xù)時(shí)間的直接影響。故對(duì)LBBB患者心室復(fù)極化的研究應(yīng)包括TpTe間期的分析[23]。

5.3 ST段、T波與大多數(shù)QRS波方向相反 LBBB患者T波與QRS波主波方向相反可能與心電活動(dòng)不同步有關(guān)；較廣泛的心電活動(dòng)不同步將導(dǎo)致復(fù)極化和去極化向量方向相反，從而導(dǎo)致T波倒置。也有研究表明LBBB心電圖出現(xiàn)T波倒置時(shí)由于心臟結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致的心肌功能受損，如左心室體積和壓力增高或缺血性心臟病可引起心內(nèi)膜損傷，影響正常的復(fù)極化順序，表現(xiàn)為T(mén)波倒置[31]。LBBB心電圖ST段、T波與大多數(shù)QRS波方向相反有助于急性心肌梗死的診斷。有研究已經(jīng)證明LBBB心電圖在沒(méi)有ST改變的情況下很少診斷為急性心肌梗死，單純的LBBB也不應(yīng)該再被認(rèn)為是再灌注治療的適應(yīng)證。而在V2導(dǎo)聯(lián)中也出現(xiàn)了新的、一致的ST段降低1 mm的情況，根據(jù)原有和修改的Sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)，可以診斷為合并LBBB的急性心肌梗死。

6 結(jié)語(yǔ)

LBBB是心臟病病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，心臟病患者合并LBBB時(shí)比不合并LBBB時(shí)病死率更高，LBBB已經(jīng)得到了普遍重視。LBBB合并的疾病不同，與之相對(duì)應(yīng)的心電圖特征也就不同，其心電圖特征對(duì)臨床醫(yī)生對(duì)于疾病診斷和治療方案的制定有指導(dǎo)作用，而目前這方面的相關(guān)研究甚少，值得進(jìn)一步深入研究。