陳麗榮 張步林

廣西醫(yī)科大學(xué)附屬柳州市人民醫(yī)院超聲科，廣西柳州 545006

子宮內(nèi)膜容受性指內(nèi)膜處于接受胚胎植入所具有的特殊狀態(tài)，允許胚泡成功植入內(nèi)膜組織并生長(zhǎng)。子宮內(nèi)膜容受性在輔助生殖（ART）周期中對(duì)健康妊娠的建立起著至關(guān)重要的作用。體外受精（IVF）或卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射技術(shù)（ICSI）的成功取決于子宮內(nèi)膜容受性和胚胎質(zhì)量之間復(fù)雜的相互作用。子宮內(nèi)膜容受性的診斷是一個(gè)挑戰(zhàn)，到目前為止，大多數(shù)可用的檢查都是主觀的，缺乏準(zhǔn)確性和預(yù)測(cè)價(jià)值。從臨床角度來(lái)看，醫(yī)生需要有一些客觀的測(cè)量來(lái)確定健康懷孕的可能性。子宮內(nèi)膜作為生殖過(guò)程中的一個(gè)關(guān)鍵因素可以通過(guò)多種方式進(jìn)行評(píng)估，最常見(jiàn)的是通過(guò)經(jīng)陰道超聲來(lái)評(píng)估，對(duì)子宮內(nèi)膜厚度、形態(tài)、內(nèi)膜血流、內(nèi)膜收縮性、子宮內(nèi)膜-肌層結(jié)合區(qū)等指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)內(nèi)膜容受性，現(xiàn)就超聲在子宮內(nèi)膜容受性評(píng)估方面的進(jìn)展和應(yīng)用進(jìn)行簡(jiǎn)要綜述。

1 子宮內(nèi)膜厚度及形態(tài)評(píng)估

超聲技術(shù)是一個(gè)觀察子宮內(nèi)膜的簡(jiǎn)單方法，該技術(shù)具有最小的觀察者內(nèi)和觀察者間變異性，因此是評(píng)估子宮內(nèi)膜的可靠工具。內(nèi)膜厚度、形態(tài)、回聲及周期性變化是超聲觀察的主要內(nèi)容。對(duì)于生育期婦女而言，內(nèi)膜的周期性變化尤為重要，根據(jù)其周期性改變可將子宮內(nèi)膜形態(tài)分為三種模式：增生期（卵泡期）、三線征（接近排卵期）及分泌期（黃體期）。在人類(lèi)生殖中，植入窗口是最關(guān)的時(shí)期。在“著床窗”期間，早期胚胎著床的子宮內(nèi)膜容受性具有一定的形態(tài)和功能變化特征，超聲能觀察到的改變之一包括接近排卵期的子宮內(nèi)膜增生和形態(tài)變化。我們知道子宮內(nèi)膜厚度是血清雌激素濃度升高的生物標(biāo)志物。然而，它的功能不僅僅是它的厚度。子宮內(nèi)膜厚度和形態(tài)獨(dú)立影響妊娠結(jié)局。當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度＜7mm 或＞14mm 時(shí)，聯(lián)合子宮內(nèi)膜厚度和形態(tài)模式不能預(yù)測(cè)IVF 的預(yù)后，而子宮內(nèi)膜的三線征結(jié)構(gòu)似乎與良好的臨床預(yù)后相關(guān)[1]。HCG給藥當(dāng)天子宮內(nèi)膜厚度與臨床妊娠率呈正相關(guān)，子宮內(nèi)膜厚度及形態(tài)是影響預(yù)后的獨(dú)立因素，但不是臨床妊娠的良好預(yù)測(cè)因素。盡管子宮內(nèi)膜三線征結(jié)構(gòu)或增厚可能有利于妊娠，但二者結(jié)合一起并不能預(yù)測(cè)預(yù)后[2]。三線征內(nèi)膜反映了正常的濾泡/增殖動(dòng)力學(xué)，在HCG 給藥前出現(xiàn)這種模式可帶來(lái)更好的結(jié)果[3]。Gingold 等[4]研究表明中晚期分泌性（均勻、高回聲）子宮內(nèi)膜與妊娠結(jié)局之間的負(fù)相關(guān)。當(dāng)然，也有學(xué)者提出相對(duì)局限于某一時(shí)間點(diǎn)的子宮內(nèi)膜厚度對(duì)于妊娠預(yù)測(cè)價(jià)值不大，而應(yīng)該關(guān)注整個(gè)控制性排卵周期中的子宮內(nèi)膜厚度的反應(yīng)性及變化，子宮內(nèi)膜的增長(zhǎng)速度才能更好地預(yù)測(cè)子宮內(nèi)膜容受性。Liu 等[5]研究結(jié)果表明在月經(jīng)期第4 或第5 天內(nèi)膜＞7mm，內(nèi)膜容受性減低，可通過(guò)內(nèi)膜輕微吸刮改善內(nèi)膜容受性，從而提高胚胎著床率和妊娠率。還有學(xué)者[6]研究表明輸卵管積水患者內(nèi)膜三線征結(jié)構(gòu)低于對(duì)照組，降低胚胎著床率和妊娠率。Craciunas 等[7]系統(tǒng)回顧與Meta 分析表明，子宮內(nèi)膜＞7mm 預(yù)測(cè)臨床妊娠的敏感性為99%，特異性為3%；而內(nèi)膜三線征的敏感性為87%，特異性為15%?？捎媒?jīng)陰道三維超聲測(cè)量子宮內(nèi)膜容積來(lái)評(píng)估內(nèi)膜容受性，但操作復(fù)雜不利于推廣使用，且預(yù)測(cè)臨床妊娠的敏感性為93%，特異性為7%[7]。

2 子宮-內(nèi)膜血流監(jiān)測(cè)

子宮血流灌注是調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜容受性的因素之一，好的子宮內(nèi)膜血流灌注預(yù)示好的容受性，子宮和子宮內(nèi)膜灌注受損可能是胚胎種植失敗的原因之一[8]。隨著高分辨率經(jīng)陰道探頭的臨床應(yīng)用，可用于整個(gè)刺激周期內(nèi)膜血流的連續(xù)隨訪。子宮動(dòng)脈及內(nèi)膜下血流參數(shù)包括：阻力指數(shù)（resistance index，RI）、搏動(dòng)指數(shù)（pulse index，PI）、血管化指數(shù)（vaseularity index，VI）、血流指數(shù)（flow index，F(xiàn)I）及血管化血流指數(shù)（vascularity flow index，VFI）。在ART 周期中，子宮動(dòng)脈和子宮內(nèi)膜區(qū)域的血流阻力被認(rèn)為植入的預(yù)測(cè)指標(biāo)[8-10]。然而，這種方法在臨床應(yīng)用中仍然存在爭(zhēng)議，許多研究報(bào)道了一個(gè)小樣本或一個(gè)單一的瞬間觀察。從臨床角度來(lái)看，必須獲得一些客觀的參數(shù)，以確定在ART 周期中持續(xù)妊娠的可能性，最好是以非侵入性和成本效益高的方式。為了優(yōu)化ART 的結(jié)果，決定胚胎移植的最佳時(shí)機(jī)至關(guān)重要。Silva Martins 等[8]通過(guò)測(cè)量子宮內(nèi)膜下動(dòng)脈與子宮動(dòng)脈的RI 及PI，計(jì)算二者的比值，結(jié)果顯示在子宮內(nèi)膜下區(qū)域的所有范圍內(nèi)，種植組血流參數(shù)的比值都較低于非種植組，性能可能優(yōu)于單個(gè)監(jiān)測(cè)指標(biāo)。三維超聲和能量多普勒血流參數(shù)在預(yù)測(cè)ICSI 患者的子宮內(nèi)膜容受性方面具有提示性，但不是決定性的[9]。輸卵管積水患者子宮螺旋動(dòng)脈PI 結(jié)構(gòu)低于對(duì)照組，降低胚胎著床率和妊娠率[6]。總的認(rèn)為，更高的子宮內(nèi)膜血流與IVF 中高妊娠率有關(guān)，子宮內(nèi)膜下血流預(yù)測(cè)臨床妊娠的敏感性為100%，特異性8%[7]。

3 子宮內(nèi)膜收縮評(píng)價(jià)

子宮內(nèi)膜收縮在生育中起著重要作用。無(wú)論是在自然周期還是人工周期中，內(nèi)膜收縮都會(huì)影響懷孕的機(jī)會(huì)。子宮病理和激素可以影響宮縮。與有創(chuàng)的子宮壓力導(dǎo)管監(jiān)測(cè)內(nèi)膜收縮相比，超聲是一種無(wú)創(chuàng)的子宮內(nèi)膜收縮性檢測(cè)工具，這些收縮波起源于子宮內(nèi)膜下肌層，是激素反應(yīng)性的。高分辨率陰道超聲可將內(nèi)膜運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)為5 種方式：（1）無(wú)運(yùn)動(dòng)，即靜止?fàn)顟B(tài)；（2）正向運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)方向由宮頸到宮底，幅度大，有節(jié)律性；（3）負(fù)向運(yùn)動(dòng)，由宮底到宮頸，幅度大，有節(jié)律性；（4）相向運(yùn)動(dòng)，宮底、宮頸內(nèi)膜同時(shí)收縮，方向指向?qū)m腔，呈向心運(yùn)動(dòng)；（5）不規(guī)則運(yùn)動(dòng)，幅度小，無(wú)方向性和節(jié)律性。早期卵泡期以宮底至宮頸的波動(dòng)為特征，而晚期卵泡期和排卵期以宮頸至底底的波動(dòng)為特征[11]。因?yàn)樽訉m收縮必須涉及精子和胚胎運(yùn)輸，然后收縮停止等待胚胎著床。一般來(lái)說(shuō)，IVF 治療與活躍的宮縮活動(dòng)有關(guān)，可能反映了血清雌二醇水平超生理水平[3]。Fanchin 等[12]研究報(bào)道內(nèi)膜收縮波活動(dòng)強(qiáng)度和IVF周期結(jié)果之間呈負(fù)相關(guān)。Swierkowski 等[13]研究結(jié)果表明體內(nèi)受精當(dāng)天內(nèi)膜收縮出現(xiàn)的頻率低、強(qiáng)度高與妊娠率高有關(guān)，認(rèn)為彈性成像技術(shù)可成為內(nèi)膜收縮監(jiān)測(cè)提供了一種有前途的創(chuàng)新工具?？赏ㄟ^(guò)改變異常的子宮收縮來(lái)提高IVF 臨床妊娠率[14]。超聲檢測(cè)具有操作者依賴(lài)性大、主觀費(fèi)時(shí)、重復(fù)性差以及不能客觀地測(cè)量收縮幅度等缺點(diǎn)，目前仍不是常規(guī)方法，但在反復(fù)植入失敗的情況下，或在計(jì)劃的胚胎移植時(shí)子宮痙攣，也可作為一種評(píng)估在實(shí)際胚胎移植準(zhǔn)備期間子宮平靜與否的可靠方式[14]。超聲監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜收縮預(yù)測(cè)臨床妊娠的敏感性為7%，特異性為94%[7]。因此，我們?nèi)孕枰M(jìn)一步研究子宮收縮的生理學(xué)，開(kāi)發(fā)一種客觀、準(zhǔn)確、操作方便的監(jiān)測(cè)工具，為臨床療效評(píng)估提供更客觀的依據(jù)[14]。

4 子宮內(nèi)膜-肌層結(jié)合帶評(píng)價(jià)

子宮內(nèi)膜-肌層結(jié)合帶（junction zone，JZ）是一層細(xì)胞外基質(zhì)少的致密平滑肌細(xì)胞，分布有獨(dú)特模式的雌、孕激素受體，是一個(gè)獨(dú)立的子宮肌層功能單元，其厚度和收縮力可能決定精子和胚胎的運(yùn)輸和著床。螺旋動(dòng)脈的重建，子宮內(nèi)膜和蛻膜的發(fā)育也高度依賴(lài)JZ 活性。在核磁共振T2 加權(quán)成像和二維/三維經(jīng)陰道超聲掃描中，JZ 是最接近子宮內(nèi)膜的最內(nèi)層肌層。隨著近三維和容積對(duì)比成像（VCI）等超聲新技術(shù)越來(lái)越多的應(yīng)用于臨床，超聲已能較準(zhǔn)確地評(píng)估JZ。經(jīng)陰道三維超聲可使JZ 顯示清晰，可在子宮任何水平的冠狀切面上測(cè)量JZ。

子宮腺肌病是一種引起慢性炎癥和纖維化的疾病，可引起JZ 連續(xù)性中斷并影響其正常功能。磁共振成像和三維超聲可以診斷JZ 的異常表現(xiàn)、增厚和收縮頻率的改變。JZ 改變引起的子宮收縮異常與不良的生殖結(jié)局和早孕丟失密切相關(guān)[15]。子宮腺肌病與接受體外受精的婦女懷孕率降低和流產(chǎn)率增加有關(guān)[16]。由于子宮內(nèi)膜異位癥的共存可能掩蓋了子宮內(nèi)膜異位癥在不孕癥中的負(fù)面影響的程度，因此子宮內(nèi)膜異位癥患者應(yīng)警惕子宮腺肌病共存的可能性[15]。

Martinez 等[17]評(píng)估接受捐贈(zèng)卵母細(xì)胞的子宮腺肌病婦女，結(jié)果顯示流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)與子宮容受性降低有關(guān)，原因是子宮蠕動(dòng)受損和子宮內(nèi)膜容受性降低，從而干擾胚胎植入。此外，在胚胎植入后，不利的“子宮腺肌病”的子宮環(huán)境可能持續(xù)存在，導(dǎo)致流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加[17]。Vercellini 等[18]研究顯示有子宮腺肌病的婦女在IVF/ICSI 后的臨床妊娠率為40.5%，而無(wú)子宮腺肌病的婦女為49.8%，表明子宮腺肌病對(duì)IVF/ICSI 結(jié)果有不利影響，與降低28%的臨床妊娠可能性和增加一倍以上的流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。因此，在進(jìn)行醫(yī)學(xué)輔助生殖手術(shù)之前，建議對(duì)子宮腺肌病進(jìn)行篩查[17]。Younes 等[19]顯示一致的研究結(jié)果，子宮腺肌病對(duì)IVF 的臨床結(jié)果有不利影響，它與植入率和妊娠率降低、流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加以及活產(chǎn)率下降有關(guān)。Rasmussen 等[20]研究結(jié)果表明超聲顯示JZ 輕微增厚和/或不規(guī)則，對(duì)應(yīng)于子宮腺肌癥組織病理學(xué)的鋸齒狀交界區(qū)，提出早期腺肌癥的三種超聲表現(xiàn)：內(nèi)肌層腺肌病、JZ 鋸齒狀和JZ 線狀改變。結(jié)合區(qū)厚度的測(cè)量對(duì)子宮腺肌病的價(jià)值有限，不宜用于絕經(jīng)前中重度子宮腺肌病的診斷。而JZ的不規(guī)則外觀、子宮肌層囊腫和子宮腺肌瘤似乎為診斷子宮腺肌病提供了最高的特異性[21]。

5 超聲引導(dǎo)下移植術(shù)

超聲引導(dǎo)是ART 手術(shù)的主要手段，卵母細(xì)胞的提取是在經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下進(jìn)行的，胚胎移植主要是在腹部引導(dǎo)下進(jìn)行的。最佳胚胎移植位置的選擇可以影響IVF 的成功率，超聲引導(dǎo)胚胎移植可以更好的定位，顯著減少困難移植和異位妊娠的發(fā)生。一般選擇在距宮底1cm 左右內(nèi)膜最厚處，移植位置視宮腔內(nèi)膜長(zhǎng)度、內(nèi)膜厚度等具體情況而定。多項(xiàng)Meta 分析表明，與臨床觸診的胚胎移植比較，超聲引導(dǎo)顯示出一個(gè)明顯的優(yōu)勢(shì)，優(yōu)勢(shì)率接近1.5[22-23]。在一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)中，將經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下的轉(zhuǎn)移與經(jīng)腹引導(dǎo)下的轉(zhuǎn)移進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)成功率相似，由于沒(méi)有膀胱擴(kuò)張，陰道手術(shù)的耐受性更好[24]。

綜上所述，在生殖醫(yī)學(xué)的臨床管理中，超聲臨床應(yīng)用無(wú)疑涵蓋了各個(gè)方面。它提供了生殖器官解剖特征的基本細(xì)節(jié)和整體視圖，以及生理學(xué)評(píng)估。然而，我們對(duì)子宮內(nèi)膜超聲表現(xiàn)的理解和解釋仍有很大的差距。很多內(nèi)膜容受性相關(guān)性研究產(chǎn)生相互矛盾的結(jié)果。因此，我們需要建立一個(gè)完整的子宮內(nèi)膜評(píng)評(píng)價(jià)系統(tǒng)，包括子宮內(nèi)膜、內(nèi)膜下血流、子宮內(nèi)膜收縮性、JZ 等進(jìn)行綜合評(píng)估，進(jìn)一步闡明子宮內(nèi)膜容受性在不孕癥評(píng)估和整個(gè)生育治療中的作用。