盧妍惠 魏 珍 甘佳文

1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院·廣州口腔病研究所·口腔醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東廣州 510140；2.廣州醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，廣東廣州 510140

一口整齊潔白的牙齒對(duì)我們的日常人際交往以及個(gè)人形象等諸多方面有深刻的影響，隨著社會(huì)的進(jìn)步、生活水平的提高，人們對(duì)個(gè)人形象的追求也愈來(lái)愈注重，但由于先天或后天的多種因素，許多人存在牙齒著色的困擾，且臨床上常遇到牙體缺損與變色并存的病例。臨床上多有采用貼面、全瓷冠等修復(fù)方法以達(dá)到患者的美學(xué)需求[1]，但操作復(fù)雜、耗時(shí)，以磨除天然健康牙體組織為代價(jià)，故不為大多數(shù)患者所接受。牙齒漂白是治療著色牙的一種微創(chuàng)治療技術(shù)，無(wú)需磨除天然健康牙體組織，臨床效果肯定。以下本文將從表面形態(tài)，微硬度，色階，牙本質(zhì)敏感以及修復(fù)時(shí)間選擇等多個(gè)方面對(duì)牙齒漂白后進(jìn)行樹脂修復(fù)的研究進(jìn)展進(jìn)行一系統(tǒng)綜述。

1 牙齒漂白的機(jī)制及可能存在的副作用

1.1 漂白機(jī)制

牙齒漂白是一種不必切割牙體硬組織而能改變牙齒顏色的美學(xué)途徑。在不磨損牙體的前提下，利用含有過(guò)氧化氫、過(guò)氧化脲等的漂白劑與牙體組織中的深色物質(zhì)發(fā)生氧化還原反應(yīng)，生成活性氧，自由基通過(guò)斷裂有機(jī)物的雙鍵或氧化其化學(xué)鍵，使大分子深色物質(zhì)逐漸分解為小分子淺色物質(zhì)，進(jìn)而達(dá)到漂白牙齒目的的技術(shù)[2-3]。牙齒增白是一種動(dòng)態(tài)反應(yīng)過(guò)程，涉及到漂白劑的擴(kuò)散與染色分子相互作用，牙體表面上的微形態(tài)改變以及影響其光學(xué)性質(zhì)的牙齒內(nèi)部的改變，此相互作用還基于親和力，也伴隨著對(duì)牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)結(jié)構(gòu)的影響[4]。

1.2 可能的副作用

大部分研究表明，漂白后牙齒表面多表現(xiàn)為淺侵蝕和孔隙率改變，也有研究發(fā)現(xiàn)漂白之后牙釉質(zhì)會(huì)出現(xiàn)一定程度的脫礦溶解和磨損[5-7]。當(dāng)漂白試劑的濃度增加及漂白時(shí)間增長(zhǎng)，牙釉質(zhì)及牙本質(zhì)的溶解增加，牙齒表面呈魚鱗狀，隨著牙體空隙率的增大，牙體的拉伸強(qiáng)度及微硬度下降[7-8]。臨床上，部分患者漂白時(shí)或漂白結(jié)束后一段時(shí)間內(nèi)會(huì)出現(xiàn)輕到中度的牙齒敏感，一般在漂白結(jié)束后1 ～ 4d 自行緩解。對(duì)伴有牙齦萎縮或牙齒敏感的患者，敏感比例會(huì)增大[9]。對(duì)于牙齒敏感的原因，有流體動(dòng)力調(diào)節(jié)一說(shuō)，有學(xué)者認(rèn)為漂白過(guò)程中有機(jī)物的氧化引起脫水，導(dǎo)致牙本質(zhì)小管中有液體流動(dòng)，因現(xiàn)漂白劑中的基本成分多為無(wú)水甘油，漂白后牙體的滲透性增強(qiáng)，水分流失，牙本質(zhì)干燥從而引起疼痛感[10]。此 外，transient receptor potential A1 通 道（TRPA1）是一種化學(xué)敏感離子通道，有研究表明牙髓周圍成牙本質(zhì)細(xì)胞的TRPA1 受體hydrogen peroxide（HP）的刺激也能直接引起疼痛感[11]。

2 漂白后樹脂修復(fù)的療效評(píng)估

2.1 表面形態(tài)

相關(guān)研究表明，使用掃描電鏡（scanning electron microscope，SEM）觀察，可見(jiàn)外漂白組相較于未漂白組，牙釉質(zhì)的粗糙度有所增加，空隙深度加大[12]，這種粗糙度的增加與漂白劑的濃度有正向關(guān)聯(lián)，學(xué)者猜測(cè)這可能是漂白劑中的酸性物質(zhì)造成的[13]。研究表明，樹脂滲透能夠較好地解決因漂白造成的粗糙度增加的問(wèn)題。光固化樹脂涂刷在漂白后的牙齒表面，使用SEMSU-3500 觀察可見(jiàn)樹脂表面處理劑能均勻填滿表面積，漂白造成的空隙及紋路基本消失[14]。相較于光固化樹脂，使用滲透樹脂修復(fù)牙表面的紋路不平及因脫礦而引起的表面粗糙也有較佳的效果[15]。

2.2 微硬度

死髓牙因牙髓分解變化之后失去營(yíng)養(yǎng)來(lái)源，導(dǎo)致牙體容易變色，脆度增加。經(jīng)內(nèi)漂白后，漂白劑與牙本質(zhì)充分接觸反應(yīng)可達(dá)到較好的漂白效果，隨后進(jìn)行樹脂充填可達(dá)到修復(fù)牙冠的療效。牙齒在短時(shí)間的漂白后牙釉質(zhì)有一個(gè)無(wú)機(jī)物喪失、有機(jī)物重建、重獲水分、滲透性升高的變化過(guò)程，在表面粗糙度及硬度上會(huì)有相應(yīng)變糙變小的趨勢(shì)，實(shí)驗(yàn)表明正常釉質(zhì)顯微硬度為（60.15±0.46），而經(jīng)漂白后牙齒的顯微硬度為（54.67±0.82），相較前者約降低了5.48。能譜分析顯示漂白后不同著色牙有脫礦現(xiàn)象，使用顯微硬度計(jì)能夠檢測(cè)釉質(zhì)脫礦程度，同時(shí)所得微硬度值也能體現(xiàn)材料的抗壓能力[16-17]。實(shí)驗(yàn)表明，漂白后牙體內(nèi)部凹凸不平，樹脂充填后與牙體緊密鑲嵌粘接，使牙體的強(qiáng)度和微硬度增加，抗折裂能力增強(qiáng)[18]。另外國(guó)外有研究表明，漂白后使用樹脂進(jìn)行表面滲透，也可顯著提高牙體的顯微硬度[19]。

2.3 牙體色階

研究表明，變色牙經(jīng)牙齒漂白后可達(dá)到美白的效果，使用樹脂進(jìn)行術(shù)后修復(fù)，在使牙體顏色呈現(xiàn)自然狀態(tài)同時(shí)，避免了對(duì)牙體進(jìn)行過(guò)多的切割并從患者經(jīng)濟(jì)角度考慮，減輕了醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示樹脂滲透的修復(fù)效果優(yōu)于樹脂粘接，樹脂滲透至牙體內(nèi)部，使顏色穩(wěn)定性得以改善，再著色的發(fā)生率降低，達(dá)到“鎖色”的效果[20]。國(guó)外有學(xué)者進(jìn)行了著色牙漂白后樹脂修復(fù)的長(zhǎng)期隨訪，病例報(bào)道稱，使用微打磨技術(shù)同時(shí)使用牙齒漂白劑去除釉質(zhì)污漬，再使用復(fù)合樹脂進(jìn)行表面修復(fù)，可使活髓牙長(zhǎng)期保持牙色的美觀，實(shí)驗(yàn)表明經(jīng)治療后，患牙有11、20、23 年不等的美觀保持期[21-22]，在保證患者牙齒咀嚼功能的同時(shí)，患者的生活質(zhì)量也得以保證。

2.4 牙本質(zhì)敏感

漂白后，部分漂白劑的活性成分滯留在牙本質(zhì)小管中，導(dǎo)致牙體一定程度的蝕耗，并刺激牙本質(zhì)細(xì)胞引起酸痛反應(yīng)[10]，臨床常表現(xiàn)為陣發(fā)性的銳痛。視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale/score，VAS），也稱數(shù)字化疼痛評(píng)判法，用于評(píng)估疼痛程度，較為靈敏且具有可比性。實(shí)驗(yàn)表明，行樹脂滲透修復(fù)后，電鏡下患者牙本質(zhì)小管口可見(jiàn)顆粒狀沉積物，組間VAS 評(píng)分有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[23]，臨床實(shí)驗(yàn)上，患者牙齒敏感狀況有明顯改善。

3 漂白后樹脂修復(fù)時(shí)間的選擇與拉伸強(qiáng)度的關(guān)系

拉伸試驗(yàn)中，試樣直至斷裂為止所受的最大拉伸應(yīng)力即為拉伸強(qiáng)度（tensile strength，Rm），微拉伸粘接強(qiáng)度（Micro-tensile bond strength，μTBS）可作為評(píng)估漂白后牙體承受外力能力的一項(xiàng)指標(biāo)。漂白過(guò)程中由于活性氧的釋放與擴(kuò)散，可導(dǎo)致牙體內(nèi)部超微結(jié)構(gòu)的改變[24]。因漂白劑與牙體內(nèi)有色物質(zhì)的相互作用是長(zhǎng)期過(guò)程，高濃度過(guò)氧化氫漂白的牙齒與樹脂的粘接強(qiáng)度會(huì)隨著所使用的漂白劑和漂白結(jié)束后等待再修復(fù)的時(shí)間而改變，研究表明使用35%過(guò)氧化氫漂白7d 后再行樹脂粘接效果優(yōu)于漂白后即刻粘接[25]。

3.1 即刻修復(fù)

實(shí)驗(yàn)研究表明，家庭漂白后即刻樹脂粘接，樹脂-牙釉質(zhì)粘接強(qiáng)度顯著降低。相關(guān)研究使用35%過(guò)氧化氫漂白后立即進(jìn)行樹脂粘接，其μTBS值顯著降低[26]。使用同種粘接劑，漂白后即刻樹脂粘接，拉伸強(qiáng)度為（17.79±3.53）MPa，相較未漂白組拉伸強(qiáng)度（25.94±4.88）MPa，強(qiáng)度下降[27]。使用不同濃度漂白劑進(jìn)行漂白，多組實(shí)驗(yàn)對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)漂白后即刻進(jìn)行樹脂修復(fù)，其粘接強(qiáng)度明顯低于對(duì)照組[25]。粘接強(qiáng)度降低的原因主要包括： 牙齒漂白后牙本質(zhì)小管中殘留的氧氣和自由基干擾了樹脂的滲透或抑制了樹脂聚合[28-29]； 漂白劑的使用改變了牙齒表面的礦物質(zhì)結(jié)構(gòu)[30-31]。

3.2 延遲修復(fù)

目前推遲牙齒漂白術(shù)后樹脂粘接修復(fù)時(shí)間是最安全有效的方法，大部分學(xué)者認(rèn)為延遲7d 即可恢復(fù)釉質(zhì)與復(fù)合樹脂粘接強(qiáng)度，少數(shù)學(xué)者認(rèn)為需延遲粘接14d 甚至4 周才能恢復(fù)粘接強(qiáng)度[31-36]。使用萬(wàn)能材料實(shí)驗(yàn)機(jī)對(duì)漂白前及漂白后行樹脂修復(fù)的牙齒進(jìn)行拉伸強(qiáng)度測(cè)試，漂白后2 周或3 周的μTBS 值最高，微拉伸強(qiáng)度在24.00 ～ 26.00MPa 之間，即間隔2 周以上后進(jìn)行樹脂修復(fù)可使牙齒的拉伸強(qiáng)度恢復(fù)至最佳[37]。另有實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明漂白后延遲2 周進(jìn)行樹脂粘接修復(fù)，其拉伸強(qiáng)度接近未漂白組[38]?？傊?，延遲粘接對(duì)提高漂白后牙齒與復(fù) 合樹脂的粘接強(qiáng)度有明顯效果，但是延遲時(shí)間長(zhǎng)短還需進(jìn)一步研究，而且考慮到盡量縮短患者就診周期，還需要臨床實(shí)踐觀察。

4 結(jié)論

隨著牙齒漂白技術(shù)的推廣，多種漂白試劑也正被開(kāi)發(fā)。該技術(shù)在為人們帶來(lái)面容美觀的同時(shí)，也存在一些問(wèn)題值得我們?nèi)タ季?。至今，牙齒漂白技術(shù)誕生已經(jīng)超過(guò)百年。許多著色牙患者在該技術(shù)的幫助下重拾信心，在漂白后，使用復(fù)合樹脂修復(fù)，綜合多項(xiàng)研究結(jié)果可見(jiàn)，樹脂修復(fù)能夠使牙體內(nèi)部結(jié)構(gòu)更加密合，在拉伸強(qiáng)度、抗折裂、微硬度、色澤方面均對(duì)牙體有一定的修繕作用。

5 展望

目前，牙齒漂白技術(shù)的牙齒美白效果值得肯定，但仍存在一些問(wèn)題，如使用普通光照燈可能對(duì)牙齦組織、黏膜等造成一定程度的灼傷，漂白劑在牙本質(zhì)小管、修復(fù)體中的殘留可能造成微滲漏的增加，較低的PH 值在一定程度上酸蝕牙面，可能使修復(fù)材料、釉質(zhì)表面粗糙度增加。近年來(lái)，有研究使用等離子體作為光源進(jìn)行牙齒漂白，或能減少因光照對(duì)牙齒軟組織造成的損傷。新型滲透材料ICON滲透樹脂（DMG 公司，德國(guó)）是近年來(lái)投入臨床使用的新型樹脂，是一種低粘度樹脂，主要由雙酚A甲基丙烯酸縮水甘油酯～二 甲基丙烯酸三甘醇酯～光9 發(fā)劑和溶劑乙醇組成。滲透樹脂折射率1.62，接近牙釉質(zhì)的折射率1.475，且具有低黏度、滲透性強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)。滲透樹脂技術(shù)是一種微創(chuàng)治療早期釉質(zhì)齲的有效方法，它通過(guò)使用15%的鹽酸酸蝕釉質(zhì)齲表面，微量去除表層白斑，充分暴露表層下病損微孔，有利于滲透樹脂這種低粘度的光固化樹脂滲透進(jìn)入白斑病損孔隙，起到填補(bǔ)及替代因脫礦而丟失的牙體硬組織，從而阻止酸的進(jìn)入，終止齲病。漂白后，釉質(zhì)表面輕度脫礦，粗糙度增加，故滲透樹脂修復(fù)與牙齒漂白技術(shù)的結(jié)合可能能帶來(lái)更佳的治療效果。選擇顏色與牙體相近、滲透性強(qiáng)的滲透樹脂進(jìn)行修復(fù)，猜想能夠修復(fù)牙體存在的微縫隙，使牙體更加堅(jiān)韌，修復(fù)材料與牙體本身更加密合，同時(shí)達(dá)到“鎖色”的效果，使牙齒在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)保持較為美觀的牙色，滲透樹脂是一種新型材料，遠(yuǎn)期治療效果有待臨床隨訪觀察。