王 睿，王志佳，劉 斌

(1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 放射線科,吉林 長(zhǎng)春130033；2.吉林大學(xué)第二醫(yī)院 乳腺外科,吉林 長(zhǎng)春130041)

1 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)核磁共振掃描(Dynamic Contrast Enhanced MRI,DCE-MRI)

動(dòng)態(tài)增強(qiáng)核磁共振掃描是核磁共振成像的核心技術(shù)之一。充分利用DCE-MRI，可以觀察、評(píng)估乳腺病灶的形態(tài)結(jié)構(gòu)，還可以通過(guò)連續(xù)觀察進(jìn)一步繪制時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線，進(jìn)而分析病灶的血供信息和局部微循環(huán)特征[6,9,12,13]。

1.1 評(píng)估病灶的形態(tài)

根據(jù)2013年美國(guó)放射學(xué)會(huì)制訂的BI-RADS標(biāo)準(zhǔn)，將乳腺癌病灶強(qiáng)化后的形態(tài)分為點(diǎn)狀強(qiáng)化、腫塊型強(qiáng)化、非腫塊型強(qiáng)化三大類。根據(jù)病灶強(qiáng)化后的形態(tài)，DCE-MRI診斷乳腺癌的敏感性較高(90%左右)，特異性在70%左右[5，13-16]。

關(guān)于乳腺癌病灶的強(qiáng)化分型及形態(tài)特征對(duì)判斷病灶病理性質(zhì)意義的研究，Niko R等[13]報(bào)道：78例經(jīng)組織病理學(xué)確診為乳腺癌的患者中，腫塊型和非腫塊型強(qiáng)化分別為56例和22例；腫塊型強(qiáng)化病灶中，邊界不清、毛刺征、不均勻強(qiáng)化、環(huán)形強(qiáng)化等特點(diǎn)提示病灶為惡性腫瘤；非腫塊型強(qiáng)化病灶中，線狀強(qiáng)化、節(jié)段樣強(qiáng)化、區(qū)域性強(qiáng)化、不均勻強(qiáng)化、集簇強(qiáng)化和簇環(huán)強(qiáng)化等特點(diǎn)提示病灶可能為惡性腫瘤。Ha SM等[14]報(bào)道：腫塊型強(qiáng)化中邊界不清、不規(guī)則形強(qiáng)化和不均勻強(qiáng)化均占較高比例；非腫塊型強(qiáng)化中節(jié)段樣強(qiáng)化和集簇強(qiáng)化占較高比例。Jabbar SB等[15]認(rèn)為：DCE-MRI發(fā)現(xiàn)的良、惡性病變有時(shí)具有相似的形態(tài)學(xué)和動(dòng)力學(xué)特征，病灶的性質(zhì)最終需要活檢進(jìn)行組織學(xué)證實(shí)。

上述文獻(xiàn)共同認(rèn)為：MR強(qiáng)化后的形態(tài)類型評(píng)估是DCE-MRI圖像分析乳腺病灶的重要組成部分，而且，觀察病灶強(qiáng)化形態(tài)之后，進(jìn)一步識(shí)別病灶的具體強(qiáng)化特征也有益于對(duì)良惡性腫瘤的鑒別診斷。

1.2 時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線(Time Intensity Curve,TIC)

依據(jù)連續(xù)觀察病灶攝取造影劑的情況，可以繪制乳腺病灶相關(guān)的時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線(Time-Intensity Curve，TIC)。通過(guò)分析TIC的類型，可以進(jìn)一步提高DCE-MRI的診斷乳腺癌的特異性[17-21]。2013年，美國(guó)放射學(xué)會(huì)的BI-RADS標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，根據(jù)曲線的延遲強(qiáng)化部分，可將曲線分為持續(xù)上升型(Ⅰ型)、平臺(tái)型(Ⅱ型)和流出型(Ⅲ型)三大類，其中，Ⅰ型曲線經(jīng)常提示良性病變，Ⅱ型曲線提示良性或惡性病變，Ⅲ型曲線往往提示惡性病變[5]。

關(guān)于依據(jù)TIC的類型診斷乳腺癌的研究，Sharma U等[19]報(bào)道：56名病理證實(shí)為乳腺癌的病人中47人的TIC表現(xiàn)為流出型(Ⅲ型)曲線，TIC診斷乳腺癌的敏感性為83.9%。Li C等[20]報(bào)道：將117名乳腺病變患者(120個(gè)病灶)納入研究，對(duì)比術(shù)后病理，評(píng)估術(shù)前DCE-MRI動(dòng)態(tài)曲線的表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)：流出型DCE-MRI動(dòng)態(tài)曲線的比例(58.3%)與惡性病變的比例(61.7%)接近。

據(jù)臨床統(tǒng)計(jì)，我國(guó)乳腺腫塊發(fā)生率逐漸增加，且患者的發(fā)病年齡逐漸呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，一定程度加重女性患者的心理負(fù)擔(dān)，影響患者身心健康，同時(shí)增加家庭以及社會(huì)負(fù)擔(dān)[2]。及早診斷患者病情，對(duì)于提高診治效果具有重要的臨床意義。

Jabbar SB等[15]對(duì)照了共148個(gè)疑似乳腺癌病灶的術(shù)前DCE-MRI圖像表現(xiàn)和術(shù)后病理結(jié)果。排除非典型上皮增生病例，持續(xù)上升型曲線病例中，病理為良性和惡性的分別為62例(84%)和5例(7%)；平臺(tái)型曲線病例中，良性和惡性病灶的病例分別為31例(70%)和9例(20%)；流出型曲線的病例，病理證實(shí)良性和惡性分別為17例(57%)和9例(30%)。

上述文獻(xiàn)[5,15,19-20]中，關(guān)于持續(xù)上升型(Ⅰ型)TIC對(duì)乳腺病灶良惡性的診斷意義是一致的,但對(duì)于流出型(Ⅲ型)TIC對(duì)乳腺癌的診斷意義，Jabbar SB等[15]與其他文獻(xiàn)[5,19-20]不一致。

2 彌散加權(quán)成像(Diffusion Weighted Imaging,DWI)

DCE-MRI等成像技術(shù)因造影劑的使用，可能會(huì)對(duì)部分患者存在潛在的風(fēng)險(xiǎn)。DWI技術(shù)是基于分析分子的布朗運(yùn)動(dòng)間接反應(yīng)組織的微觀結(jié)構(gòu)變化，通過(guò)計(jì)算表觀彌散系數(shù)(Apparent Diffusion Coefficient，ADC)定量分析病灶的結(jié)構(gòu)和成分。

2.1 彌散加權(quán)成像的優(yōu)勢(shì)

相對(duì)于其他核磁共振成像技術(shù)，DWI成像技術(shù)的敏感性和特異性均有優(yōu)良的表現(xiàn)。DWI成像在所有核磁共振成像技術(shù)中，因其敏感性和特異性均居于首位，被有的學(xué)者視為最有價(jià)值的乳腺癌核磁共振診斷成像技術(shù)[16,21,22,23]。

關(guān)于DWI成像診斷乳腺癌的敏感性，An YY等[22]進(jìn)行了一項(xiàng)研究：納入99名患者，針對(duì)術(shù)后病理證實(shí)的112處惡性病灶、32處良性病灶的共144處乳腺病灶，術(shù)前利用3.0 T MRI掃描儀和分段讀出平面回波成像(rs-EPI)序列，獲得了高質(zhì)量的乳腺DWI圖像，并結(jié)合DCE-MRI進(jìn)行定性、定量及聯(lián)合分析，成功檢出了141處病灶(119處為腫塊型、22例為非腫塊型)，證實(shí)：DWI顯示惡性腫瘤的最強(qiáng)指標(biāo)是異質(zhì)性(heterogeneous pattern)和表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC)值，DWI成像聯(lián)合DCE-MRI對(duì)于小于1 cm乳腺癌診斷的敏感性為80%，對(duì)于1 cm以上的乳腺癌診斷的敏感性為95.6%。

Song SE等[21]實(shí)施了一項(xiàng)研究，評(píng)估了DWI成像在乳腺癌診斷中的應(yīng)用。該研究包含了共131處乳腺癌可疑病灶，以術(shù)后病理學(xué)結(jié)果作為參照，并回顧性分析術(shù)前聯(lián)合DCE-MRI和DWI成像結(jié)果。結(jié)果顯示：通過(guò)術(shù)前增加DWI掃描檢查，診斷乳腺癌的特異性獲得極大提高，從18.9%提高至67.6%。

Mirka H等[16]報(bào)道：針對(duì)76名惡性乳腺腫瘤患者，應(yīng)用3.0T(3-Tesla)MRI以DWI高信號(hào)作為惡性腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中69名為DWI高信號(hào)，敏感性為90.79%；29名良性腫瘤患者，DWI掃描證實(shí)其中26名為DWI低信號(hào)，特異性為89.66%。

上述報(bào)道顯示了DWI在診斷乳腺癌中的優(yōu)勢(shì)：術(shù)前利用3.0 T MRI的DWI成像診斷乳腺癌在保持高敏感性的同時(shí)，聯(lián)合DCE-MRI可獲得更高的診斷特異性。

2.2 表觀彌散系數(shù)(Apparent Diffusion Coefficient,ADC)

表觀彌散系數(shù)(ADC)與腫瘤惡性程度、腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等存在關(guān)聯(lián)性。ADC的計(jì)算公式為：(1)ADC =[1/(b2-b1)]ln(S2/S1)，其中，S1和S2是通過(guò)兩個(gè)梯度因子b2和b1(b1=0和b2=750秒/m2)獲得的感興趣區(qū)域(ROIs)中的信號(hào)強(qiáng)度[22]和(2)ADC =(lnS0-lnS)/b(S0為在b = 0 sec/mm2時(shí)信號(hào)強(qiáng)度值，S為在b = 1000 sec/mm2時(shí)信號(hào)強(qiáng)度值；b為彌散敏感因子系數(shù)值)[23]。

Ebru Y等[23]報(bào)道：針對(duì)71處乳腺病灶中，回顧分析術(shù)前DWI成像及計(jì)算ADC值，與術(shù)后病理比較，發(fā)現(xiàn)：良、惡性病灶的ADC值存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，ADC值在鑒別乳腺癌病灶時(shí)表現(xiàn)優(yōu)異，其敏感性為88%，特異性為87%。

Alexey S等[24]認(rèn)為：乳腺癌病灶的術(shù)前DWI成像的ADC值與腫瘤Ki-67的表達(dá)相關(guān)。他們進(jìn)行了一項(xiàng)多中心研究調(diào)查，該研究納入了6個(gè)研究中心共845名記錄了腫瘤Ki-67表達(dá)患者的情況。結(jié)果顯示：Ki-67低表達(dá)的患者ADC平均值與Ki-67高表達(dá)的患者ADC平均值之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

Guvenc I等[25]觀察了ADC值在預(yù)測(cè)乳腺癌患者同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的效果，發(fā)現(xiàn)ADC值較其它核磁共振成像技術(shù)明顯提高了診斷特異性。該研究納入了85名經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為乳腺癌的患者，其中34名患者為淋巴結(jié)陽(yáng)性、51名患者為淋巴結(jié)陰性。當(dāng)應(yīng)用ADC值預(yù)測(cè)同側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況時(shí)，陽(yáng)性淋巴結(jié)的ADC平均值明顯低于陰性淋巴結(jié)的ADC平均值。ADC值在診斷病灶同側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)的敏感性和特異性分別提高至83%和98%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別提高至95%和93%。

上述報(bào)道[23-25]顯示：ADC值不但可以鑒別乳腺病灶的性質(zhì)、預(yù)測(cè)乳腺癌分子亞型和淋巴結(jié)受累情況，還可以明顯提高M(jìn)RI對(duì)乳腺癌診斷的敏感性和特異性。

3 總結(jié)

DCE-MRI對(duì)乳腺病灶形態(tài)評(píng)估和TIC分型分析及DWI的ADC值計(jì)算的應(yīng)用，有效的提高了乳腺癌MRI診斷的特異性，并在預(yù)測(cè)分子分型和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等方面顯示出良好的應(yīng)用前景。DCE-MRI和DWI的聯(lián)合應(yīng)用，使核磁共振在保持對(duì)乳腺癌診斷高敏感性的同時(shí)，大幅度提高了診斷的特異性，有效的提高了核磁共振對(duì)乳腺癌的診斷價(jià)值。