何國平

臍疝是指腹內(nèi)容物經(jīng)由臍部薄弱區(qū)域突出的一種疾病，在成人腹壁疝中較為少見。隨著腹腔鏡技術(shù)的日趨成熟，微創(chuàng)理念逐漸被更多的醫(yī)護(hù)人員及患者所接受，腹腔鏡下臍疝修補(bǔ)術(shù)因其術(shù)后創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、切口并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低以及不影響臍部美觀等優(yōu)點(diǎn)越來越受歡迎。受小兒疝修補(bǔ)術(shù)的啟發(fā)，解放軍第九二八醫(yī)院自2012年9月至2019年2月應(yīng)用小兒疝修補(bǔ)術(shù)中使用的疝針行腹腔鏡下臍疝縫合修補(bǔ)術(shù)27例，取得了滿意的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年9月至2019年2月在解放軍第九二八醫(yī)院行疝針腹腔鏡成人臍疝修補(bǔ)術(shù)患者27例，男17例，女10例；年齡(49±16)歲，年齡范圍28～76歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(24.1±2.9)kg/m2，BMI范圍(19.2～28.36)kg/m2；疝環(huán)直徑(2.5±1.5cm)，疝環(huán)直徑范圍1～4 cm。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)檢查三大常規(guī)、肝腎功、凝血功能、心肺功能及臍部CT，術(shù)前1 d清潔腸道，術(shù)前留置導(dǎo)尿管。

1.2.2 手術(shù)方法 患者均接受全身麻醉，仰臥位。選擇劍突下3 cm處為穿刺套管置入點(diǎn)作為觀察孔，右腋前線平臍水平置入5 mm套管作為操作孔。建立人工氣腹，氣腹壓力設(shè)定為12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。經(jīng)10 mm套管置入腹腔鏡，進(jìn)行腹腔內(nèi)仔細(xì)探查，了解腹腔內(nèi)臟器粘連程度，重點(diǎn)是臍部粘連情況。如臍孔部位粘連嚴(yán)重，則于右鎖骨中線肋緣下置入5 mm套管作為副操作孔，用剪刀或超聲刀分離粘連，回納疝內(nèi)容物，顯露疝環(huán)。疝囊內(nèi)面電凝處理后，直視下確定疝環(huán)的位置、大小和邊緣。沿臍疝缺損縱軸體表投影一側(cè)切3～6個(gè)皮膚小切口(約1.5 mm)作為疝針進(jìn)針點(diǎn)，其中上下兩個(gè)切口約在投影縱軸兩端以遠(yuǎn)約0.5 cm處；其余切口中間等分，位置不超過臍環(huán)體表投影左側(cè)緣，間距約1 cm。將小兒疝針攜帶約15 cm長7#型絲線自進(jìn)針點(diǎn)皮下向左側(cè)斜行穿入越過缺損左側(cè)緣，進(jìn)入腹腔后留置縫線，再退出疝針，經(jīng)原切口同法向右側(cè)斜行穿入，越過疝環(huán)右側(cè)緣進(jìn)入腹腔，卡住縫線后退出，將線頭帶出體外，將氣腹壓力降至8 mmHg，提起縫線兩端打結(jié)，線結(jié)埋于針眼皮下。檢查腹腔內(nèi)無損傷、無出血，解除氣腹，縫合戳卡孔，敷貼覆蓋。腹帶加壓包扎。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用EXCEL軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示。

2 結(jié)果

本組27例患者手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。手術(shù)時(shí)間(27±8)min，手術(shù)時(shí)間范圍17～45 min；首次下床活動時(shí)間術(shù)后(12.5±5.6)h，范圍為6～24 h；首次腸道排氣時(shí)間(1.4±0.5)d，范圍為1～2 d。術(shù)后住院時(shí)間(2.1±0.6)d，范圍為1～3 d。所有患者在術(shù)后均未用止痛藥。未出現(xiàn)血腫、穿刺孔感染、穿刺孔疝等并發(fā)癥。27例患者隨訪3～80個(gè)月，無復(fù)發(fā)及慢性疼痛等并發(fā)癥。

3 討論

歐洲疝協(xié)會(EHS)將臍疝定義為臍上3 cm至臍下3 cm的中線部位原發(fā)性腹壁疝，其發(fā)生率約占腹壁疝的6%～14%[1-3]。并依據(jù)其缺損的大小將臍疝分為大(≥4 cm)、中(≥2～4 cm)、小(<2 cm)3型[4]。腹內(nèi)壓增高和腹壁過度牽拉是臍疝發(fā)生的主要病因，如肥胖、腹水、多次妊娠、腹腔內(nèi)腫瘤及便秘等[5]。既往研究認(rèn)為，臍疝的發(fā)生率女性高于男性，但是伴隨著現(xiàn)代生活方式的改變以及社會條件的變化，男性肥胖人群增多，女性妊娠率逐漸降低等，導(dǎo)致男性發(fā)病率已逐漸超過女性[6]。臍疝的疝環(huán)相對較小且較堅(jiān)韌[1]，這一解剖特點(diǎn)造成臍疝容易發(fā)生嵌頓及絞窄。因此，臍疝診斷明確后，應(yīng)積極干預(yù)，施行擇期手術(shù)治療，可以降低因臍疝嵌頓造成的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并改善預(yù)后[7]。

臍疝的治療方式與其他腹壁疝一樣經(jīng)歷了3個(gè)發(fā)展歷程；即傳統(tǒng)縫合修補(bǔ)，開放補(bǔ)片修補(bǔ)及腹腔鏡補(bǔ)片修補(bǔ)[8]。腹腔鏡臍疝修補(bǔ)術(shù)出現(xiàn)于20世紀(jì)90年代[9]，主要是利用補(bǔ)片進(jìn)行修補(bǔ)。但是并非所有的臍疝都需要利用補(bǔ)片進(jìn)行修補(bǔ)。一些缺損小(<2 cm)的臍疝也可以采用縫合修補(bǔ)。Dalenback等[6]研究表明對缺損<3 cm的臍疝行單純縫合修補(bǔ)術(shù)的復(fù)發(fā)率也很低，與補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)率相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其他學(xué)者也報(bào)道了類似的結(jié)果[10-12]。

腹腔鏡臍疝縫合修補(bǔ)術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是：(1)手術(shù)創(chuàng)傷小。不需要對臍部腹壁組織進(jìn)行廣泛的解剖組織分離，術(shù)后疼痛小，恢復(fù)快，住院時(shí)間短。(2)切口并發(fā)癥發(fā)生率低。臍部因其凹陷的解剖特點(diǎn)容易沉積皮膚污垢，進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)菌滋生，術(shù)前備皮過程中如不加以正確清洗，極易隱藏細(xì)菌，常常是腹壁術(shù)后切口感染的原因之一。腹腔鏡臍疝縫合修補(bǔ)術(shù)的穿刺孔均不位于臍部，故術(shù)后切口感染發(fā)生率低。因手術(shù)切口小，且不需要對腹壁進(jìn)行解剖分離，故切口血腫、血清腫及脂肪液化等并發(fā)癥的發(fā)生率也明顯降低。(3)可完整保留臍部外觀，完全滿足患者的美觀要求。(4)基層醫(yī)院疝外科醫(yī)生往往由于手術(shù)病例相對較少，腔鏡下縫合、打結(jié)等操作不夠熟練，手術(shù)時(shí)間相對較長；而利用疝針技術(shù)進(jìn)行臍疝修補(bǔ)，完全避開了腔鏡下縫合操作慢的缺點(diǎn)，大大縮短了手術(shù)時(shí)間；且在部分不需要分離腹腔內(nèi)粘連的病例中，僅用二孔法即可完成手術(shù)操作；更好地達(dá)到了微創(chuàng)的目的。

既往有研究表明，BMI>30 kg/m2是臍疝術(shù)后復(fù)發(fā)的一個(gè)危險(xiǎn)因素[13]。對于此類患者，即使疝環(huán)缺損直徑<2 cm，也建議采用補(bǔ)片修補(bǔ)。對比本研究的患者資料可以發(fā)現(xiàn)，本項(xiàng)研究中的患者BMI均小于30 kg/m2。因此，不能認(rèn)為所有中小型臍疝均適合采用縫合修補(bǔ)。本研究結(jié)果僅表明對于合適的患者，縫合修補(bǔ)是可行的。遵循個(gè)體化治療的原則，對于體型消瘦，無導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高的合并癥，疝環(huán)缺損直徑<4 cm的中小型臍疝病例，選擇性地采用疝針進(jìn)行縫合修補(bǔ)術(shù)，明顯縮短了手術(shù)時(shí)間，且在較長時(shí)間的隨訪期內(nèi)，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)、慢性疼痛或其他遠(yuǎn)期手術(shù)并發(fā)癥，完全可以達(dá)到縫合修補(bǔ)的目的。該術(shù)式也避免了使用疝補(bǔ)片、疝釘?shù)雀邇r(jià)值耗材，顯著降低了醫(yī)療費(fèi)用，大大減輕了患者和社保的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，取得了良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益，值得在基層醫(yī)院推廣使用。