蔡崇明 楊少春

1)贛南醫(yī)學(xué)院，江西 贛州 341000 2)贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，江西 贛州 341000

前循環(huán)動(dòng)脈瘤廣義上是指發(fā)生于顱內(nèi)Willis環(huán)前半部的動(dòng)脈瘤，是顱內(nèi)動(dòng)脈最易發(fā)生動(dòng)脈瘤性病變的部位，顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈瘤占所有動(dòng)脈瘤的85%以上，主要包括頸內(nèi)動(dòng)脈顱段，大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈及其分支，前交通動(dòng)脈和后交通動(dòng)脈，前循環(huán)動(dòng)脈瘤破裂后再次破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)極高，因此目前大部分神經(jīng)外科學(xué)者達(dá)成共識(shí)，在動(dòng)脈瘤破裂的早期需進(jìn)行手術(shù)處理動(dòng)脈瘤，通過降低顱內(nèi)動(dòng)脈瘤再次破裂的可能性同時(shí)可清理部分顱內(nèi)積血，降低由于動(dòng)脈瘤死亡和致殘率[1-3]。但臨床選擇手術(shù)治療的患者需在術(shù)前進(jìn)行綜合評(píng)估，如患者的身體狀況、年齡、動(dòng)脈瘤的分級(jí)、顱內(nèi)動(dòng)脈的位置、大小、指向等，再?zèng)Q定手術(shù)的時(shí)機(jī)，在條件允許的情況下，盡早行手術(shù)治療。已有研究表明早期手術(shù)治療可以有效降低動(dòng)脈瘤破裂再出血的可能，同時(shí)減輕蛛網(wǎng)膜下腔出血所致腦血管痙攣[4-6]。對(duì)于術(shù)前DSA或CTA檢查明確診斷為前循環(huán)動(dòng)脈瘤的患者，Hunt-Hess分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)者，應(yīng)盡可能在疾病發(fā)生后的1～3 d內(nèi)實(shí)施外科手術(shù)干預(yù)，對(duì)于病情重的Ⅳ、Ⅴ級(jí)患者，此類患者首選的還是保守治療，待患者病情穩(wěn)定后再考慮開展手術(shù)治療，因早期外科干預(yù)存在較高的致殘率與致死率[7-8]。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤在我國(guó)人群中患病率為2%～7%，任何年齡均可發(fā)病，以40～60歲常見。前循環(huán)動(dòng)脈瘤具有位置深、解剖關(guān)系復(fù)雜的特征，前循環(huán)動(dòng)脈周圍常有血管穿支，術(shù)中常發(fā)現(xiàn)血管變異情況，同時(shí)，前循環(huán)動(dòng)脈瘤的瘤體一般較大，直徑通常在5 mm以上，瘤頸較寬，瘤體不規(guī)則或呈現(xiàn)出梭形，且因前循環(huán)動(dòng)脈普遍存在的高壓力，其動(dòng)脈瘤個(gè)數(shù)常出現(xiàn)2個(gè)及更多，這些情況都將加大手術(shù)夾閉的難度[9-11]。目前臨床上常采用顯微外科手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤和血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療，現(xiàn)僅針對(duì)顯微外科的手術(shù)入路進(jìn)行研究。近年來，神經(jīng)外科手術(shù)向著微侵襲理念的方向發(fā)展，同時(shí)也伴隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，神經(jīng)外科手術(shù)入路的選擇也由傳統(tǒng)入路逐漸向微創(chuàng)鎖孔入路轉(zhuǎn)型。本文依據(jù)骨窗大小、進(jìn)入顱內(nèi)的位置以及各手術(shù)入路的優(yōu)劣勢(shì)及適用情況不同，對(duì)前循環(huán)動(dòng)脈瘤經(jīng)顱手術(shù)入路的研究現(xiàn)狀和最新進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為臨床治療前循環(huán)動(dòng)脈手術(shù)入路的選擇提供參考。

1 經(jīng)典翼點(diǎn)入路(PT)

翼點(diǎn)入路最早是由YASARGRIL等[12]提出和推廣的一種手術(shù)入路，廣泛應(yīng)用于神經(jīng)外科領(lǐng)域，又稱筋膜間翼點(diǎn)入路。PT是最早用于處理前循環(huán)動(dòng)脈瘤的手術(shù)入路，后來經(jīng)過眾多神經(jīng)外科學(xué)者的不斷創(chuàng)新和改進(jìn)長(zhǎng)，目前已經(jīng)作為處理前循環(huán)動(dòng)脈瘤的最經(jīng)典手術(shù)入路之一，該入路衍生出額外側(cè)入路，翼點(diǎn)鎖孔入路，為后續(xù)手術(shù)入路的發(fā)展提供了新的思路。經(jīng)典翼點(diǎn)入路的關(guān)鍵在于充分暴露外側(cè)裂，以尋求最佳的手術(shù)視野及操作空間，在常規(guī)開顱后，充分暴露翼點(diǎn)周圍區(qū)域，將顳肌充分分離到達(dá)眶上裂，通過咬除蝶骨嵴至顱底，暴露外側(cè)裂，剪開硬腦膜后，充分釋放腦脊液，隨后向額下和顳極部位擴(kuò)展，此時(shí)可顯露前循環(huán)動(dòng)脈的大部分結(jié)構(gòu)，如處理深部的動(dòng)脈瘤，需打開鞍區(qū)腦池形成一個(gè)錐形操作空間后到達(dá)顱底深面，YASARGRIL等[12]認(rèn)為，對(duì)腦池的暴露和解剖是手術(shù)的關(guān)鍵，因其實(shí)到達(dá)和顯露手術(shù)位置的重要通路。PT常用于處理Willis環(huán)上常見部位動(dòng)脈瘤的夾閉。PT的優(yōu)點(diǎn)[13]在于暴露范圍大，對(duì)于前循環(huán)的動(dòng)脈，如大腦前動(dòng)脈、前交通動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈前段以及基底動(dòng)脈上部，如暴露視野良好，甚至可以顯露到達(dá)對(duì)側(cè)的頸內(nèi)動(dòng)脈。其次，該入路對(duì)腦組織的牽拉較小，可避免因長(zhǎng)時(shí)間的牽拉導(dǎo)致的腦組織損傷。不可否認(rèn)，此種手術(shù)入路暴露相較于其他入路范圍廣，牽拉小，但也存在開關(guān)顱步驟復(fù)雜，游離骨瓣、處理額顳葉及蝶骨嵴、分離側(cè)裂及磨除前床突過程繁瑣，上述操作導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間明顯增加，且存在蝶竇開放的可能，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生腦脊液漏，這都加大了術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)，手術(shù)過程中需充分剝離顳肌，以尋求最佳的手術(shù)入路，后期可能會(huì)引起顳肌萎縮，影響患者生活質(zhì)量[12]?？偟膩碚f，標(biāo)準(zhǔn)翼點(diǎn)入路可以為術(shù)者提供夾閉動(dòng)脈瘤的良好手術(shù)視野以及所需的操作空間，尤其在處理結(jié)構(gòu)變異、不易分清瘤頸與周圍穿通血管關(guān)系的動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈瘤位置難以到達(dá)，瘤頸指向不好的動(dòng)脈瘤時(shí)，同時(shí)對(duì)于蛛網(wǎng)膜下腔出血后與周圍組織粘連緊密或者腦腫脹較嚴(yán)重的患者，翼點(diǎn)入路可充分降低顱內(nèi)壓，此時(shí)翼點(diǎn)入路較其他手術(shù)入路相比優(yōu)勢(shì)明顯[14]。

2 眶上外側(cè)入路(SOLA)

眶上外側(cè)入路是近年發(fā)展起來的一種治療前循環(huán)動(dòng)脈瘤的手術(shù)入路，具有簡(jiǎn)捷、快速、微創(chuàng)的特點(diǎn)[15]。SALMA等[16]學(xué)者認(rèn)為，眶上外側(cè)入路相較于傳統(tǒng)翼點(diǎn)入路，對(duì)于鞍區(qū)前部，如視神經(jīng)、視交叉、Willis環(huán)的顯露大致相同，在暴露范圍上來說，SOLA于PT相比更偏向額側(cè)，是因側(cè)裂前方、額下外側(cè)的顱底間隙存在，讓術(shù)者可以在術(shù)中抬起額葉從而形成良好的手術(shù)空間[17]?？羯贤鈧?cè)入路于2005年由HEMESNIEMI教授于最早提出，并累積了大量的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)[15]，國(guó)內(nèi)最早的此類手術(shù)入路文獻(xiàn)報(bào)道出現(xiàn)在2014年，后經(jīng)眾多神經(jīng)外科醫(yī)生的不斷學(xué)習(xí)改進(jìn)，現(xiàn)已被廣泛接受。ANDRADE-BARAZARTE等[18]指出，眶上外側(cè)入路更靠近額底，方便輕抬額葉及快速解剖側(cè)裂近端，較早地安全釋放腦脊液，松弛腦組織，尤其該入路可以更簡(jiǎn)單快速地到達(dá)顱底，為處理與前循環(huán)相關(guān)的復(fù)雜性動(dòng)脈瘤和破裂的動(dòng)脈瘤爭(zhēng)取了時(shí)間。ALBERTO等[19]也認(rèn)為眶上外側(cè)入路能夠暴露整個(gè)Willis環(huán)前部，且對(duì)比鎖孔入路可以形成較大的骨瓣，可視角度更大。與PT相比，眶上外側(cè)入路的優(yōu)勢(shì)在于，在手術(shù)創(chuàng)傷方面，SOLA的手術(shù)切口位于發(fā)跡后，術(shù)后不會(huì)對(duì)患者的外貌產(chǎn)生影響[15]，且在顳側(cè)無需到達(dá)耳屏前顴弓水平，這樣便能避免因顳肌剝離造成的術(shù)后咀嚼功能障礙，且因術(shù)區(qū)下緣的上移，可有效保護(hù)顳淺動(dòng)脈主干，減少面神經(jīng)額支的損害，防止術(shù)后患者出現(xiàn)顳肌的萎縮。SOLA不僅有開顱簡(jiǎn)單、快速、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，而且由于減少額顳葉的無效暴露，分離外側(cè)裂變更加簡(jiǎn)單便捷，這些都可避免對(duì)腦組織的過度牽拉，同時(shí)小骨窗具有降低腦脊液漏、硬膜外血腫及感染等開顱相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的優(yōu)勢(shì)。雖然SOLA手術(shù)切口和骨窗面積相較于PT相對(duì)縮小，但對(duì)主要位置的顯露與PT類似[20]。不過SOLA也會(huì)因顳部骨窗的限制，無法提供更加偏向外側(cè)的視角，在面對(duì)指向后方的前循環(huán)動(dòng)脈瘤，如大型和巨大型大腦中動(dòng)脈瘤，特別是指向蝶骨翼外側(cè)和低位基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤等的處理仍存在局限性，同時(shí)由于小骨窗的原因，在面對(duì)高級(jí)別動(dòng)脈瘤或出現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈術(shù)中破裂時(shí)，處理起來較翼點(diǎn)困難[21]?？偟膩碚f，眶上外側(cè)入路簡(jiǎn)化了手術(shù)流程、縮短手術(shù)時(shí)間，降低了開顱相關(guān)并發(fā)癥，能夠快速打開頸動(dòng)脈池釋放壓力和更方便地解剖側(cè)裂，同時(shí)在夾閉對(duì)側(cè)動(dòng)脈瘤存在更短路徑和更大角度的優(yōu)勢(shì)，尤其是在低級(jí)別的前循環(huán)動(dòng)脈的處理中，可將其視作為傳統(tǒng)翼點(diǎn)入路的良好替代[22]。

3 微創(chuàng)鎖孔入路

神經(jīng)外科醫(yī)生WILSON[23]首次提出“鎖孔外科技術(shù)”(keyhole technique)的概念，微創(chuàng)鎖孔入路在治療動(dòng)脈瘤手術(shù)入路發(fā)展歷程上有里程碑式的意義。之后，PEMECZKY等[24]在內(nèi)鏡的輔助下進(jìn)行顯微神經(jīng)外科手術(shù)，通過多年的實(shí)踐論證，在前循環(huán)動(dòng)脈瘤的治療上取得顯著的療效，有效減少了患者的治療周期，將微侵襲的知識(shí)和理念向全世界的神經(jīng)外科醫(yī)生進(jìn)行展示傳播。隨著時(shí)間的推移、外科手術(shù)技術(shù)以及新設(shè)備的應(yīng)用，可鎖孔的位置不再局限于某一單一位置，衍生發(fā)展出翼點(diǎn)鎖孔入路、顳下鎖孔入路、眉弓眶上鎖孔入路、乳突后鎖孔入路、縱裂鎖孔入路等入路[25]。但常用于治療前循環(huán)動(dòng)脈瘤的入路為翼點(diǎn)鎖孔入路、眉弓眶上鎖孔入路，其中眉弓鎖孔入路是在傳統(tǒng)額下入路的基礎(chǔ)進(jìn)行優(yōu)化發(fā)展的結(jié)果，該入路的優(yōu)點(diǎn)是不必抬起顳葉，只需抬起額葉后就可到達(dá)同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈M1、M2段、大腦前動(dòng)脈A1段、A2段近端、后交通動(dòng)脈、前交通動(dòng)脈以及一部分后循環(huán)的動(dòng)脈。而翼點(diǎn)鎖孔入路是對(duì)傳統(tǒng)額顳入路的改良，通過分離外側(cè)裂，可顯露眉弓眶上鎖孔入路所能顯示的大部分結(jié)構(gòu)，因距離前床突的位置近約1 cm，提供了更大的操作角度，同時(shí)對(duì)Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ間隙較眉弓眶上鎖孔入路更有優(yōu)勢(shì)，其局限性是較難達(dá)到對(duì)側(cè)的頸內(nèi)動(dòng)脈及眼動(dòng)脈[26]，無論選擇哪種鎖孔入路，其最終目的都是為了更好暴露病變所在區(qū)域。鎖孔具有多重內(nèi)容含義[27]，“一把鑰匙對(duì)應(yīng)一把鎖”，不同類型的動(dòng)脈瘤需要根據(jù)情況的不同選擇不同位置的鎖孔，其建立在顱腦手術(shù)的限制性暴露的基礎(chǔ)上[23]。PEMECZKY就曾對(duì)鎖孔入路進(jìn)行個(gè)性化的入路設(shè)計(jì)，就目前來說，鎖孔入路是被廣泛使用的手術(shù)入路，但又不局限于單一鎖孔入路，強(qiáng)調(diào)的是每個(gè)病人的特殊性。關(guān)鍵孔(keyhole)的位置具有很強(qiáng)的選擇性，每個(gè)病變?nèi)肼酚衅渥罴训你@孔處，要根據(jù)動(dòng)脈瘤所在位置、指向確定最佳鎖孔點(diǎn)，若關(guān)鍵孔位置選擇不合適，導(dǎo)致病變難以處理極易對(duì)腦組織產(chǎn)生損傷。鎖孔效應(yīng)(keyhole effect)是指從一小孔進(jìn)入，可在遠(yuǎn)處獲得較大的視野和空間。鎖孔入路就是利用顱內(nèi)自然間隙，在一條最小創(chuàng)傷手術(shù)通道上獲取離孔越遠(yuǎn)越大的腦深部操作空間，而且是離孔越遠(yuǎn)空間越大。在眾多鎖孔入路中，目前最常用是眉弓眶上鎖孔手術(shù)入路，此入路較之上述兩種手術(shù)入路治療前循環(huán)動(dòng)脈瘤有以下優(yōu)點(diǎn)[28]：首先，最重要的一點(diǎn)就是手術(shù)切口是隱藏在眉毛內(nèi)，不會(huì)對(duì)患者的外觀產(chǎn)生任何影響；其次，由于該入路是通過前顱底存在的自然間隙直接到達(dá)前循環(huán)動(dòng)脈瘤好發(fā)的位置，在手術(shù)過程中有效減輕了對(duì)顱腦的牽拉，從而減少了與手術(shù)入路相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率；最后，因創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后患者恢復(fù)較快，可明顯降低患者住院時(shí)間。但鎖孔手術(shù)入路也存在一些局限性[29-31]：如術(shù)中一旦出現(xiàn)急性腦腫脹、動(dòng)脈瘤破裂出血，因手術(shù)路徑狹窄，對(duì)此種緊急情況的處理不如翼點(diǎn)入路直接有效；對(duì)于Hunt-Hess分級(jí)較高的患者，由于嚴(yán)重的高顱壓、腦血管痙攣所致腦水腫，導(dǎo)致術(shù)中額葉難以抬起而無法獲得充足的操作空間，若強(qiáng)行分離動(dòng)脈瘤，可能會(huì)導(dǎo)致腦組織挫傷，同時(shí)由于小骨窗的原因，無法完成必要的外減壓，這也是眉弓眶上鎖孔手術(shù)入路的禁忌。總的來說，經(jīng)眉弓鎖孔入路手術(shù)夾閉前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤具有創(chuàng)傷小、后期恢復(fù)快、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，在此基礎(chǔ)上充分暴露前循環(huán)動(dòng)脈所在區(qū)域，可作為治療循環(huán)動(dòng)脈瘤的一種良好手術(shù)入路選擇。

4 展望

近幾年來，隨著神經(jīng)外科微創(chuàng)發(fā)展的趨勢(shì)，手術(shù)入路的選擇也不在局限于追求充分的暴露，而更加注重考慮減少術(shù)中創(chuàng)傷以及避免不必要的神經(jīng)功能損傷，因此，前循環(huán)動(dòng)脈瘤經(jīng)顱入路由傳統(tǒng)入路向微創(chuàng)鎖孔手術(shù)入路轉(zhuǎn)型。微創(chuàng)鎖孔化手術(shù)入路的一個(gè)很顯著優(yōu)勢(shì)在于因骨窗的減小，降低了對(duì)正常顱內(nèi)神經(jīng)血管的侵?jǐn)_，此手術(shù)入路是利用顱腦內(nèi)存在的天然溝、裂、池作為手術(shù)通道，以最小的骨窗設(shè)計(jì)達(dá)到最大的術(shù)中視野顯露，加以術(shù)前精確的個(gè)體化設(shè)計(jì)，既能有效暴露并且處理動(dòng)脈瘤，又可使手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率降到最低，不過值得注意的是，在微創(chuàng)、鎖孔趨勢(shì)下，標(biāo)準(zhǔn)翼點(diǎn)入路作為最經(jīng)典的手術(shù)入路并不能完全被淘汰，如在面對(duì)高級(jí)別動(dòng)脈瘤或多發(fā)動(dòng)脈瘤時(shí)，翼點(diǎn)入路仍是臨床首選。需要綜合患者的病情及動(dòng)脈瘤的位置給予不同手術(shù)入路選擇，微創(chuàng)鎖孔化手術(shù)是在當(dāng)前的微侵襲理念發(fā)展過程中形成的一種優(yōu)良的手術(shù)方式，但絕非萬能的手術(shù)方式，不能為了鎖孔而鎖孔，從而忽略病變的最佳顯露效果，需要結(jié)合患者的病情、術(shù)者的操作技術(shù)、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、對(duì)解剖結(jié)構(gòu)的熟悉及現(xiàn)有的設(shè)備支持，綜合評(píng)判最適宜的手術(shù)入路。值得進(jìn)一步思考的是，如何在盡可能小的創(chuàng)傷的情況下，根據(jù)病人的實(shí)際情況選擇最佳的手術(shù)入路，在避免損傷神經(jīng)、穿支血管的基礎(chǔ)上，做到最好的術(shù)區(qū)解剖和暴露，以求最大程度地順利夾閉動(dòng)脈瘤，提高病人的生活質(zhì)量。因此，有充分的理由相信，隨著對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)區(qū)解剖的深入，手術(shù)技術(shù)和微創(chuàng)理念的進(jìn)一步發(fā)展，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的手術(shù)方式選擇會(huì)更加科學(xué)高效。