宋宗葉，金 泱，王曉燕，楊保嘉，胡 帆，江 薇

三尖瓣關(guān)閉不全是臨床上常見(jiàn)的繼發(fā)性瓣膜病，常與二尖瓣和主動(dòng)脈瓣病變伴隨存在［1］，容易誘發(fā)右心功能不全，藥物治療效果較差，需手術(shù)治療。 傳統(tǒng)的方式是開(kāi)胸手術(shù)，在體外循環(huán)和心臟停跳的狀態(tài)下進(jìn)行三尖瓣置換術(shù)。 對(duì)于老年患者來(lái)說(shuō)，采用開(kāi)胸手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后并發(fā)癥多，預(yù)后差。 隨著介入醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，可通過(guò)介入手段，進(jìn)行經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣膜的置換術(shù)。 文獻(xiàn)表明其2011 年首次用于人體，為79 歲不能耐受手術(shù)的重度三尖瓣關(guān)閉不全患者經(jīng)皮植入三尖瓣，術(shù)后觀察瓣膜功能，連續(xù)的超聲心動(dòng)圖檢查隨訪超過(guò)8 周，證實(shí)無(wú)瓣周漏及反流，效果良好［2］。 該手術(shù)方式的優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單易行，創(chuàng)傷小，出血量少，術(shù)后并發(fā)癥少，住院天數(shù)少等。 2019 年3 -9 月在海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院導(dǎo)管室完成13 例經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣膜置換術(shù)，手術(shù)全部取得成功，患者均順利出院。 現(xiàn)將護(hù)理情況報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2019 年3 -9 月海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治了13 例三尖瓣關(guān)閉不全的患者，其中男6 例，女7 例，年齡范圍52 ～76 歲，平均年齡68 歲；13 例全部為三尖瓣重度關(guān)閉不全；心功能為Ⅱ～Ⅳ；5 例有房顫病史，5 例有起搏器植入病史，5 例有二尖瓣或主動(dòng)脈瓣置換病史，2 例有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病史，3 例有糖尿病病史，2 例有肝硬化病史，1 例有高血壓病史，1 例有卵巢癌病史，1 例有喉癌病史，1 例有免疫血小板減少癥病史，1 例有低蛋白血癥病史。 所有患者術(shù)前均做過(guò)冠狀動(dòng)脈造影術(shù)和右心導(dǎo)管檢查術(shù)，無(wú)手術(shù)禁忌證。

1.2 方法

13 例患者均行經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣膜置換術(shù)。 患者先平臥于DSA 檢查床上，全身麻醉，氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，然后將患者右后背墊高，向左傾斜，消毒，范圍從下頜到膝關(guān)節(jié)，后鋪單；左側(cè)鎖骨下靜脈穿刺，放置臨時(shí)起搏電極，置入冠狀靜脈竇；腹股溝切口，解剖股動(dòng)靜脈，股動(dòng)脈橡皮筋套帶備用，股靜脈置入6F 鞘管，置入5F 帶側(cè)孔多功能管至右房、右室；取右側(cè)乳房下緣切口，長(zhǎng)5 ～8 cm，逐層切開(kāi)皮膚、皮下脂肪、胸大肌、肋間肌肉、避免損傷乳腺，通過(guò)第4 或5 肋間進(jìn)入胸腔，撐開(kāi)肋骨，分流胸腔內(nèi)粘連，顯露右心房；全身肝素化；4-0 丙烯線做右房荷包，置入瓣膜輸送器鞘管；在食道超聲和DSA 引導(dǎo)下調(diào)整鞘管的角度及彎度，鞘管頭進(jìn)入右心室，緊貼室間隔右壁，逐步釋放瓣膜，待錨定裝置和夾持鍵釋放完畢，錨定瓣膜，然后再逐步釋放瓣膜；使用食道超聲和DSA 觀測(cè)瓣膜位置，檢查三尖瓣瓣周漏的情況，調(diào)整瓣膜位置，并完全釋放瓣膜，縫扎右心房切口，再用4-0 大針聚丙烯線加固縫合右房切口；胸腔內(nèi)徹底止血、清點(diǎn)器械、紗布無(wú)誤后，放置28#胸腔引流管1 根，以4 對(duì)十號(hào)絲線閉合肋骨，常規(guī)逐層關(guān)胸；然后將臨時(shí)起搏器電極拔出，鞘管拔出，局部加壓止血，無(wú)菌紗布八字包扎或彈力繃帶包扎。

1.3 結(jié)果

13 例手術(shù)均成功；心臟彩照提示瓣膜啟閉正常，心功能良好，胸腔、心包腔無(wú)明顯積液，均順利出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 患者準(zhǔn)備 患者需要完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，做好抗生素過(guò)敏試驗(yàn)和交叉配血等。 記錄24 h 尿量，服用利尿劑，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，緩解心衰。 術(shù)前1 d 晚20∶00 后禁食，禁飲，糖尿病患者注意血糖監(jiān)測(cè)。 術(shù)前1 d 患者身體條件尚可，可洗澡沐浴。 術(shù)前1 d 備皮，根據(jù)手術(shù)需求，上至頸部，下至腹股溝及會(huì)陰部。 手術(shù)后患者需要臥床休息，不能立即下床活動(dòng)，故護(hù)士需要指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)在床上大小便，以防止突然改變體位引來(lái)不適；囑咐不能用力咳嗽或者咳痰，咳嗽或者咳痰時(shí)，需要用手捂著傷口。 術(shù)晨測(cè)量體溫、血壓等生命體征。

2.1.2 心理護(hù)理 患者由工勤人員接入導(dǎo)管室，面對(duì)陌生的環(huán)境，無(wú)家人的陪伴，對(duì)手術(shù)的擔(dān)心等，會(huì)產(chǎn)生恐懼和害怕等情緒。 護(hù)士做好和工勤人員正常的安全交接核查后，主動(dòng)安慰、鼓勵(lì)患者，為患者簡(jiǎn)單介紹導(dǎo)管室的環(huán)境、手術(shù)的大致步驟及參加手術(shù)的相關(guān)人員，解答患者的相關(guān)疑問(wèn)。 也可以根據(jù)患者的喜好，播放其喜歡看的電視節(jié)目，轉(zhuǎn)移注意力。消除患者相關(guān)負(fù)面情緒，保證手術(shù)順利進(jìn)行。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所需儀器設(shè)備如心電監(jiān)護(hù)儀、麻醉機(jī)、食道超聲機(jī)等處于備用狀態(tài)，并保證其功能良好，正常使用；清點(diǎn)手術(shù)器械和介入耗材；協(xié)調(diào)好所需人員的工作，全方位配合手術(shù)的順利進(jìn)行；準(zhǔn)備好術(shù)中所需藥品，包括一般藥品和搶救藥品。

2.2.2 麻醉誘導(dǎo)準(zhǔn)備 將患者安全的安置在手術(shù)床上，接好心電監(jiān)護(hù)和電極板，調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度，注意保暖。 護(hù)士建立外周靜脈通路，根據(jù)醫(yī)囑術(shù)前靜滴抗生素（切皮前30 min 內(nèi)滴完），配合麻醉醫(yī)生進(jìn)行中心靜脈建立，全身誘導(dǎo)麻醉，氣管插管，有創(chuàng)動(dòng)脈壓力建立，留置導(dǎo)尿，觀察尿量、輸液等情況。

2.2.3 術(shù)中防護(hù) 由于X 射線對(duì)人體有一定的危害，尤其是一些敏感器官和組織，所以采用鉛圍脖、鉛圍裙等防護(hù)用品遮擋患者的甲狀腺、性腺等部位，盡可能降低患者X 線照射劑量［3］，減少對(duì)患者身體危害。

2.2.4 生命體征的觀察 密切監(jiān)測(cè)生命體征，觀察心電圖，注意心率、血壓、氧飽和等的動(dòng)態(tài)變化。 在調(diào)整輸送鞘的角度和彎度時(shí)，容易引起心律失常，特別要注意心電圖的動(dòng)態(tài)變化，觀察心率是否下降，必要時(shí)配合醫(yī)生使用臨時(shí)起搏器。本組中2 例患者調(diào)整輸送鞘時(shí)，心率突然降低，立即告知醫(yī)生，啟動(dòng)臨時(shí)起搏器；后心率升高，恢復(fù)正常。

2.2.5 術(shù)中監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間 術(shù)中肝素的時(shí)間和劑量從鞘管進(jìn)入體內(nèi)開(kāi)始計(jì)算，根據(jù)患者體重，3 mg/kg 進(jìn)行肝素全身化；根據(jù)藥物的特性，肝素有一定的半衰期。 術(shù)中護(hù)士嚴(yán)密記錄肝素的用量和時(shí)間，活化凝血時(shí)間基本維持在250 ～350 s，以防止過(guò)度抗凝或血栓形成［4］；調(diào)整劑量時(shí)，及時(shí)和醫(yī)生溝通。 同時(shí)注意留置鞘管的部位是否有出血的傾向，妥善固定。 由于術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間，本組患者術(shù)中沒(méi)有出現(xiàn)過(guò)度抗凝和血栓的形成，留置鞘管處無(wú)出血傾向。

2.2.6 術(shù)中并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 （1）室間隔穿孔。 放置輸送鞘進(jìn)入右心室，緊貼室間隔的右壁，由于輸送鞘本身的硬度和操作的不當(dāng)，容易引起室間隔的穿孔。 患者會(huì)出現(xiàn)血壓下降，心率不穩(wěn)，四肢濕冷，尿量減少等癥狀，心電圖會(huì)出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，X 線下顯示左右心室增大，心室造影顯示有造影劑滯留。 應(yīng)立即建立靜脈通路，遵醫(yī)囑使用血管活性藥物，快速補(bǔ)充液體量，準(zhǔn)備搶救藥物，備血。 密切觀察生命體征的變化，注意患者癥狀是否改善，急查血?dú)夥治?、血常?guī)等，書(shū)寫(xiě)搶救記錄。 若癥狀不能緩解，血壓、心率繼續(xù)下降，直接進(jìn)行外科手術(shù)治療。 （2）瓣周漏。 輸送鞘進(jìn)入三尖瓣口，調(diào)整瓣膜位置，釋放瓣膜時(shí)，容易偏移，引起瓣周漏。 患者出現(xiàn)胸悶、氣短、呼吸困難、下肢水腫等癥狀，可以用強(qiáng)心、利尿等藥物治療。 通過(guò)B 超來(lái)觀察瓣周漏的大小及返流情況，若瓣周漏很小，返流量不大，注意密切觀察，不需要處理；若瓣周漏大，患者術(shù)后癥狀明顯， 需要行外科手術(shù)治療。（3）對(duì)比劑反應(yīng)。 術(shù)中通過(guò)多次造影來(lái)確認(rèn)輸送鞘放置及瓣膜打開(kāi)的情況等，因此需要用大劑量的對(duì)比劑。 對(duì)比劑容易引起過(guò)敏反應(yīng)，最易出現(xiàn)的是面色潮紅、出冷汗、蕁麻疹、頭暈頭疼、惡心嘔吐等；嚴(yán)重時(shí)患者出現(xiàn)口舌發(fā)麻、結(jié)膜充血、胸悶氣急、肌肉抽搐、腰疼等；甚至?xí)霈F(xiàn)呼吸暫停、意識(shí)喪失、腎功能不全、休克、心臟驟停等癥狀［5］。 出現(xiàn)此反應(yīng)時(shí)，立即進(jìn)行搶救，停止使用對(duì)比劑，密切觀察患者的反應(yīng)，監(jiān)測(cè)生命體征。 本組中1 例患者出現(xiàn)面色潮紅，蕁麻疹，立即推注10 mg 地塞米松，癥狀緩解，平車(chē)送回病房，繼續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 麻醉蘇醒期護(hù)理 患者手術(shù)結(jié)束后，由平車(chē)轉(zhuǎn)送到蘇醒室，在蘇醒室內(nèi)進(jìn)行蘇醒，拔除氣管插管。 在由平車(chē)轉(zhuǎn)送到蘇醒室途中注意觀察患者是否有蘇醒趨勢(shì)，有無(wú)出現(xiàn)嗆咳等反應(yīng)，各種留置管道妥善固定。 患者在蘇醒期會(huì)出現(xiàn)躁動(dòng)，做好安全護(hù)理，防止墜床、導(dǎo)管滑脫等危險(xiǎn)的發(fā)生。 氣管拔除后，判斷其意識(shí)。 意識(shí)清晰的患者做好心理護(hù)理；意識(shí)不清晰的患者應(yīng)寸步不離，繼續(xù)觀察，直至完全清醒。 本組中4 例患者在蘇醒過(guò)程中出現(xiàn)躁動(dòng)，煩躁不安，調(diào)整氧流量，囑咐鼻子吸氣，安慰患者，直至完全清醒。 繼續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，30 min 后醫(yī)生根據(jù)麻醉后監(jiān)測(cè)治療室（PACU）轉(zhuǎn)出的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，從活動(dòng)力、呼吸、循環(huán)、意識(shí)、經(jīng)皮脈搏血氧飽和度進(jìn)行評(píng)分，總分10 分，當(dāng)患者評(píng)分＞9 分，可考慮出蘇醒室，再由工勤人員、麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生一起護(hù)送返回病房。

2.3.2 傷口護(hù)理 三尖瓣瓣膜置換術(shù)術(shù)后常規(guī)放置胸腔引流管或心包引流管，連接胸腔閉式引流瓶。 手術(shù)切口小，引流量相對(duì)少，引流管短而細(xì)，易發(fā)生脫出，術(shù)后妥善固定引流裝置，防止打折牽拉，預(yù)防脫出［6］，定時(shí)觀察引流液的量和顏色及有無(wú)活動(dòng)性出血、傷口有無(wú)滲血、滲液情況。 如有少量滲血滲液及時(shí)更換敷料。

2.3.3 下肢血運(yùn)監(jiān)測(cè)和護(hù)理 經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣膜置換術(shù)為股動(dòng)脈切開(kāi)再縫合，由于縫合技術(shù)的問(wèn)題可能導(dǎo)致下肢缺血情況。 術(shù)后患者不能立即下床走路，需要臥床休息，術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)24 h，沙袋加壓壓迫6 h。 每1 h 觀察傷口是否出現(xiàn)滲血滲液，有無(wú)血腫，肢體皮膚顏色有無(wú)變色，足背搏動(dòng)是否良好，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)生進(jìn)行處理。

2.3.4 心功能的監(jiān)測(cè)和護(hù)理 術(shù)后患者出現(xiàn)食欲不振、夜尿增多、呼吸困難等癥狀時(shí)，應(yīng)立即告知醫(yī)生，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓、肺動(dòng)脈壓、中心靜脈壓（CVP）、心率和血氧飽和度，定時(shí)監(jiān)測(cè)心排血量和外周血管阻力，及時(shí)了解心功能狀態(tài)，注意是否出現(xiàn)右心衰竭；同時(shí)，采取措施增強(qiáng)心肌收縮力，防范心功能不全的誘發(fā)因素［7］。 本組患者術(shù)中監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓、肺動(dòng)脈壓、中心靜脈壓（CVP）、心率和血氧飽和度，根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)計(jì)算參數(shù)，以此為據(jù)進(jìn)行治療方案。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，調(diào)整藥物使用，無(wú)術(shù)后出現(xiàn)低心排的情況。持續(xù)利尿，并逐漸過(guò)渡到口服利尿，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。

2.3.5 心率失常的監(jiān)測(cè)和護(hù)理 三尖瓣置換術(shù)可能損傷傳導(dǎo)系統(tǒng)和冠狀動(dòng)脈等重要結(jié)構(gòu)而導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)室上性心動(dòng)過(guò)速、室性早搏等，嚴(yán)重者可致心臟驟停［8］。 術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征，注意心電圖的變化和患者的主訴反應(yīng)，臨時(shí)起搏器備VVI 模式，同時(shí)床邊備除顫器。 本組中1 例患者術(shù)后監(jiān)護(hù)過(guò)程出現(xiàn)胸悶、心悸不適感，心電圖顯示室性心動(dòng)過(guò)速，床邊除顫后心電圖轉(zhuǎn)為正常，患者癥狀恢復(fù)。

2.3.6 抗凝治療和護(hù)理 瓣膜對(duì)于人體屬于異物，易形成血流管后繼續(xù)華法林抗凝治療，密切觀察有無(wú)出血癥狀，譬 如牙齦出血、皮膚黏膜瘀斑等；注意尿液顏色，觀察是否有血尿出現(xiàn)。 服藥后監(jiān)測(cè)抗凝指標(biāo)。 本組中1 例患者出現(xiàn)牙齦出血等癥狀，告知醫(yī)生，調(diào)整華法林劑量后癥狀消失，恢復(fù)正常。

3 小結(jié)

經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣瓣膜置換術(shù)是一種新型的介入手術(shù)，具有創(chuàng)傷小，感染機(jī)率小，年齡限制窄，并發(fā)癥少，住院天數(shù)少等優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)于護(hù)理來(lái)說(shuō)，其要求又非常高。 要求護(hù)士要有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和專業(yè)的素養(yǎng)能力，通過(guò)做好術(shù)前評(píng)估，控制心力衰竭；術(shù)中熟悉手術(shù)的每個(gè)步驟，掌握所需器械的用法和介入耗材的型號(hào)及用途，及時(shí)、準(zhǔn)確、有效地傳遞和配合，注意觀察患者的病情變化，能夠做出預(yù)見(jiàn)性的處理，同時(shí)全力協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行解決；術(shù)后維護(hù)心功能，掌握并發(fā)癥的觀察要點(diǎn)，做好圍術(shù)期護(hù)理。 積極有效的護(hù)理配合，可以提高手術(shù)完成的質(zhì)量，減少術(shù)后的并發(fā)癥，促進(jìn)患者的術(shù)后康復(fù)。作為一項(xiàng)新的介入手術(shù)，還需要介入護(hù)士不斷學(xué)習(xí)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，完善各項(xiàng)技能。