韓明芳，潘海燕，林懿，王秋景，李世波，徐益女

（舟山醫(yī)院，浙江 舟山 316000）

2019年12月，湖北省武漢市出現(xiàn)了新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）的疫情[1]。COVID-19是人傳人的新發(fā)傳染病，傳播途徑多樣化，發(fā)病率高，傳染性強(qiáng)，具有一定的死亡率[2-3]，臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)。少數(shù)患者伴鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹瀉等癥狀[1]。臨床上對(duì)COVID-19的來(lái)源、發(fā)病機(jī)制等還不明確，相關(guān)的護(hù)理也在探索中?，F(xiàn)將本院收治10例COVID-19患者的臨床特點(diǎn)和護(hù)理體會(huì)總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2020年1月20日-3月2日本院收治10例COVID-19患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第7版）》[1]確診為新型冠狀病毒肺炎病例，即疑似病例同時(shí)具備以下病原學(xué)或血清學(xué)證據(jù)之一者：（1）實(shí)時(shí)熒光RT-PCR檢測(cè)新型冠狀病毒核酸陽(yáng)性；（2）病毒基因測(cè)序，與已知的新型冠狀病毒高度同源；（3）血清新型冠狀病毒特異性IgM抗體和IgG抗體陽(yáng)性；（4）血清新型冠狀病毒特異性IgG抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性或恢復(fù)期較急性期升高4倍及以上。本組10例均由浙江省疾病預(yù)防控制中心檢測(cè)新型冠狀病毒（SARS-Cov-2）核酸陽(yáng)性。男7例，女3例；年齡28-67 歲，平均（50.8±13.6）歲；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?2例，糖尿病1例，哮喘1例，高血壓合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1例；根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第7版）》[1]分型，普通型7例，重型3例。治療方法：所有患者采用中西醫(yī)結(jié)合治療。藥物方面予洛匹那韋利托那韋片 （每片含洛匹那韋400mg及利托那韋100mg）2片，2 次/d；阿比多爾片 0.2g，3 次/d；達(dá)蘆那韋考比司他片 800mg，1次/d； 氯喹 0.5g，2次/d；根據(jù)患者情況采用個(gè)體化中醫(yī)藥治療。重組人干擾素α2b霧化吸入抗病毒，胸腺肽針1.6mg，每天1次或隔天1次皮下注射；視患者情況給予甲強(qiáng)龍、烏司他汀、哌拉西林他唑巴坦、莫西沙星等抗感染治療。患者住院時(shí)間 4-36天，平均（17.5±7.8）天；治療與轉(zhuǎn)歸：1例轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療，其余9例均在本院接受系統(tǒng)性治療且痊愈出院。

1.2 臨床特點(diǎn)

1.2.1 流行病學(xué)特征 本組4例發(fā)病前14天內(nèi)有湖北武漢旅居史，且與新型冠狀病毒感染者（核酸檢測(cè)陽(yáng)性者）有接觸史，2例（20%）發(fā)病前14天內(nèi)曾接觸過(guò)武漢來(lái)舟山的人員。10例中包括聚集性發(fā)病2例，1例為2周內(nèi)家庭聚集性發(fā)病，1例新型冠狀病毒感染者（核酸檢測(cè)陽(yáng)性）與家庭成員共同生活，導(dǎo)致3例新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性；另1例為2周內(nèi)工作場(chǎng)所內(nèi)接觸新型冠狀病毒感染者（核酸檢測(cè)陽(yáng)性），導(dǎo)致1例新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性。

1.2.2 臨床癥狀 （1）10例均起病急，以發(fā)熱、咳嗽、咳痰為主要表現(xiàn)，起病時(shí)間為3-7天。8例有發(fā)熱，腋溫37.2～40.0℃，呈不規(guī)則熱，其中發(fā)熱伴畏寒1例，發(fā)熱持續(xù)1-10天；其中3例60歲以上的老年患者病初均無(wú)發(fā)熱，核酸檢測(cè)陽(yáng)性后4-5天出現(xiàn)發(fā)熱?？人钥忍?例，咳嗽不劇烈，起初咳黃色痰，后轉(zhuǎn)為白色粘液痰。（2）乏力和消化道癥狀。4例有乏力癥狀，4例伴納差、腹脹，3例腹瀉，1例伴下腹部隱痛，2例有惡心嘔吐，伴反酸、呃逆各1例。（3）呼吸道癥狀。3 例分別于入院后第 5、8、9 天出現(xiàn)胸悶氣促，后轉(zhuǎn)為重型新型冠狀病毒肺炎。（4）非特異性癥狀。肌肉酸痛、雙目脹痛、夜間盜汗1例。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) （1）血常規(guī)。外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)均正常，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少6例，CRP增高5例。（2）生化指標(biāo)。2例肝功能異常，2例腎功能不全，5例血鉀降低，3例白蛋白降低，1例BNP增高。

2 護(hù)理

2.1 嚴(yán)格消毒隔離 指南[1]介紹，新型冠狀病毒對(duì)紫外線和熱敏感，56℃30分鐘、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過(guò)氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒。經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要的傳播途徑。在相對(duì)封閉的環(huán)境中長(zhǎng)時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能。本組均收住負(fù)壓病房，予單間隔離或多人一間隔離，謝絕陪護(hù)和探視；醫(yī)護(hù)人員在嚴(yán)格落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上強(qiáng)化接觸傳播、飛沫傳播和空氣傳播的感染防控[4]，正確選擇和佩戴口罩，制定不同區(qū)域穿脫防護(hù)用品的流程，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員穿脫防護(hù)用品的培訓(xùn)和督查，重點(diǎn)關(guān)注新入科人員、外來(lái)人員和保潔人員；強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員的防控意識(shí)，做好互相監(jiān)督；嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》，病房開窗通風(fēng)3次/d，每次30分鐘；病房?jī)?nèi)物表和地面每天予2000mg/L含氯消毒液擦拭和拖地3次；病房空氣每天予循環(huán)風(fēng)消毒機(jī)消毒3次，每次60分鐘?；颊呤褂冕t(yī)療器械如體溫計(jì)、監(jiān)護(hù)儀等固定專用，每天用75%酒精擦拭2遍；患者呼吸道分泌物、排泄物、嘔吐物用2000mg/L含氯消毒液攪拌靜置30分鐘后排入下水道；患者出院后做好終末消毒，嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（第1版）》[4]的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，規(guī)范管理醫(yī)療廢物。通過(guò)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離規(guī)范、嚴(yán)密防控，本組未發(fā)生人與人之間的二次傳播。

2.2 密切觀察病情 （1）嚴(yán)密觀察生命體征和血氧飽和度變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)，即使部分患者無(wú)異常臨床表現(xiàn)也要密切觀察生命體征。本組3例分別于入院后第5、8、9天下床走動(dòng)或如廁后出現(xiàn)胸悶氣促，及即時(shí)監(jiān)測(cè)血氧飽和度＜93%，給予鼻導(dǎo)管吸氧，絕對(duì)臥床休息等處理后好轉(zhuǎn)。對(duì)于發(fā)熱的患者每4～6小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫變化，高熱時(shí)應(yīng)及時(shí)退熱處理并注意有無(wú)伴隨癥狀。本組3例老年患者病初無(wú)發(fā)熱，確診后第4-5天出現(xiàn)發(fā)熱，體溫約37.6℃。此外還要注意患者的合并癥，本組1例入院第20天突然出現(xiàn)左手、左上肢麻木，雙上肢肌力正常，淺感覺粗測(cè)正常，查頸椎CT見頸椎退行性改變，頭顱CT提示腔隙性腦梗死，口服氯吡格雷片抗血小板聚集后肢體麻木好轉(zhuǎn)。1例入院第34天出現(xiàn)四肢發(fā)抖，乏力、心悸、睡眠差等情況，查顱腦CT平掃見兩側(cè)基底節(jié)區(qū)及左側(cè)額葉皮層下腔隙性梗死灶，診斷為腔隙性腦梗死及焦慮；加用硫酸氫氯吡格雷片預(yù)防血栓形成，阿普唑侖片輔助睡眠及調(diào)節(jié)神經(jīng)治療后癥狀好轉(zhuǎn)。（2）觀察治療依從性。本組合并基礎(chǔ)疾病者口服用藥多達(dá)10余種，增加了患者的抵觸情緒，護(hù)士應(yīng)及時(shí)檢查患者用藥情況，必要時(shí)加強(qiáng)宣教和督查。本組3例小學(xué)文化程度者連續(xù)2天未服藥。治療依從性差與患者文化程度、服藥觀念、藥物不良反應(yīng)等有關(guān)，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的關(guān)注與督查，送藥到口，提高患者依從性，從而提高疾病治愈率。（3）觀察藥物的不良反應(yīng)?？共《舅幬飼?huì)出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，如腹瀉、惡心嘔吐、困倦、言語(yǔ)不清、視力障礙、頭暈等，指南[1]提示，COVID-19臨床表現(xiàn)少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹瀉等癥狀。護(hù)士需提前做好宣教告知工作。本組出現(xiàn)腹瀉3例，皮疹2例，血糖升高1例。3例腹瀉患者予少渣清淡飲食調(diào)理后癥狀均緩解。1例口服洛匹那韋利托那韋片、1例口服達(dá)蘆那韋考比司他后出現(xiàn)紅色散在細(xì)小皮疹，停藥后皮疹逐漸消退。1例使用糖皮質(zhì)激素后血糖升高至20.41mmol/L，考慮合并類固醇性糖尿病，予低糖飲食、皮下注射胰島素等處理后，患者空腹血糖逐漸恢復(fù)至6.2mmol/L。

2.3 氧療、輸液管理 新型冠狀病毒首先侵犯呼吸系統(tǒng)，肺部損害明顯，做好氧療、嚴(yán)格控制輸液速度、合理安排輸液順序顯得尤為重要。（1）氧療。文獻(xiàn)報(bào)道[5]，及時(shí)進(jìn)行氧療及機(jī)械通氣等生命支持措施，預(yù)防和治療并發(fā)癥，使患者在最可能有效的生命保障狀態(tài)下渡過(guò)重癥期。本組8例入院后遵醫(yī)囑即予3L/min鼻導(dǎo)管吸氧，其中3例在持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧下動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)指末血氧飽和度和血?dú)夥治?，SpO2持續(xù)＜93%，氧合指數(shù)為239mmHg左右，及時(shí)改經(jīng)鼻高流量吸氧后低氧血癥得以糾正。（2）輸液管理。靜滴血液制品人免疫球蛋白、白蛋白時(shí)要警惕輸液反應(yīng)，建議選用輸血器靜脈滴注；冰箱內(nèi)取出后在30分鐘內(nèi)輸入，開始15分鐘內(nèi)宜20滴/min緩慢靜脈滴注，觀察無(wú)反應(yīng)后逐漸增加至不超過(guò)約60滴/min為宜；靜脈滴注人免疫球蛋白時(shí)串聯(lián)不超過(guò)2瓶。本組2例靜脈滴注人免疫球蛋白后出現(xiàn)寒戰(zhàn)，停止免疫球蛋白輸入、更換輸液器和并輸入其他液體20分鐘后寒戰(zhàn)緩解。

2.4 心理疏導(dǎo) COVID-19是一個(gè)新型突發(fā)傳染性疾病，缺乏特效治療藥，病情恢復(fù)慢或反復(fù)；患者入院后與外界隔離，增加了患者焦慮、恐懼情緒，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切關(guān)注患者的心理變化，給予足夠的關(guān)心和支持，積極調(diào)動(dòng)社會(huì)支持系統(tǒng)，鼓勵(lì)患者通過(guò)各種方式與親屬聯(lián)系[6]。本院采取一系列措施來(lái)減輕患者的焦慮、憂郁情緒：（1）積極交流。面對(duì)面主動(dòng)關(guān)心、陪伴安慰患者，與患者互留個(gè)人聯(lián)系方式進(jìn)行線上溝通交流，了解病情；節(jié)日期間給患者送上鮮花表達(dá)問(wèn)候；聯(lián)系中醫(yī)醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診，采用中西醫(yī)結(jié)合治療促進(jìn)疾病康復(fù)；告知已治愈患者的信息，鼓勵(lì)其樹立信心，積極配合護(hù)理、治療。（2）個(gè)性化飲食。每天征求患者的用餐要求，實(shí)行個(gè)性化配餐。（3）藥物干預(yù)。對(duì)個(gè)別明顯焦慮的患者輔以阿普唑侖片等對(duì)癥治療。經(jīng)過(guò)動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的飲食、睡眠、情緒，實(shí)施面對(duì)面護(hù)理干預(yù)，鼓勵(lì)和安慰，本組10例的不良情緒經(jīng)上述心理疏導(dǎo)后明顯緩解，均能積極配合護(hù)理和治療。

2.5 健康宣教和出院指導(dǎo) 針對(duì)患者住院的不同階段開展有效的健康教育可以提高患者的滿意度和治療依從性。本組10例患者采取階段性健康教育：（1）入院時(shí)主要介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生責(zé)任護(hù)士、醫(yī)護(hù)人員的聯(lián)系方式、手衛(wèi)生知識(shí)、正確佩戴口罩方法、咳嗽禮儀、休息和飲食。（2）住院次日針對(duì)輔助檢查結(jié)果和患者掌握知識(shí)的情況進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)的科普教育。針對(duì)本組4個(gè)病例的基礎(chǔ)疾?。合?、糖尿病、高血壓、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，開展針對(duì)性的知識(shí)宣教。本組健康宣教落實(shí)有效，患者住院期間無(wú)護(hù)理意外發(fā)生，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的滿意度明顯提高。（3）出院指導(dǎo)。囑出院后居家隔離2周，獨(dú)居一室，家庭成員盡量不進(jìn)入隔離觀察房間[7]，必須接觸時(shí)保持1米以上距離，站在下風(fēng)向。居室應(yīng)保持良好通風(fēng)，每日早中晚開窗通風(fēng)3次，每次30分鐘，食具、便器和生活用品專用，并實(shí)行分餐制?；颊吲判刮锛吧罾鴳?yīng)消毒處理?；颊吲c家人佩戴口罩，每日更換，勤洗手，患者用品單獨(dú)清洗消毒。每日早晚2次測(cè)量體溫，如有發(fā)熱等不適應(yīng)及時(shí)上報(bào)。遵醫(yī)囑服藥，在出院后第1周、第2周及1個(gè)月到醫(yī)院發(fā)熱門診隨訪復(fù)查。

3 小結(jié)

COVID-19作為呼吸道傳染病已被納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理。通過(guò)臨床觀察，本組病例具有以下臨床特點(diǎn)：（1）有流行病學(xué)特征；（2）起病急，以發(fā)熱、咳嗽、咳痰癥狀為主要表現(xiàn)；（3）乏力和消化道癥狀多見；（4）個(gè)別病例伴胸悶、氣促等呼吸道癥狀；（5）少數(shù)患者伴肌肉酸痛、眼睛脹痛和夜間盜汗現(xiàn)象；（6）個(gè)別病例出現(xiàn)肝腎功能受損，血鉀降低、白蛋白降低。本組病例平均年齡（50.8±13.6）歲，有4例（40%）伴基礎(chǔ)疾病。文獻(xiàn)報(bào)道，老年人及伴有糖尿病、高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、極度肥胖等基礎(chǔ)疾病者感染COVID-19后易發(fā)展為重癥，重癥患者多在發(fā)病1周后出現(xiàn)呼吸困難和/或低氧血癥[1]。目前對(duì)SARS-Cov-2的了解有限，根據(jù)指南和規(guī)范，本組10例采取嚴(yán)格消毒隔離，防控到位，未發(fā)生二代傳播，醫(yī)護(hù)人員零感染。

目前，新冠疫情進(jìn)入常態(tài)化防控，為更好地控制此次疫情，減少和降低疾病的傳播擴(kuò)散，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)疾病的早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早治療能最大程度地減少醫(yī)院感染的發(fā)生，是當(dāng)前控制傳染源、降低發(fā)病率的關(guān)鍵。