侯文肖，方晗語，姜 萌，晁恩祥，張洪春＊

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué) 研究生院，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院 中醫(yī)肺病科，北京 100029；3.云南中醫(yī)藥大學(xué)，昆明 650011）

便秘是由于大腸傳導(dǎo)失常，使糞便在腸道內(nèi)停留時間過長，秘結(jié)不通，排便周期延長；或周期不長，但糞便較干，排出困難；或糞質(zhì)不硬，雖有便意，但便而不暢的病證[1]。中醫(yī)講究治病必求于本，如僅對癥治療恐收效甚微?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·上古天真論》云： “六七，三陽脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白；七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”；“五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁；六八，陽氣衰竭于上，面焦，發(fā)鬢頒白；七八，肝氣衰，筋不能動。八八，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極，則齒發(fā)去。”說明隨著年齡的增長，人的臟腑功能逐漸衰退，陰陽氣血逐漸虧虛；同時，這也意味著臨床上老年性便秘以虛證者居多。吾跟診于晁老，得晁老諄諄教誨，收獲良多。

1 塞因塞用法的理論淵源

反治法與正治法相對，含義指順從病證的外在假象而治的一種治療原則，其采用的方藥性質(zhì)與病證中假象的性質(zhì)相同，故又稱為“從治”。它包括“熱因熱用”、“寒因寒用”、“塞因塞用”和“通因通用”等幾條重要法則。其中“塞因塞用”意指以補(bǔ)開塞，用補(bǔ)益藥物治療具有閉塞不通癥狀的虛證。此原則主要是針對病證虛損不足的本質(zhì)而治，因此它的適用范圍是因體質(zhì)虛弱而出現(xiàn)閉塞癥狀的真虛假實證?！秱摗吩疲骸安∪松泶鬅幔从靡抡?，熱在皮膚，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也?！贝思窗Y與證、病情的現(xiàn)象與本質(zhì)出現(xiàn)了矛盾，這時我們要謹(jǐn)察病機(jī)，通過現(xiàn)象，探究疾病的本質(zhì)，果斷的運用反治法去治療該類疾病?！稖夭l辨》云：“以補(bǔ)藥之體，作瀉藥之用”，此即運用“增水行舟”之理治療便秘，也是典型“塞因塞用”法之意?！睹t(yī)雜著》云： “證屬形氣病，形氣俱不足，脾胃虛弱，津血枯涸而大便難耳。法當(dāng)滋補(bǔ)化源。”此謂“以補(bǔ)開塞”之用也。

2 驗案

患者男性，64 歲，2019年10月11日初診。主訴：便秘9年余?；颊咴V9年前無明顯誘因出現(xiàn)大便黏膩，排便不暢，常有便意，但排出艱難，常需借助開塞露等通便藥物以排便。全國各地求醫(yī)，西藥、中藥及針灸皆用，但癥狀未見緩解，反復(fù)發(fā)作。機(jī)緣巧合，就診于晁老?？滔掳Y：患者神志清，精神稍萎靡，面色白，語聲低微，左側(cè)顛頂頭痛，晨起出現(xiàn)口干口苦；胃脘隱痛，怕冷、喜熱飲；排便困難，質(zhì)軟，色淡黃，量少，4日未行大便；便前腹脹，無腹痛，臨廁久蹲努掙，便后乏力；小便色白，量正常；納眠稍差；舌紅苔白膩、脈偏弦細(xì)、沉取無力。既往淺表性胃炎、脂肪肝病史。察前醫(yī)用承氣湯之輩及麻子仁丸等收效甚微。晁老言：“患者思慮太過傷及脾胃，情志不舒，氣機(jī)不暢，又過用攻伐之品，正氣受損；應(yīng)辯證為脾胃虛寒、腑濁不降、肝失疏泄。”故治以理中湯、香砂六君子合越鞠丸加減。處方：黨參20g、茯苓20g、生白術(shù)40g、炙甘草6g、香附10g、砂仁6g 后下、川芎10g、蒼術(shù)30g、厚樸12g、枳實10g、木香10g、當(dāng)歸20g、肉蓯蓉20g、熟大黃6g 后下、黃芩10g、夏枯草10g、生姜3片、大棗4 枚。共7 付，水煎服，日1 劑，早晚分服。囑患者忌辛辣刺激飲食；保持心情愉悅、放松；適度運動。2019年10月18日復(fù)診，訴大便已通，黏膩感緩解，服用4 劑后，大便1 次/2d，質(zhì)軟；頭部左側(cè)及胃脘疼痛較前減輕，口干口苦也有好轉(zhuǎn)，舌淡紅苔薄白，脈稍弦，沉取仍較無力，守方7 付。2019年10月25日三診，自訴大便得解通暢，1～2日一行，大便成形、質(zhì)軟、納食增加；但近日小便頻、睡眠稍差、舌淡紅苔薄白、脈象稍弦，在原方基礎(chǔ)上稍作調(diào)整，7付。2019年12月16日隨訪，患者自訴半月前已停藥，大便通暢。

3 討論

患者便秘9年余，便后乏力，胃脘隱痛，怕冷、喜熱飲，口干口苦，語聲低微，結(jié)合舌苔脈象，考慮病機(jī)為脾胃虛寒、腑濁不降、肝失疏泄。曹爽等[2]研究認(rèn)為肝主疏泄，乃身體的氣機(jī)之樞紐，五臟六腑氣機(jī)的升降皆賴于肝氣的條暢；肝之主升主動與大腸之主降主動彼此協(xié)調(diào)運動，聯(lián)合起來主導(dǎo)人體正常的排泄功能。若憂思郁結(jié)，肝失調(diào)達(dá)，氣機(jī)淤滯，大腸傳導(dǎo)失司而成便秘。目前，人們承受著來自社會及心理的雙重壓力，便秘已成為影響現(xiàn)代人生活質(zhì)量的常見病，同時，它反過來會加重患者的緊張焦慮情緒及思想負(fù)擔(dān)，并影響了人體的內(nèi)分泌系統(tǒng)，形成惡性循環(huán)[3，4]。

患者屬脾胃虛寒型，法當(dāng)溫補(bǔ)脾胃，予理中湯治病求本，溫補(bǔ)中焦脾胃；若一味攻伐，對大便暫時得通，實則治標(biāo)不治本，反會使脾胃傷之更甚；以香砂六君子湯，健脾和胃，行氣止痛；脾胃之病，不可僅局限治療脾胃，當(dāng)知肝病傳脾，患者身居要職，難免思慮傷脾，肝郁氣滯，遂給予越鞠丸加減，患者晨起口干口苦，遂給以黃芩、夏枯草清瀉肝經(jīng)郁熱。同時，該方劑中生白術(shù)用量較大，用以補(bǔ)氣健脾燥濕、振奮脾陽，助脾運而通便，貢鈺霞等[5]研究認(rèn)為，白術(shù)主要成分通過興奮胃腸道M 受體、乙酰膽堿受體，使胃腸平滑肌收縮強(qiáng)烈，加速胃腸排空。本方諸藥合用，共奏溫補(bǔ)脾胃、疏肝行氣、升清降濁、潤腸通便之功。此即反治法的臨床實踐。