阮月華 胡龍龍 楊人強(qiáng)

冠狀動脈支架在冠心病治療中被廣泛應(yīng)用。支架從早期的裸金屬支架升級到第一代、第二代藥物洗脫支架，不僅載藥模式發(fā)生巨大變化，而且支架的材料、鋼梁厚度等都發(fā)生明顯變化。隨著置入技術(shù)的不斷成熟，冠狀動脈支架不僅應(yīng)用于簡單的A型病變，也廣泛應(yīng)用于扭曲成角、鈣化、血栓、慢性閉塞性等C型復(fù)雜病變。由于心臟的持續(xù)搏動，冠狀動脈支架受到持續(xù)的力學(xué)作用，會不可避免地出現(xiàn)金屬疲勞、損傷，甚至在一些地方發(fā)生冠狀動脈支架斷裂（coronary stent fracture，CSF）。臨床上CSF實際發(fā)生率并不低，但往往不被重視，由此引發(fā)的支架內(nèi)再狹窄（in-stent restenosis，ISR）、支架內(nèi)血栓形成（stent thrombosis，ST）甚至冠狀動脈破裂的病因也常常被忽略，導(dǎo)致臨床治療策略選擇的錯誤。特別是近年來新型支架鋼梁厚度有越來越薄的趨勢，更可能導(dǎo)致CSF發(fā)生率的明顯升高。因此，為引起大家的關(guān)注，2019年Nature Reviews Cardiology專門就ISR、ST及CSF發(fā)表了一篇綜述［1］，我們也有幸參與其中相關(guān)問題的討論［2-3］?，F(xiàn)就CSF的危險因素、臨床危害及治療策略等進(jìn)行綜述，希望引起臨床對CSF的更多關(guān)注。

1 概念及分型

臨床上CSF的分型方法有很多種。Scheinert等［4］根據(jù)股動脈支架斷裂的嚴(yán)重程度分為輕度（單個支架小梁斷裂）、中度（＞1個支架小梁斷裂）、重度（支架完全離斷）。Popma等［5］根據(jù)冠狀動脈造影（coronary angiography，CAG）下支架的形態(tài)分類（Popma法）：1型，單個支架小梁斷裂或支架膨脹后兩支架小梁間距＞支架直徑的2倍；2型，不完全支架橫向斷裂，支架邊緣裂開，但余側(cè)尚有連接部分，特點為可見裂開處呈“V”型水平分離；3型，支架完全橫向斷裂，但斷裂的兩部分相對位移＜1 mm；4型，支架完全橫向斷裂，在心動周期中斷裂支架會發(fā)生扭轉(zhuǎn)，或者斷裂的兩部分相對位移＞1 mm。Doi等［6］根據(jù)血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound，IVUS）影像，分為：完全支架斷裂，即支架斷裂為2個或2個以上部分，斷裂處金屬絲缺失；部分?jǐn)嗔?，即?/3圓周支架小梁缺失，但未完全離斷（Doi法）。Nakazawa等［7］通過尸檢并把支架置于高質(zhì)量X線下分析，分為5種類型：Ⅰ型，單根金屬絲斷裂；Ⅱ型，≥2根金屬絲斷裂但沒有變形；Ⅲ型，≥2根金屬絲斷裂伴有變形；Ⅳ型，支架水平斷裂但無縱向裂隙；Ⅴ型，支架水平斷裂且有縱向裂隙。結(jié)果發(fā)現(xiàn)Ⅴ型斷裂產(chǎn)生不良病理改變的發(fā)生率明顯高于非斷裂組和Ⅰ～Ⅳ型臨床及研究中多采用CAG或IVUS評估術(shù)后支架情況，多采用Popma或Doi法描述支架斷裂類型。

2 發(fā)生率

多數(shù)文獻(xiàn)報道CSF發(fā)生率為0.84%～8%［8-10］。Nakazawa等［7］通過尸檢發(fā)現(xiàn)CSF發(fā)生率達(dá)29%，提示CSF實際發(fā)生率遠(yuǎn)高于臨床發(fā)現(xiàn)率。導(dǎo)致CSF發(fā)現(xiàn)率低的原因可能有：（1）CSF患者無明顯癥狀，未造影隨訪患者導(dǎo)致CSF未被發(fā)現(xiàn)；（2）由于金屬支架內(nèi)膜細(xì)胞增生，可覆蓋CSF部分，易誤認(rèn)為是ISR或ST，且并非所有的CSF都可以通過血管造影被發(fā)現(xiàn)；（3）讀圖人員的經(jīng)驗影響CSF發(fā)現(xiàn)率等；（4）重疊支架或斷裂后再置入支架時，因金屬偽影干擾，不易發(fā)現(xiàn)新發(fā)生的CSF；（5）CSF引起ST導(dǎo)致患者猝死而漏診。

3 檢查手段及影像學(xué)特點

目前臨床上評估冠狀動脈支架的主要方法有CAG、IVUS、光學(xué)相關(guān)斷層成像（optical coherence tomography，OCT）［11-12］、多排螺旋CT（multidetector computed tomography，MDCT）及支架顯像增強(qiáng)技術(shù)（StentBoost）［13］。其中CAG、IVUS、OCT、StentBoost均為有創(chuàng)性檢查，冠狀動脈CT能夠通過三維重建技術(shù)提供清晰的支架影像，其特征為可見CSF端支架的相對位移，但對狹窄血管病變顯示不清，所以不作為支架后常規(guī)復(fù)查項目。臨床上常用CAG對支架置入患者的支架形態(tài)及血管狀態(tài)進(jìn)行隨訪，其能發(fā)現(xiàn)Popma 2型及以上的CSF，可出現(xiàn)支架中段“V”型改變及支架斷端的縱向或橫向位移，可伴有ISR、ST和冠狀動脈瘤樣擴(kuò)張。對于1型支架斷裂需完善IVUS或OCT才可以清晰地發(fā)現(xiàn)斷裂的小梁數(shù)及血管內(nèi)膜增生情況，且對于重疊支架或斷裂后再次置入支架后高危CSF風(fēng)險患者，因CAG對支架小梁膨脹狀態(tài)和血管內(nèi)膜情況顯影不清，建議完善IVUS及OCT檢查，可為臨床策略起指導(dǎo)性作用。

StentBoost是一種新型的基于X線透視的影像增強(qiáng)型支架顯影技術(shù)，工作原理是將球囊的兩個標(biāo)志物放在支架兩端，先在不注入對比劑的情況下空踩曝光，再注入對比劑曝光，系統(tǒng)將自動通過專門軟件分析支架擴(kuò)張與血管貼壁情況。它能通過心臟搏動校正后產(chǎn)生高質(zhì)量的圖像，幫助識別支架擴(kuò)張不全及貼壁不良等。尤其適用于開環(huán)支架在CAG下顯影不清的斷裂類型，且較IVUS及OCT相對經(jīng)濟(jì)操作便捷，可列為CSF高危患者的長期隨訪檢查項目之一。

4 影響因素

4.1 支架因素

支架的特性包括支架的材質(zhì)、結(jié)構(gòu)、順應(yīng)性、網(wǎng)孔設(shè)計、平臺厚度、長度、使用的涂層藥物類型以及載藥的聚合物等，都可能與支架斷裂有關(guān)。

4.1.1 支架材質(zhì) 支架的材料主要有316 L不銹鋼、金屬合金以及全降解材料。合金（如鈷-鉻、鎳-鈦合金等）以其高強(qiáng)度、耐腐蝕和抗斷裂性能被廣泛應(yīng)用于高載荷環(huán)境中，與不銹鋼相比，合金具有更高的強(qiáng)度和靈活度。對不同的支架進(jìn)行體外疲勞測試研究發(fā)現(xiàn)，不同類型材質(zhì)的支架發(fā)生斷裂的時間不同，影響CSF的因素與支架金屬材質(zhì)有關(guān)［14］，如支架平臺材質(zhì)X線下顯影較好，則易于發(fā)現(xiàn)CSF。

4.1.2 支架結(jié)構(gòu) 既往第一代Cypher支架，網(wǎng)眼為封閉式的閉環(huán)結(jié)構(gòu)，特點是支架網(wǎng)格之間通過頂點-頂點方式連接，使支架剛性增強(qiáng)但順應(yīng)性不足，當(dāng)支架位于血管分叉或迂曲部位，受到剪切力較大，易發(fā)生斷裂［15-16］。故新一代藥物洗脫支架結(jié)構(gòu)大多為開環(huán)結(jié)構(gòu)。Park等［17］發(fā)現(xiàn)第二代藥物洗脫支架的CSF發(fā)生率明顯較第一代低（1.25%比5.8%，P＜0.001）。

4.1.3 支架長度 支架越長越容易發(fā)生斷裂。搏動心臟的冠狀動脈血管壁會施加徑向力作用于支架，長支架尤其在中部徑向力較大而容易斷裂。Umeda等［18］研究發(fā)現(xiàn)CSF發(fā)生率高與支架長度明顯相關(guān)（34.8 mm比23.6 mm，P＜0.001）。Chakravarty等［19］進(jìn)行Meta分析也證實長支架與CSF密切相關(guān)（46.0 mm比32.5 mm，P＜0.01）。

4.1.4 支架聚合物 第一代藥物洗脫支架藥物載體采用非生物降解材料，這些聚合物可導(dǎo)致長期血管炎性反應(yīng)，這種慢性血管炎癥，可導(dǎo)致ST或ISR［20］。動物尸檢顯示，支架斷裂處局部伴有嚴(yán)重的超敏反應(yīng)，這種超敏反應(yīng)與局部聚合物有關(guān)［21］。

4.1.5 支架涂層 Lee等［22］研究發(fā)現(xiàn)10例（10/530）CSF患者的支架均為西羅莫司洗脫支架（Sirolimus eluting stent，SES）。Park等［23］研究發(fā)現(xiàn)SES的CSF發(fā)生率為0.89%，紫杉醇洗脫支架（Paclitaxel eluting stent，PES）的CSF發(fā)生率為0.09%。報道的裸金屬支架CSF發(fā)生率低可能是因為，裸金屬支架發(fā)生斷裂時，血管內(nèi)皮細(xì)胞明顯增生可掩蓋其斷裂，導(dǎo)致難以被發(fā)現(xiàn)，同時裸金屬支架輕微斷裂刺激內(nèi)膜增生后可形成“夾板樣”效應(yīng)，避免形成鉸鏈點（Hinge movement），導(dǎo)致進(jìn)一步斷裂［24］。

4.2 病變血管因素

4.2.1 血管扭曲成角 病變血管嚴(yán)重扭曲成角是發(fā)生CSF的危險因素。Shaikh等［25］對3920例置入了藥物洗脫支架的患者進(jìn)行造影隨訪，發(fā)現(xiàn)35例CSF，其中病變血管節(jié)段成角＞75°（OR 13.8，95%CI 3.7～51，P＜0.001）、重疊支架（OR 3.9，95%CI 1.1～14.1，P＜0.041）是導(dǎo)致CSF的獨立危險因素。嚴(yán)重的血管扭曲可能產(chǎn)生鉸鏈運動。鉸鏈運動是指在心臟周期中，特定血管段與其近端血管或者分叉血管形成角度變化的運動。Ino等［26］對469例置入了622枚西羅莫司洗脫支架的患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)術(shù)前心臟舒張末期與收縮末期的血管角度差≥16°時，其預(yù)測ISR的靈敏度為64%（28/44），特異度為74%（366/493），并據(jù)此將角度差≥16°的ISR稱為“鉸鏈運動相關(guān)性ISR”，并發(fā)現(xiàn)28例鉸鏈運動相關(guān)性病變中，9例發(fā)生CSF。Kuramitsu等［27］也發(fā)現(xiàn)鉸鏈運動是CSF的獨立危險因素（OR 14.57，95%CI 5.94～39.78，P＜0.001）。此外，血管鈣化程度、成角的幅度、支架的重疊點、ST和ISR都可以形成鉸鏈點。Park等［17］發(fā)現(xiàn)79%的CSF都位于血管鉸鏈點上。

4.2.2 右冠狀動脈及靜脈橋血管 多項研究結(jié)果指出右冠狀動脈支架易發(fā)生斷裂的原因是右冠狀動脈彎曲程度及運動幅度大，對支架應(yīng)力增加等共同導(dǎo)致CSF發(fā)生［18，28］。研究發(fā)現(xiàn)靜脈橋血管也是CSF的危險因素（OR 35.88，95%CI 2.73～471.6，P=0.006）［29］，靜脈橋血管常較冠狀動脈更長，血管扭曲且移動度大，心臟搏動時對支架產(chǎn)生收縮、拉伸、剪切和扭轉(zhuǎn)等機(jī)械應(yīng)力更高，且易產(chǎn)生鉸鏈點，導(dǎo)致支架易疲勞和斷裂。

4.2.3 冠狀動脈心肌橋 冠狀動脈心肌橋處支架易斷裂，原因為冠狀動脈心肌橋血管的收縮運動產(chǎn)生的直接機(jī)械壓力作用于支架導(dǎo)致其斷裂，所以，應(yīng)避免在冠狀動脈心肌橋處置入支架［30-31］。

4.3 手術(shù)操作相關(guān)因素

Serikawa等［32］報道了1例左前降支順序置入直徑2.5、3.0 mm的SES支架患者，IVUS顯示遠(yuǎn)端2.5 mm支架未完全擴(kuò)張，用直徑2.75 mm的非順應(yīng)性球囊進(jìn)行后擴(kuò)張，發(fā)現(xiàn)支架明顯斷裂。Lee等［22］報道的10例CSF患者中，4例用大于支架直徑的非順應(yīng)球囊后擴(kuò)張。Surmely等［33］報道了1例左主干前三叉病變采用Crush術(shù)式后分支支架發(fā)生CSF和再狹窄的病例，提示成角、鈣化且過度運動的分叉病變，采用Crush或T支架術(shù)式時應(yīng)想到有支架斷裂的風(fēng)險。因此，支架置入后高壓后擴(kuò)張的球囊選擇和壓力大小，以及分叉病變術(shù)式的選擇，都可能與CSF有關(guān)［34-35］。

5 對患者的影響

CSF對患者的影響取決于病變血管的狀態(tài)及患者耐受性，可無癥狀，也可表現(xiàn)為心絞痛、心肌梗死，甚至猝死等［36］。多項研究發(fā)現(xiàn)，CSF與主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）有關(guān)，可導(dǎo)致ISR、ST及局部血管瘤形成、血管閉塞、冠狀動脈穿孔引起心臟壓塞等并發(fā)癥發(fā)生［8，17，37］。ISR及ST的具體機(jī)制與支架鋼梁的機(jī)械刺激導(dǎo)致平滑肌細(xì)胞增殖、支架變形及分離導(dǎo)致血流動力學(xué)改變等因素有關(guān)。Lee等［22］報道10例CSF患者均有臨床癥狀，其中5例穩(wěn)定型心絞痛，5例急性冠狀動脈綜合征。Chhatriwalla等［38］回顧分析289例CSF患者，其中30例（10%）發(fā)生ST段抬高型心肌梗死，76例（26%）發(fā)生非ST段抬高型心肌梗死或不穩(wěn)定型心絞痛。Bradley等［39］報道了1例支架在右冠狀動脈開口處完全斷裂，斷裂部分移動至主動脈根部導(dǎo)致主動脈瓣狹窄。也有CSF導(dǎo)致動脈瘤擴(kuò)張及猝死的病例報道［40］。

Umeda等［18］對置入SES的382例患者420處病變進(jìn)行分析顯示，盡管CSF患者ISR發(fā)生率較高，但CSF患者（32例）與非CSF患者（350例）450 d的總體MACE比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（9.1%比7.1%，P=0.722）。隨后，Umeda等［8］對793例患者874處病灶置入SES進(jìn)行4年隨訪，6～9個月的血管造影隨訪發(fā)現(xiàn)70處（8%）CSF，CSF病變ISR發(fā)生率顯著提高（21.4%比4.1%，P＜0.001），4年時，CSF比非CSF患者M(jìn)ACE發(fā)生率顯著升高（23.2%比12.6%，P=0.014），主要表現(xiàn)為靶病變血運重建率顯著提高（18.8%比10.2%，P=0.029），在極晚期ST（2.9%比1.4%，P=0.281）、死亡率（0%比2.1%，P=0.252）和心肌梗死（5.8%比2.9%，P=0.165）方面，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但CSF對MACE的不良影響主要發(fā)生在第1年（17.4%比6.6%，P=0.001），在2～4年相似（5.8%比5.9%，P=0.611）。我們基于2012—2017年2098例行支架置入術(shù)患者的隨訪也發(fā)現(xiàn)，8例發(fā)生CSF患者平均隨訪（903±683）d，相對于無CSF患者，ISR以外的MACE并沒有明顯增加（完整數(shù)據(jù)待發(fā)表）。

Kim等［41］將患者分為CSF不合并ISR及CSF合并ISR組，進(jìn)行了（675±375）d的臨床隨訪，發(fā)現(xiàn)兩組MACE發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（10.9%比59.1%，P=0.001），但這種差別主要源于后者進(jìn)行更多的靶病變血運重建（9.1%比54.5%，P=0.001）。Nakazawa等［7］尸檢研究提示，輕中度CSF對遠(yuǎn)期臨床事件沒有影響，只有V型CSF才與ISR及ST有關(guān)。

綜上所述，CSF雖然可導(dǎo)致MACE發(fā)生率升高，但主要表現(xiàn)為ISR，且主要發(fā)生在第1年，后期MACE發(fā)生率與對照組無顯著差別，包括致死性事件在內(nèi)。

6 治療策略

目前針對CSF尚無明確的治療指南或?qū)＜夜沧R，基于相關(guān)文獻(xiàn)的報道，針對CSF不同程度，可選擇不同的治療策略［42］。

6.1 藥物治療

對于輕度CSF或高度懷疑CSF未引起臨床癥狀者，可嚴(yán)密隨訪，縮短復(fù)查間期；對于沒有明顯臨床癥狀合并ISR的CSF患者，可延長抗血小板治療時間；對于合并ISR且有臨床癥狀的CSF患者，可選擇進(jìn)行對癥治療，增加抗血小板強(qiáng)度及時間，避免晚期ST和心肌梗死發(fā)生［43］。

6.2 球囊擴(kuò)張

對因血管因素導(dǎo)致CSF后ISR的患者，因難以消除導(dǎo)致CSF的因素，應(yīng)避免再次置入支架。普通球囊擴(kuò)張適用于未完全膨脹的支架與血管壁相對位移導(dǎo)致的斷裂［44］；對于反復(fù)置入支架、高齡不能耐受冠狀動脈旁路移植術(shù)、CSF后ISR嚴(yán)重、不能耐受長期抗血小板治療、為其他治療手段預(yù)處理的患者，可選擇新一代的藥物洗脫球囊及棘突球囊、切割球囊［45-46］。

6.3 再次置入支架

若CSF引起動脈瘤，建議選擇覆膜支架，避免動脈瘤破裂穿孔引起心臟壓塞［47］。CSF后再次置入支架應(yīng)選擇順應(yīng)性好的開環(huán)支架，并且在IVUS或OCT評估血管內(nèi)增生及鈣化程度后釋放支架，避免迂曲成角、鈣化程度嚴(yán)重及靜脈橋血管內(nèi)再次置入支架，并減少與原支架的重疊長度。由于導(dǎo)致CSF的危險因素尚未去除，建議選擇依維莫司洗脫支架（Everolimus eluting stent，EES）。研究顯示，EES與SES、PES相比，CSF后相對炎癥反應(yīng)輕，不易導(dǎo)致ST［48］。文獻(xiàn)中也有斷裂后再次置入支架反復(fù)斷裂的報道，此類患者應(yīng)延長抗血小板療程及縮短隨訪時間。

6.4 冠狀動脈旁路移植術(shù)

若CSF導(dǎo)致急性血栓形成或冠狀動脈急性閉塞，導(dǎo)絲難以通過斷裂段，或者該病變扭曲角度過大等，再次支架置入斷裂風(fēng)險大，可選擇冠狀動脈旁路移植術(shù)［49］。

7 結(jié)論與展望

隨著支架技術(shù)被越來越多地應(yīng)用于復(fù)雜冠狀動脈病變，以及新一代支架鋼梁越來越薄，CSF的發(fā)生率明顯升高，但與臨床發(fā)現(xiàn)率存在較大差異，需要臨床高度重視。包括支架因素、病變血管因素、手術(shù)相關(guān)因素等，很多危險因素與CSF發(fā)生有關(guān)，其中病變血管因素常無法避免，應(yīng)減少其他危險因素的疊加。CSF后可導(dǎo)致ISR、ST、血管瘤形成、冠狀動脈穿孔等并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)可為無癥狀、心絞痛及心肌梗死，甚至猝死［50］。

CSF可引起ISR，進(jìn)而增加以再次血運重建為主的MACE發(fā)生率，但主要在術(shù)后第1年內(nèi)，1年之后與對照組差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，且與對照組比較，CSF并不會導(dǎo)致死亡率升高［51］。因此，針對CSF，應(yīng)根據(jù)醫(yī)師臨床經(jīng)驗及病變特征行個體化治療。特別是對于部分特殊的ISR和ST，應(yīng)該想到發(fā)生CSF的可能，并根據(jù)實際情況選擇治療方案。